婦產(chǎn)科-典型病案大討論課件

婦產(chǎn)科

典型病案大討論06.06.01婦產(chǎn)科

典型病案大討論06.06.011

張××，女，47歲。因發(fā)現(xiàn)盆腔包塊一年余，迅速增大3個(gè)月于2005年8月3日入院。既往月經(jīng)規(guī)律，3-5天/30天，量中，無痛經(jīng)。2004年8月因無誘因閉經(jīng)3個(gè)月來院就診，B超發(fā)現(xiàn)子宮15.4cm×10.6cm×8.0cm,后壁見不均質(zhì)低回聲12.6cm×9.5cm×6.3cm,雙卵巢顯示不清，建議手術(shù)治療，患者拒絕。其后2-3個(gè)月間自覺腫物增長迅速，再次來院檢查，查盆腹腔內(nèi)巨大腫物達(dá)臍上4指。B超示子宮上起劍下5cm，下至恥骨聯(lián)合，橫徑右起鎖骨中線，左起髂棘，前后徑11.6cm，子宮左后壁至宮頸可見19.3cm×18.2cm×10.0cm中低回聲，未見異常血流。追問病史，近2-3年尿頻、尿急、每夜小便2-3次，無尿痛及血尿。近2個(gè)月時(shí)有左下腹痛，可自然緩解。無發(fā)熱、白帶增多等不適，無便秘。飲食、睡眠正常，無體重進(jìn)行性下降。病例摘要張××，女，47歲。因發(fā)現(xiàn)盆腔包塊一年余，2腹部檢查：腹部微隆，下腹部偏左可及以20cm×80cm大小質(zhì)硬包塊，形狀不規(guī)則，邊界清，活動(dòng)差，無壓痛。肝脾未及，腸鳴音正常，移動(dòng)性濁音陰性。婦科檢查：外陰陰道正常，分泌物不多，宮頸小，位于陰道前穹隆頂部，宮體巨大，上界達(dá)臍上3指，左右達(dá)腋前線，硬，邊界清，活動(dòng)差，無壓痛。后壁近宮頸向直腸凹陷內(nèi)生長。雙側(cè)附件觸及不清。實(shí)驗(yàn)室檢查：RBC6.68×1012/L，WBC5.9×109/L，分類正常，血紅蛋白192g/L，血小板132×103/L。凝血功能正常。盆腔B超：子宮上起劍下5cm，下至恥骨聯(lián)合，橫徑右起鎖骨中線，左起髂棘，前后徑11.6cm，子宮左后壁至宮頸可見19.3cm×18.2cm×10.0cm中低回聲，未見異常血流。宮頸細(xì)胞學(xué)檢查正常，CA12518.6μ/ml。病例摘要腹部檢查：腹部微隆，下腹部偏左可及以20cm×80cm大31、本例診斷思考線索有哪些？2、盆腔包塊常見于哪些婦科疾??？其主要鑒別診斷的要點(diǎn)有哪些？3、本病發(fā)生的繼發(fā)性病變有哪些？4、本病的治療原則有哪些？5、本病當(dāng)發(fā)生巨大盆腔包塊時(shí)，手

