抗菌藥物的臨床應用課件

抗菌藥物的臨床應用2023/8/9抗菌藥物的臨床應用抗菌藥物的臨床應用2023/8/1抗菌藥物的臨床應用1內(nèi)容簡介一、什么叫抗菌藥物？二、合理應用抗菌藥物的重要性三、合理應用抗菌藥物抗菌藥物的臨床應用2內(nèi)容簡介一、什么叫抗菌藥物？抗菌藥物的臨床應用2抗細菌藥（包括支原體、衣原體、立克次體、螺旋體）抗感染藥物抗微生物藥抗寄生蟲藥抗真菌藥抗病毒藥抗菌藥物抗菌藥物：用于治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的藥物，不包括各種病毒性疾病和寄生蟲病的治療藥物?？咕幬锏亩x抗菌藥物的臨床應用3抗細菌藥（包括支原體、衣原體、立克次體、螺旋體）抗感染藥抗生素＝抗菌藥物？

抗生素（antibiotics）指某些微生物（細菌、真菌、放線菌等）在其生活過程中產(chǎn)生的，在稀釋狀態(tài)下，對其他種類微生物有抑制或殺滅作用。比如由青霉菌屬所產(chǎn)生的青霉素?？股氐纳a(chǎn)除了從微生物的培養(yǎng)液中提取以外，還用半合成（抗生素母核加入不同側(cè)鏈）或合成法制造。自青霉素應用于臨床至今，已發(fā)現(xiàn)數(shù)千種抗生素，常用于臨床的有近百種。具有抗細菌作用、抗病毒作用、抗真菌作用、抗腫瘤作用等。

抗菌藥物（antibacterials）是指一類對細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等有抑制或殺滅作用的藥物，除部分抗生素外，還包括合成的抗菌藥，比如磺胺類、喹諾酮類等?？咕幬锏呐R床應用4抗生素＝抗菌藥物？抗菌藥物的臨床應用4①抗生素≠抗菌藥物。抗菌藥物＝抗菌抗生素＋合成抗菌藥物。但由于分枝桿菌和真菌的特殊性，在藥理學通常將抗分枝桿菌和抗真菌的藥物單獨列出。②抗菌藥物的概念比抗生素更廣；③抗生素不僅僅只有抗菌作用。抗菌藥物的臨床應用5①抗生素≠抗菌藥物。抗菌藥物＝抗菌抗生素＋合成抗菌藥物。但由抗炎＝抗感染？

炎癥在醫(yī)學中包含著感染、物理化學、中毒、缺血、增生、萎縮等因素引起的組織病理改變，感染只是其中病因之一。炎癥因其原因不同，所以產(chǎn)生的機制和所表現(xiàn)的癥狀及治療方法也不同?？咕幬锏呐R床應用6抗炎＝抗感染？抗菌藥物的臨床應用6

抗菌藥物不是直接針對炎癥來發(fā)揮作用的，而是針對引起炎癥的微生物，是殺滅微生物的，僅對因微生物感染所致的炎癥有效；而抗炎藥是針對炎癥癥狀，而不是針對炎癥的病因。比如常用的阿斯匹林等非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，通過抑制前列腺素、緩激肽、組胺等產(chǎn)生解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用。

總之，炎癥的原因是多方面的，治療也不盡相同，切不可把炎癥當做感染，也不可在病歷記錄中以抗炎代替抗感染。抗菌藥物的臨床應用7抗菌藥物不是直接針對炎癥來發(fā)揮作用的，而是針對引合理應用抗菌藥物的重要性抗菌藥物的臨床應用8合理應用抗菌藥物的抗菌藥物的臨床應用8合理應用抗菌藥物的重要性我國不合理應用抗菌藥物的情況非常嚴重：

在歐美的發(fā)達國家抗菌藥物的使用量大致占到所有藥品的10％左右。而我國最低的醫(yī)院是占到30％，基層醫(yī)院可能高達50％。我院2004年抗菌藥物品種占22％，金額占38％。2003年上海醫(yī)院銷售額前10名的藥物中有4種抗生素，且排在1、2、4、5位，而世界銷售額前10位藥品中沒有一個是抗菌藥物。我國抗菌藥物耗量占全部藥物的首位，且遙遙領先于心血管系統(tǒng)藥物等常用藥物，這與國家經(jīng)濟發(fā)展水平嚴重不相稱，也與醫(yī)學發(fā)達國家有明顯差距?？咕幬锏呐R床應用9合理應用抗菌藥物的重要性我國不合理應用抗菌藥物的情況非常嚴重

