根因分析的培訓(xùn)材料課件

如何進(jìn)行根因分析2023/8/10如何進(jìn)行根因分析2023/8/8目錄1.什么是根本原因；2.如何進(jìn)行根因分析；3.根因分析常用質(zhì)量方法；Page2目錄1.什么是根本原因；Page2Page31.什么是根本原因？Page31.什么是根本原因？什么是根因——根本原因的概念和特征美國(guó)能源部1992年發(fā)布的《根本原因分析指南》（DOE-NE-STD-1004-92）中，把根本原因定義為：指一種原因，當(dāng)這種原因被糾正以后，將會(huì)防止此類事故或者類似事故的再次發(fā)生。我司定義：導(dǎo)致問題發(fā)生的源頭或關(guān)鍵原因，同時(shí)這種原因能被識(shí)別和糾正，消除了該原因，可防止問題的再次發(fā)生。根本原因最基本的特征:從邏輯上能夠被識(shí)別并能夠被糾正：即找到的原因是可以改進(jìn)的。某人意識(shí)不強(qiáng)（×）某人未按照XX計(jì)劃執(zhí)行（√）消除了該原因，可防止問題的再次發(fā)生：在實(shí)際情況中，不一定對(duì)某類問題能馬上消除，但可以大幅度減少某類問題，達(dá)到一個(gè)可控的范圍內(nèi)即可。Page4什么是根因——根本原因的概念和特征美國(guó)能源部1992年發(fā)布的為什么要進(jìn)行根因分析？(目的)Page5目前部分問題處理，只是針對(duì)問題直接技術(shù)原因的解決，無法防止某類問題下次是否重犯，同時(shí)經(jīng)驗(yàn)無法進(jìn)行有效傳承。舉例：?jiǎn)栴}：xx開局xx業(yè)務(wù)板注冊(cè)不上。直接原因：XX配置版本漏合問題。改進(jìn)措施：修改XX版本，重新發(fā)布。目前存在的問題幫助找出問題最根本原因，在技術(shù)或管理領(lǐng)域徹底消除某一類問題，從而提升產(chǎn)品質(zhì)量，防止問題重犯，提高客戶滿意度。舉例：?jiǎn)栴}：xx開局xx業(yè)務(wù)板注冊(cè)不上。根本原因：版本合入未提相應(yīng)問題單，造成漏合；改進(jìn)措施：版本合入都要提問題單，作為一項(xiàng)制度來貫徹執(zhí)行。開展根因分析目的無法防止問題重犯！防止問題重犯！為什么要進(jìn)行根因分析？(目的)Page5目前部分問題處理，Page6執(zhí)行因素一個(gè)問題為什么會(huì)產(chǎn)生呢？一個(gè)問題為什么會(huì)產(chǎn)生呢？XX因素是一個(gè)活動(dòng)過程中防范問題發(fā)生的手段，XX因素的失效造成問題的發(fā)生。輸入問題流程、制度因素個(gè)人/組織因素技術(shù)因素過程輸出Page6執(zhí)行因素一個(gè)問題為什么會(huì)產(chǎn)生呢？一個(gè)問題為什么會(huì)Page7技術(shù)因素執(zhí)行因素個(gè)人/組織因素人力資源分配角色/職責(zé)個(gè)人技能/培訓(xùn)個(gè)人/組織經(jīng)驗(yàn)工作環(huán)境流程制度因素Checklist流程制度指導(dǎo)書模板

管理Checklist計(jì)劃

監(jiān)控

溝通各種因素解析標(biāo)準(zhǔn)