術(shù)中應(yīng)注意哪些問題？思考問題及病例討論1、本例診斷思考線索有哪些？思考問題及病例討論4一、本例臨床特點(diǎn)1、47歲，G3P1，末次月經(jīng)：2005年9月。2、發(fā)現(xiàn)盆腔包塊一年余，迅速增大3個(gè)月。3、既往月經(jīng)規(guī)律，3-5天/30天，量中無痛經(jīng)，閉經(jīng)一年。4、腹部微隆，下腹部偏左可捫及一20cm×18cm大小質(zhì)硬包塊，形狀不規(guī)則，邊界清，活動(dòng)差，無壓痛。5、婦科檢查：外陰陰道正常，分泌物不多，宮頸小，位于陰道前穹隆頂部，宮體巨大，上界達(dá)臍上3指，左右達(dá)腋前線，硬、邊界清，活動(dòng)差，無壓痛。后壁近宮頸向直腸凹陷內(nèi)生長。雙側(cè)附件觸及不清。一、本例臨床特點(diǎn)1、47歲，G3P1，末次月經(jīng)：2005年956、B超示子宮上起劍下5cm，下至恥骨聯(lián)合，橫徑起于鎖骨中線，左起髂棘，前后徑11.6cm，子宮左后壁至宮頸可見19.3cm×18.2cm×10.0cm中低回聲，未見異常血流。7、近2-3年尿頻、尿急，每夜需小便2-3次，無尿痛及血尿。8、無發(fā)熱、白帶增多等不適。無便秘。飲食、睡眠正常，無體重進(jìn)行性下降。9、腹部B超提示：脾大。10、RBC:6.68×1012/L，HB：192g/L。一、本例臨床特點(diǎn)6、B超示子宮上起劍下5cm，下至恥骨聯(lián)合，橫徑起于鎖骨中線6子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)主要和肌瘤的生長部位有關(guān)，而與肌瘤大小和個(gè)數(shù)關(guān)系較小。較大的漿膜下肌瘤除摸到包塊外，可以無明顯癥狀，而較小的黏膜下肌瘤可以出血很多。二、本例診斷思考線索子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)主要和肌瘤的生長部位有關(guān)，而與肌瘤大小7本例主要以盆腹腔包塊及壓迫癥狀為主要臨床表現(xiàn)，從盆腔檢查所見，子宮增大如孕7個(gè)月大小，其后壁突出，質(zhì)硬，邊界清，無壓痛；盆腔B超提示巨大子宮肌瘤，子宮左后壁至宮頸可見19.3cm×18.2cm×10.0cm中低回聲。

因此，本例首先考慮巨大子宮肌瘤，同時(shí)巨大子宮肌瘤常常合并紅細(xì)胞增多癥，其原因不清楚，可以解釋病人高血紅蛋白。二、本例診斷思考線索本例主要以盆腹腔包塊及壓迫癥狀為主要臨床表現(xiàn)，從盆腔檢查8從盆腔檢查及B超提示，巨大子宮肌瘤位于子宮后壁至宮頸，向直腸凹陷生長，且患者絕經(jīng)半年余年，既往無月經(jīng)周期及經(jīng)量的改變，故子宮肌瘤可能以漿膜下及壁間為主。由于患者病史中提供近2-3個(gè)月腫瘤生長迅速，其B超提示腫物回聲為低回聲，因此，惡變不能排除。二、本例診斷思考線索從盆腔檢查及B超提示，巨大子宮肌瘤位于子宮后壁至宮頸，向91、女性，46歲；2、發(fā)現(xiàn)盆腔包塊1年余，迅速增大2-3個(gè)月；3、伴有尿頻、尿急；4、既往月經(jīng)規(guī)律，無月經(jīng)周期及經(jīng)量改變；5、飲食睡眠佳，無進(jìn)行性體重下降；6、腹部可觸及巨大質(zhì)硬包塊，有凹凸不平感，無壓痛；7、婦科檢查：子宮增大如孕7個(gè)月大小，其后壁突出，質(zhì)硬，邊界清，無壓痛；8、盆腔B超提示巨大子宮肌瘤，惡變不排除；9、腹部B超提示：脾大；10、RBC:6.68×1012/L，HB：192g/L。三、診斷依據(jù)1、女性，46歲；三、診斷依據(jù)10四、鑒別診斷（一）妊娠子宮：