據(jù)調(diào)查表明，我國不合理應用抗菌藥物的比例超過40％,有46％的家庭在沒有醫(yī)生指導的情況下自行使用抗菌藥物?？咕幬锏呐R床應用10據(jù)調(diào)查表明，我國不合理應用抗菌WHO最新的統(tǒng)計表明，在中國有50%的中國人生病是使用抗生素，但事實上只有25%的中國人生病時需要使用抗生素。抗菌藥物的臨床應用11WHO最新的統(tǒng)計表明，在中國有50%的中國人生病是使用抗生素據(jù)國家藥品不良反應監(jiān)測中心統(tǒng)計，在其監(jiān)測到的病例報告中，抗菌藥物的不良反應病例報告數(shù)接近中西藥報告總數(shù)的一半，其數(shù)量和嚴重程度排在各類藥品之首。抗菌藥物的臨床應用12據(jù)國家藥品不良反應監(jiān)測中心統(tǒng)計，在其監(jiān)測到的病例報告中，抗菌研發(fā)一個新抗菌藥物，費用10億美元以上，周期10年以上，一代耐藥菌的產(chǎn)生只要2年，如果不控制將回到抗菌藥物發(fā)展之前時代（后抗生素時代）?？咕幬锏呐R床應用13研發(fā)一個新抗菌藥物，費用10億美元以上，周期10年以上，一代抗菌藥物不合理應用的主要方面：1.無指征的預防用藥；2.無指征的治療用藥；3.選擇錯誤的品種、劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)及療程不合理等。合理應用抗菌藥物的重要性抗菌藥物的臨床應用14抗菌藥物不合理應用的主要方面：合理應用抗菌藥物的重要性抗菌藥不合理使用抗菌藥物的危害：1.增加了藥物不良反應和藥源性疾病的發(fā)生：每年約有3萬名兒童因不恰當?shù)厥褂枚拘运幬锒斐啥@，其中95％以上為氨基糖甙類藥物。一項對藥源性死亡病例的分析結(jié)果顯示，在225例藥源性死亡中，由抗菌藥物引起的死亡為97例，占43.1％。2.導致藥物資源的巨大浪費：1998年的一個統(tǒng)計表明，僅不合理使用第3代頭孢這一項，就使我國每年浪費衛(wèi)生資源7億元。3.造成了細菌耐藥性的不斷增長：湖北省15所三級甲等醫(yī)院常見病原菌部分監(jiān)測資料表明，銅綠假單孢菌對亞胺培南的耐藥率已從1996年的1％上升到2002年的19％。浙江省省級醫(yī)院1997－2000年間患者的調(diào)查研究，銅綠假單孢菌對亞胺培南的耐藥率已從4年前的14％上升到44.3％，而金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血性葡萄球菌對亞胺培南的耐藥率已從93％上升到100％。合理應用抗菌藥物的重要性抗菌藥物的臨床應用15不合理使用抗菌藥物的危害：合理應用抗菌藥物的重要性抗菌藥物的

一個可以在臨床上市使用的抗菌新藥，研發(fā)費用在10億美元以上，周期10年。而病原體繁殖很快，進化也很快，其一天中的變化，可能相當于人類一千年中的進化，一代耐藥菌的產(chǎn)生只要兩年。抗菌藥物的研制速度遠遠低于耐藥細菌的發(fā)展速度。這種大量的耐藥性的產(chǎn)生可能會造成嚴重的后果：

1.大量的耐藥性的產(chǎn)生使一些有效的抗菌藥物減效甚至失效，造成感染性疾病治療困難，治療費用高；

2.新型抗菌藥物的開發(fā)研究遠不及細菌耐藥性產(chǎn)生的速度快。也許有一天人類將會面對沒有任何藥物可以制服的“超級病原體”，將回到抗菌藥物發(fā)展之前的時代（后抗生素時代），面臨著沒有抗菌藥物可用的威脅。象產(chǎn)ESBLs腸桿菌感染與耐萬古霉素腸球菌感染都是使人類束手的“超級感染”?？刂萍毦退幮詻Q不能單純寄希望于研制和開發(fā)新的抗菌藥物，應加強感染的預防與抗菌藥物的合理使用。