規(guī)范DFX基線

技術(shù)Checklist技術(shù)方案/方法技術(shù)根因的關(guān)注范圍管理根因的關(guān)注范圍Page7技術(shù)因素執(zhí)行因素個(gè)人/組織因素人力資源分配流練習(xí)一下以下哪些是技術(shù)根因，哪些是管理根因系統(tǒng)設(shè)計(jì)中，XX規(guī)格未明確代碼review的checklist不全面代碼review有很多方面的要求，但實(shí)際操作時(shí)，XX未執(zhí)行測(cè)試用例不全，造成漏測(cè)XX不懂某模塊的基本知識(shí)缺乏某方面的流程，造成XX產(chǎn)品進(jìn)度延遲XX芯片來料不良配置管理不善，造成合版本錯(cuò)誤Page8（技術(shù)）（技術(shù)）（技術(shù)）（技術(shù)）（管理）（管理）（管理）（管理）總結(jié)：技術(shù)根因一般指支撐產(chǎn)品設(shè)計(jì)、驗(yàn)證、制造的基本方法；管理根因一般指人本身或資源協(xié)作的基本方法；練習(xí)一下以下哪些是技術(shù)根因，哪些是管理根因Page8（技術(shù)練習(xí)一下以下根因?qū)儆谀男┮蛩?？缺乏統(tǒng)一的需求管理的組織。產(chǎn)品線沒有統(tǒng)一的協(xié)調(diào)人對(duì)芯片開發(fā)進(jìn)行跟蹤缺乏TR1和CDCP的質(zhì)量基線。XX技術(shù)方案存在缺陷配置管理流程不善，造成合版本錯(cuò)誤系統(tǒng)設(shè)計(jì)中，XX規(guī)格未明確代碼review有很多方面的要求，但實(shí)際操作時(shí)，XX未執(zhí)行缺乏XX接口技術(shù)規(guī)范，造成多個(gè)產(chǎn)品協(xié)作時(shí)，不同的產(chǎn)品對(duì)接口的理解不一致，導(dǎo)致配合方面的錯(cuò)誤Page9管理-組織因素管理-組織因素管理-流程和制度因素技術(shù)因素管理-流程和制度因素技術(shù)因素管理-執(zhí)行因素技術(shù)因素練習(xí)一下以下根因?qū)儆谀男┮蛩?？Page9管理-組織因素管理Page102.如何進(jìn)行根因分析Page102.如何進(jìn)行根因分析Page11上海南京南昌武漢岳陽(yáng)襄樊懷化漢水南陽(yáng)長(zhǎng)江本來是一條清澈的河流！X年X月X日，上海發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)江突然出現(xiàn)嚴(yán)重污染，上報(bào)給中央：中央馬上成立了“長(zhǎng)江污染調(diào)查小組”，小組成員涉及到長(zhǎng)江途徑的各省；“長(zhǎng)江污染調(diào)查小組”馬上開展了調(diào)查，經(jīng)過1個(gè)月的調(diào)查，調(diào)查結(jié)果是這樣的。發(fā)現(xiàn)污染，進(jìn)行調(diào)查根因分析示例：長(zhǎng)江水污染調(diào)查Page11上海南京南昌武漢岳陽(yáng)襄樊懷化漢水南陽(yáng)長(zhǎng)江本來是根因分析示例：長(zhǎng)江水污染調(diào)查結(jié)果Page12上海南京南昌武漢岳陽(yáng)襄樊懷化長(zhǎng)江武漢→上海段都受到了污染，武漢上游水質(zhì)良好；長(zhǎng)江支流漢水受到嚴(yán)重污染，體現(xiàn)在南陽(yáng)→武漢段；污染的引入點(diǎn)：南陽(yáng)市新建了一個(gè)大型造紙廠，產(chǎn)生的污水直接排放到漢水支流；污染的控制點(diǎn)：襄樊市在漢水上有污水處理工廠，但由于最近檢修，沒有運(yùn)行。