如有停經(jīng)史及明顯的妊娠癥狀，妊娠子宮和子宮肌瘤不難鑒別。但停經(jīng)史不清楚時(shí)，有時(shí)易發(fā)生誤診。一般說來，妊娠子宮軟，球形規(guī)則增大，表面無隆起。而子宮肌瘤硬，且不規(guī)則生長。在本病例中，患者雖停經(jīng)半年余，但B超下未發(fā)現(xiàn)妊娠物，故可以排除妊娠的可能。四、鑒別診斷（一）妊娠子宮：11四、鑒別診斷（二）卵巢腫瘤：一般子宮肌瘤與卵巢腫瘤的鑒別是不困難的。子宮肌瘤質(zhì)硬，位于下腹正中，隨子宮活動(dòng)而活動(dòng)。卵巢腫瘤多數(shù)為囊性，位于子宮一側(cè)，除非因粘連附著于子宮上外時(shí)，推動(dòng)子宮，卵巢腫瘤并不隨之而移動(dòng)。當(dāng)盆腔腫物巨大，B超下雙卵巢顯示不清時(shí)，需將二者進(jìn)行鑒別。可通過探針探測(cè)宮腔深度，有肌瘤的子宮，宮腔一般較長。特別是在惡變不能排除的情況下，在探宮腔的同時(shí)可以進(jìn)行診刮，明確診斷。在本病例中，術(shù)前擬行探宮腔及進(jìn)行診刮，但由于子宮頸被推向前穹隆頂部無法暴露，操作失敗。四、鑒別診斷（二）卵巢腫瘤：12四、鑒別診斷（三）炎性腫物：可有反復(fù)出血及發(fā)熱等感染病史，檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)有實(shí)性或囊性腫物附著于子宮，有時(shí)難以與子宮肌瘤相鑒別。但在本病例中，過去無感染及出血病史，盆腔包塊巨大，質(zhì)硬，邊界清，無壓痛，故可以排除。四、鑒別診斷（三）炎性腫物：13四、鑒別診斷（四）子宮肌腺癥及子宮肌腺瘤：也可有子宮不規(guī)則增大，并有月經(jīng)過多等現(xiàn)象，常伴有痛經(jīng)，子宮亦很少超過2.5個(gè)月妊娠大小，可資鑒別。四、鑒別診斷（四）子宮肌腺癥及子宮肌腺瘤：14四、鑒別診斷5、其他：下墜于宮頸口或陰道內(nèi)的有蒂肌瘤，應(yīng)和慢性子宮翻出相鑒別。前者通過雙合診或三合診檢查，可發(fā)現(xiàn)在腫瘤的上方可及子宮頸部。子宮肌瘤陰道不規(guī)則出血發(fā)生在絕經(jīng)前后，應(yīng)和子宮體癌相鑒別。