合理應用抗菌藥物的重要性抗菌藥物的臨床應用16一個可以在臨床上市使用的抗菌新藥，研發(fā)費用在10億美三、合理應用抗菌藥物1、有指征應用抗菌藥物2.、選藥品種及給藥方案正確合理抗菌藥物的臨床應用17三、合理應用抗菌藥物1、有指征應用抗菌藥物抗菌藥物的臨床應用有指征應用抗菌藥物包括有指征的預防用藥和治療用藥抗菌藥物的臨床應用18有指征應用抗菌藥物包括有指征的預防用藥和治療用藥抗菌藥物的臨抗菌藥物治療性應用的基本原則*診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物*敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物*按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥*抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌藥物的臨床應用19抗菌藥物治療性應用的基本原則*診斷為細菌性感染者，方有指征應療程抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復發(fā)?？咕幬锏呐R床應用20療程抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用抗菌藥物的臨床應用2抗菌藥物預防性應用的基本原則用于預防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；預防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預防用藥可能有效。對免疫缺陷患者，宜嚴密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時，在送檢有關標本作培養(yǎng)同時，首先給予經(jīng)驗治療。通常不宜常規(guī)預防性應用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質(zhì)激素等患者?？咕幬锏呐R床應用21抗菌藥物預防性應用的基本原則用于預防一種或兩種特定病原菌入侵外科手術(shù)預防用藥*外科手術(shù)預防用藥目的：預防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。*清潔手術(shù)：僅在下列情況時可考慮預防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節(jié)置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。*清潔-污染手術(shù)：由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預防用抗菌藥物。*污染手術(shù)：抗菌藥物的臨床應用22外科手術(shù)預防用藥*外科手術(shù)預防用藥目的：預防手術(shù)后切口感染，抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整*1.主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。*2.主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應用，但劑量需適當調(diào)整。*3.腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時，需進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達到個體化給藥；也可按照腎功能減退程度(以內(nèi)生肌酐清除率為準)減量給藥，療程中需嚴密監(jiān)測患者腎功能?？咕幬锏呐R床應用23抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整*1.主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則*腎功能減退患者抗菌藥物的應用：1.盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應用征時，必須調(diào)整給藥方案。2.根據(jù)感染的嚴重程度、病原菌種類及藥敏驗結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌物。3.根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法?？咕幬锏呐R床應用24抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則*腎功能減退肝功能減退患者抗菌藥物的應用*1.主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時清除明顯減少，但并無明顯毒性反應發(fā)生，肝病時仍可正常用,但需謹慎，必要時減量給藥，治療過程中需嚴密監(jiān)測肝功能。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素屬此類。*2.藥物主要經(jīng)肝臟或有相當量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時清除減少，并可導致毒性反應的發(fā)生，肝功能減退患者應避免使用此類藥物，氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等屬此類?？咕幬锏呐R床應用25肝功能減退患者抗菌藥物的應用*1.主要由肝臟清除的藥物，肝*3.藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴重肝病患者，尤其肝、腎功能同時減退的患者在使用此類藥物時需減量應用。經(jīng)腎、肝兩途徑排出的青霉素類、頭孢菌素類均屬此種情況。*4.藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。氨基糖苷類抗生素屬此類?？咕幬锏呐R床應用26*3.藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血老年患者抗菌藥物的應用1,*老年人腎功能呈生理性減退，尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時，應按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2/3～1/2。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況。2*老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類為常用藥物，3,毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等藥物應盡可能避免應用，有明確應用指征時在嚴密觀察下慎用，同時應進行血藥濃度監(jiān)測?？咕幬锏呐R床應用27老年患者抗菌藥物的應用1,*老年人腎功能呈生理性減退，尤其是新生兒患者抗菌藥物的應用*新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，新生兒感染時應避免應用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素。確有應用指征時，必須進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調(diào)整給藥案，個體化給藥，以確保治療安全有效。抗菌藥物的臨床應用28新生兒患者抗菌藥物的應用*新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，新生兒*發(fā)生嚴重不良反應的抗菌藥物，可影響新生兒生長發(fā)育的四環(huán)素類、喹諾酮類禁用，可導致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥避免應用。新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類藥物需減量應用。*新生兒的體重和組織器官日益成熟，因此使用抗菌藥物時應按日齡調(diào)整給藥方案?？咕幬锏呐R床應用29*發(fā)生嚴重不良反應的抗菌藥物，可影響新生兒生長發(fā)育的四環(huán)素類小兒患者抗菌藥物的應用*氨基糖苷類抗生素：小兒患者應盡量避免應用。*萬古霉素和去甲萬古霉素：小兒患者僅在有明確指征時方可選用。在治療過程中應嚴密觀察不良反應，并應進行血藥濃度監(jiān)測。*四環(huán)素類抗生素：可導致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。不可用于8歲以下小兒。*喹諾酮類抗菌藥：由于對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)的不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成年人?？咕幬锏呐R床應用30小兒患者抗菌藥物的應用*氨基糖苷類抗生素：小兒患者應盡量避免妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應用*對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素類、喹諾酮類等，妊娠期避免應用。*對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，妊娠期避免應用；確有應用指征時，須在血藥濃度監(jiān)測下使用。*藥毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時可選用。青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和磷霉素等均屬此種情況?？咕幬锏呐R床應用31妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應用*對胎兒有致畸或明顯毒性作用*治療哺乳期患者時應避免選用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。抗菌藥物的臨床應用32*治療哺乳期患者時應避免選用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、抗菌藥物實行分級管理各醫(yī)療機構(gòu)應結(jié)合本機構(gòu)實際，根據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應以及當?shù)厣鐣?jīng)濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理?？咕幬锏呐R床應用33抗菌藥物實行分級管理各醫(yī)療機構(gòu)應結(jié)合本機構(gòu)實際，根據(jù)抗菌藥物*一般對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應從