根本原因：南陽(yáng)市新建了一個(gè)大型造紙廠，而造紙廠的污水直接排放到漢水支流中，造成長(zhǎng)江下游的污染。糾正措施：南陽(yáng)市大型造紙廠自己建立一套污水處理系統(tǒng)，按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)要求排放；襄樊市的污水處理廠投入運(yùn)行；預(yù)防措施：高污染企業(yè)都需要建立一套污水處理系統(tǒng)，由環(huán)保部門來監(jiān)控執(zhí)行；調(diào)查結(jié)果漢水南陽(yáng)問題1:污水是南陽(yáng)排放的問題2:污水處理廠未運(yùn)行根因分析示例：長(zhǎng)江水污染調(diào)查結(jié)果Page1從“長(zhǎng)江水污染調(diào)查”我們能得到哪些啟示分析根因的思路：?jiǎn)栴}→引入點(diǎn)/控制點(diǎn)→根本原因引入點(diǎn)分析：?jiǎn)栴}首先是在哪里被引入的；控制點(diǎn)分析：哪些環(huán)節(jié)可以控制問題流入下游；根本原因：調(diào)查引入點(diǎn)和控制點(diǎn)的問題，綜合后，得出需要改進(jìn)的地方；組織保證：跨領(lǐng)域的問題需要跨領(lǐng)域的組織，否則很難進(jìn)行調(diào)查分析；河流污染問題調(diào)查需要跨省組成一個(gè)聯(lián)合小組以上分析思路適合于“有嚴(yán)格的上下游定義”的過程模型；例如：華為的IPD、CMMI開發(fā)流程；Page13從“長(zhǎng)江水污染調(diào)查”我們能得到哪些啟示分析根因的思路：?jiǎn)栴}→如何進(jìn)行根因分析：順著當(dāng)前流程來找問題的根因Page14問題問題是從哪里引入的？引入環(huán)節(jié)存在哪些不足？技術(shù)因素流程/制度因素個(gè)人/組織因素執(zhí)行因素為什么這個(gè)問題在各控制環(huán)節(jié)沒有被發(fā)現(xiàn)？控制環(huán)節(jié)存在哪些不足？引入點(diǎn)A的原因引入點(diǎn)B的原因控制點(diǎn)A的原因控制點(diǎn)B的原因澄清需求分析需求移植需求分析待修改的需求分析需求跟蹤評(píng)審準(zhǔn)備計(jì)劃評(píng)審計(jì)劃執(zhí)行要因1要因2要因3要因4對(duì)各種要因進(jìn)行判斷，得出最終的根因如何進(jìn)行根因分析：順著當(dāng)前流程來找問題的根因Page14問如何進(jìn)行根因分析:先分析技術(shù)根因，后分析管理根因Page15問題技術(shù)根本原因直接原因缺陷引入點(diǎn)缺陷控制點(diǎn)管理根本原因流程/制度人為因素執(zhí)行改進(jìn)措施改進(jìn)措施人為因素？先從技術(shù)根因開始，在技術(shù)根因的基礎(chǔ)上再分析管理根因，這是根因分析的總體思路！針對(duì)產(chǎn)品設(shè)計(jì)、測(cè)試、制造、來料等工程技術(shù)的不足進(jìn)行改善針對(duì)流程/制度、人為因素、執(zhí)行等不足進(jìn)行改善，一般針對(duì)普遍性問題技術(shù)根因分析管理根因分析先分析到某一個(gè)點(diǎn)再分析到某一個(gè)面如何進(jìn)行根因分析:先分析技術(shù)根因，后分析管理根因Page1技術(shù)根因分析常見問題和要點(diǎn)總結(jié)Page16描述不清晰，無法改進(jìn)技術(shù)根因分析常見問題技術(shù)根因分析要點(diǎn)技術(shù)根因分析的分析思路：?jiǎn)栴}→直接原因→引入點(diǎn)/控制點(diǎn)→根因；技術(shù)根因分析是客觀的，就事論事，不要增添主觀