多生育的經(jīng)產(chǎn)婦，亦可有月經(jīng)增多等癥狀，檢查時(shí)子宮球形增大，質(zhì)硬，但很少超過2個(gè)月妊娠大小，應(yīng)與壁間肌瘤相鑒別。四、鑒別診斷5、其他：15婦產(chǎn)科-典型病案大討論課件16五、繼發(fā)性病變子宮肌瘤的血運(yùn)供應(yīng)來自“假包膜”內(nèi)血管。當(dāng)肌瘤生長較快時(shí)或血運(yùn)供給不足，營養(yǎng)缺乏，肌瘤易發(fā)生繼發(fā)性病變，主要為玻璃樣變、囊性變、脂肪性變和鈣化、萎縮性變、紅色樣變、感染、惡性變。其中惡性變主要為肉瘤樣變，據(jù)協(xié)和醫(yī)院統(tǒng)計(jì)3437例子宮肌瘤伴有繼發(fā)性病變，肉瘤樣變發(fā)生率為0.41%。五、繼發(fā)性病變子宮肌瘤的血運(yùn)供應(yīng)來自“假包膜”內(nèi)血17六、治療原則子宮肌瘤的處理原則，必須根據(jù)◆肌瘤大小及部位；◆有無自覺癥狀；◆患者年齡及對(duì)生育的愿望；◆最近發(fā)展情況及并發(fā)癥；◆診斷是否明確來確定。治療可分為非手術(shù)和手術(shù)治療兩種六、治療原則子宮肌瘤的處理原則，必須根據(jù)18（一）非手術(shù)治療1、保守治療：患者近絕經(jīng)期，肌瘤大小小于2個(gè)半月妊娠子宮大小，為漿膜下肌瘤和壁間肌瘤，無自覺狀，可暫時(shí)觀察，不予處理。等待絕經(jīng)后肌瘤自然萎縮。但必須加強(qiáng)觀察。（一）非手術(shù)治療1、保守治療：19（一）非手術(shù)治療2、激素治療：患者年齡近絕經(jīng)期，月經(jīng)紊亂后經(jīng)量增多，但因其他不適合手術(shù)治療，經(jīng)內(nèi)膜病檢除外惡性變后，也可以考慮應(yīng)用雄激素治療，以對(duì)抗雌激素的作用。臨床常用的雄激素有兩種：甲基睪丸素，每日口服1-2次，每次5-10mg；丙酸睪丸酮，每周肌注2-3次，每次25mg。但不論口服或肌注，每月劑量不宜超過300mg，以免引起男性化。（一）非手術(shù)治療2、激素治療：20（二）手術(shù)治療目前最常用，其適應(yīng)情況如下：◆有明顯的癥狀；◆肌瘤超過3個(gè)月妊娠大??；◆肌瘤生長迅速，有惡變的可能；◆粘膜下有蒂的肌瘤，特別是已突出于子宮頸口者；◆宮頸肌瘤；◆肌瘤有蒂扭轉(zhuǎn)或發(fā)生感染時(shí)；◆青年婦女尚未生育者，為避免影響生育，可及早行肌瘤摘除術(shù)；◆診斷不明確，有卵巢腫瘤可能者。（二）手術(shù)治療目前最常用，其適應(yīng)情況如下：21手術(shù)方法有以下幾種：1、腹式肌瘤摘除術(shù)：

主要用于年輕而希望生育的患者。2、陰道內(nèi)有蒂肌瘤摘除術(shù)3、子宮切除術(shù)（二）手術(shù)治療手術(shù)方法有以下幾種：（二）手術(shù)治療223、子宮切除術(shù)：經(jīng)產(chǎn)婦、肌瘤大（超過3個(gè)月妊娠大?。?，癥狀明顯，有惡變可能，可考慮手術(shù)切除子宮。手術(shù)范圍有部分子宮切除和全子宮切除。部分子宮切除的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)簡單，危險(xiǎn)性小，但其缺點(diǎn)是殘留的宮頸有復(fù)發(fā)的可能，故不如手術(shù)時(shí)一并切除為好。全子宮切除手術(shù)途徑，亦有經(jīng)腹和經(jīng)陰道兩種。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，一部分子宮肌瘤可以在腹腔鏡下行全子宮切除。（二）手術(shù)治療3、子宮切除術(shù)：（二）手術(shù)治療23（二）手術(shù)治療子宮切除時(shí)，卵巢的保留與否問題，目前尚無統(tǒng)一的意見。一般認(rèn)為，凡是40歲以下的婦女，應(yīng)盡力保留雙側(cè)卵巢；45-50歲以上的婦女，可以切除一側(cè)或雙側(cè)。（二）手術(shù)治療子宮切除時(shí)，卵巢的保留與否問題，目前尚24（三）巨大肌瘤手術(shù)中注意事項(xiàng)

巨大子宮肌瘤，特別是宮頸肌瘤或闊韌帶肌瘤，常壓迫輸尿管、膀胱及髂內(nèi)外動(dòng)靜脈，使之失去正常的解剖關(guān)系。手術(shù)時(shí)需要注意避免這些臟器的損傷?？上冗M(jìn)行肌瘤摘除術(shù)，然后再按照正規(guī)操作進(jìn)行子宮切除。（三）巨大