色彩；技術(shù)根因分析要具體，要關(guān)注自己能改進(jìn)的，且改進(jìn)成本較低的原因；引入點(diǎn)原因一般比控制點(diǎn)的原因更重要；XX存在BUGXX代碼保護(hù)不足XX異常情況考慮不足XX操作時(shí)考慮不全越具體，就越容易改進(jìn)技術(shù)根因不完整XX漏測(cè)，增添測(cè)試用例；Review考慮不周未考慮引入點(diǎn)原因主次不分明多個(gè)原因混淆在一起，不知道哪一個(gè)是根本原因技術(shù)根因分析常見問題和要點(diǎn)總結(jié)Page16描述不清晰，無法管理根因常見問題和要點(diǎn)總結(jié)Page17描述不清晰，無法改進(jìn)管理根因分析常見問題管理根因分析要點(diǎn)管理根因的分析思路：?jiǎn)栴}(技術(shù)根因已經(jīng)明確)→流程，人因，執(zhí)行→根因；管理根因分析要落實(shí)在能改進(jìn)的實(shí)體上，不要光強(qiáng)調(diào)無法改進(jìn)的因素；管理根因分析和改進(jìn)要有管理者參與，關(guān)注自己能改進(jìn)的，且改進(jìn)成本較低的原因；管理根因分析要基于事實(shí)，不能基于假設(shè)；XX操作時(shí)考慮不周；XX重視程度不夠；對(duì)XX疏忽；基于假設(shè)要是XX環(huán)節(jié)注意，就能避免該問題；要是投入更多的人檢視，就不會(huì)出現(xiàn)此問題；要基于事實(shí)來真正解決問題管理根因常見問題和要點(diǎn)總結(jié)Page17描述不清晰，無法改進(jìn)根因分析總體思路：分析根因8步法Page18技術(shù)根因和管理根因分析可以共用的部分問題是從哪個(gè)環(huán)節(jié)和交付件引入的？引入點(diǎn)存在什么問題？這個(gè)問題在哪里可以發(fā)現(xiàn)？控制點(diǎn)存在什么問題？找到的根因是否是關(guān)鍵的、可改進(jìn)的，并能防止當(dāng)前問題重犯？如何對(duì)當(dāng)前問題清零？如何預(yù)防這個(gè)問題？技術(shù)根因分析管理根因分析從人、流程、執(zhí)行上分析控制失效的原因改善流程/培訓(xùn)/項(xiàng)目管理等從人、流程、執(zhí)行方面分析問題引入原因過程回放分析當(dāng)前問題引入的環(huán)節(jié)分析有哪些控制環(huán)節(jié)能發(fā)現(xiàn)此問題確定真正的根因分析當(dāng)前問題引入的環(huán)節(jié)或交付件引入點(diǎn)存在哪些技術(shù)缺陷從技術(shù)方面分析控制點(diǎn)失效的原因確定真正的根因從各方面對(duì)當(dāng)前根因進(jìn)行糾正改善技術(shù)規(guī)范/DFX/checklist等方法分析有哪些控制環(huán)節(jié)能發(fā)現(xiàn)此問題過程回放問題定位根因分析8個(gè)步驟過程回放根因分析總體思路：分析根因8步法Page18技術(shù)根因和管理Page193.根因分析常用質(zhì)量方法Page193.根因分析常用質(zhì)量方法Page20問題是從哪個(gè)環(huán)節(jié)和交付件引入的？引入點(diǎn)存在什么問題？這個(gè)問題在哪里可以發(fā)現(xiàn)？控制點(diǎn)存在什么問題？找到的根因是否是關(guān)鍵的、可改進(jìn)的，并能防止當(dāng)前問題重犯？如何對(duì)當(dāng)前問題清零？如何預(yù)防這個(gè)問題？過程回放SIPOC圖還原過程頭腦風(fēng)暴發(fā)現(xiàn)所有可能的原因魚骨圖找出主要原因5WHY確定根因5W1H擬定改進(jìn)措施預(yù)防措施固化到流程根因分析步驟推薦的工程方法親和圖進(jìn)行原因歸類Page20問題是從哪個(gè)環(huán)節(jié)和交付件引入的？引入點(diǎn)存在什么Page21一、SIPOC圖還原過程SIPOCSupplierInputsProcessOutputsCustomerSTEP1：明確客戶和客戶對(duì)產(chǎn)品或服務(wù)的要求；notes：（1）客戶可能是多個(gè)，并且包括內(nèi)部和外部客戶；（2）明確必須滿足的要求有那些；STEP2：畫出流程圖；notes：（1）確定流程起止點(diǎn)；（2）頭腦風(fēng)暴列出過程中的所有存在工序；（3）評(píng)審確定流程圖；STEP3：明確過程和產(chǎn)品對(duì)供應(yīng)商需求；notes：（1）列出所有存在的供應(yīng)商；（2）對(duì)過程的質(zhì)量、效率和結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響的輸入？用簡(jiǎn)潔直觀的形式表現(xiàn)出流程的結(jié)構(gòu)的概況，為后續(xù)的分析奠定基礎(chǔ)Page21一、SIPOC圖還原過程SIPOCSuppliPage22二、頭腦風(fēng)暴找原因Brainstorming頭腦風(fēng)暴法：用于原因分析【準(zhǔn)備】：明確相應(yīng)的議題，確定相應(yīng)的討論范圍，明確討論人員（一般不超過10人）【要求】：召開會(huì)議，每個(gè)成員都必須發(fā)表自己的意見（可寫在紙上或白板上）將夢(mèng)想變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)的過程，所以不要批評(píng)別人，不能有負(fù)面情緒，鼓勵(lì)別人創(chuàng)新；結(jié)龍聯(lián)想：在別人的基礎(chǔ)上進(jìn)行創(chuàng)新；量產(chǎn)思考：盡可能地發(fā)散聯(lián)想，不要考慮現(xiàn)實(shí)，不要進(jìn)行判斷和總結(jié)；Page22二、頭腦風(fēng)暴找原因Brainstorming親和圖：針對(duì)語(yǔ)言類數(shù)據(jù)，根據(jù)相互的親和性對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行總結(jié)、使問題的結(jié)構(gòu)明確化的方法。Page23三、親和圖進(jìn)行原因歸類人員培訓(xùn)人員管理上崗認(rèn)證引入專家職業(yè)通道流程精簡(jiǎn)流程建設(shè)人員職責(zé)流程IT化流程審計(jì)基礎(chǔ)建設(shè)親和圖：針對(duì)語(yǔ)言類數(shù)據(jù)，根據(jù)相互的親和性對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行總結(jié)、Page24三、魚骨圖找出主要原因要點(diǎn)：一個(gè)問題的特性受到一些要因的影響時(shí)，我們將這些要因加以整理，成為有相互關(guān)系而且有條理的圖形，這個(gè)圖形稱為特性要因圖。由于形狀就像魚的骨頭，所以又叫做魚骨圖；特性大骨中骨小骨主骨因素（原因）特性（結(jié)果）步驟一：自左向右畫一條粗線代表制程，并將質(zhì)量特性寫在箭頭的右邊步驟二：列出大要因，大要因要以“□”圈起來步驟三：各要因分別再記入中小要因，各大要因依連問五次為什么及合邏輯之原則，分別展開中、小要因；必須展開至能采取措施之小要因；步驟四：圈選重要要因(1)根據(jù)過去之經(jīng)驗(yàn)來圈選重要要因；(2)相關(guān)人員共同決定；(3)圈選若干項(xiàng)為原則

；制作目的：XXXXX制作日期：XXXX作者：XXXPage24三、魚骨圖找出主要原因要點(diǎn)：一個(gè)問題的特性受到要點(diǎn)：5WHY分析法就是不斷的問“為什么”，直至找到問題真正原因的一種方法。Page25四、5WHY確定根因豐田汽車公司前副社長(zhǎng)大野耐一曾舉了一個(gè)例子來找出停機(jī)的真正原因。有一次，大野耐一在生產(chǎn)在線的機(jī)器總是停轉(zhuǎn)，雖然修過多次但仍不見好轉(zhuǎn)。于是，大野耐一與工人進(jìn)行了以下的問答：1.問“為什么機(jī)器停了?”

答“因?yàn)槌^了負(fù)荷，保險(xiǎn)絲就斷了?！?.問“為什么超負(fù)荷呢?”

答“因?yàn)檩S承的潤(rùn)滑不夠。”3.問“為什么潤(rùn)滑不夠?”

答“因?yàn)闈?rùn)滑泵吸不上油來。”4.問“為什么吸不上油來?”

答“因?yàn)橛捅幂S磨損、松動(dòng)了?！?.問“為什么磨損了呢?”

答“因?yàn)闆]有安裝過濾器，混進(jìn)了鐵屑等雜質(zhì)。”經(jīng)過連續(xù)五次不停地問“為什么”,才找到問題的真正原因和解決的方法，在油泵軸上安裝濾器。如果我們沒有這種追根究底的精神來發(fā)掘問題，我們很可能只是換根”保險(xiǎn)絲”草草了事，真正的問題還是沒有解決,問題往往反復(fù)發(fā)生。要點(diǎn)：5WHY分析法就是不斷的問“為什么”，直至找到問題真正5W1H:WHEN:何時(shí)做(時(shí)間)WHERE:在何處做(地點(diǎn))WHO:誰(shuí)來做(人物)WHY:為什么(目的)WHAT:做什么(對(duì)象)HOW:怎樣做(方法)

例：改進(jìn)措施-要求小王（who）必須在2006.3.20（when）之前按照A技術(shù)手冊(cè)（how）完成對(duì)廣州(where)B產(chǎn)品(what)的升級(jí)，避免B產(chǎn)品事故影響進(jìn)一步擴(kuò)大（why）。Page26

范圍明確可度量可實(shí)現(xiàn)

DHDJGDJDJ

SMART實(shí)際性時(shí)效性明確的改進(jìn)目標(biāo)可分解為階段路標(biāo)目標(biāo)

可實(shí)現(xiàn)措施可執(zhí)行何時(shí)完成目標(biāo)可實(shí)現(xiàn)措施可執(zhí)行按時(shí)完成例：張三在XX產(chǎn)品的開發(fā)中規(guī)格中增加性能方面（背靠背性能、緩存）的設(shè)計(jì)要求，2007.3.20完成。五、5W1H擬定改進(jìn)措施5W1H:Page26范圍明確可度量可實(shí)現(xiàn)DHDJGPage27原子活動(dòng)TR4TR4aTR3TR2TR5TR1包需求TR6CHARTER設(shè)計(jì)需求設(shè)計(jì)規(guī)格系統(tǒng)架構(gòu)概要設(shè)計(jì)詳細(xì)設(shè)計(jì)編碼/PCB設(shè)計(jì)BBFVBBITSDVSITSVTCDCPPDCPADCP活動(dòng)步驟角色職責(zé)技術(shù)規(guī)范輸入/輸出經(jīng)驗(yàn)案例方法工具xR&DCP開發(fā)過程使能流程其它…預(yù)防措施落實(shí)到以上流程要素中，通過流程進(jìn)行傳承六、預(yù)防措施固化到流程Page27原子活動(dòng)TR4TR4aTR3TR2TR5TR1改進(jìn)措施的分類：糾正措施與預(yù)防措施的區(qū)別Page28是一種事后行為，針對(duì)已經(jīng)發(fā)生的問題，分析其原因并及時(shí)解決，保證當(dāng)前的問題在當(dāng)前產(chǎn)品不再出現(xiàn)。舉例：XX產(chǎn)品在X局升級(jí)版本時(shí)，因License文件錯(cuò)誤導(dǎo)致激活失敗。糾正措施：修改License文件重新發(fā)布。糾正措施是一種事前行為，一般情況是通過對(duì)歷史問題的分析總結(jié)，在下次版本開發(fā)時(shí)進(jìn)行規(guī)避，防止再出現(xiàn)類似問題。舉例：XX產(chǎn)品在X局升級(jí)版本時(shí)，因License文件錯(cuò)誤導(dǎo)致激活失敗。預(yù)防措施：制訂License文件模板，對(duì)所有字段怎樣填寫提供說明。預(yù)防措施針對(duì)當(dāng)前故障產(chǎn)品/相關(guān)產(chǎn)品針對(duì)下一次開發(fā)活動(dòng)改進(jìn)措施的分類：糾正措施與預(yù)防措施的區(qū)別Page28是一種練習(xí)一下以下哪些是糾正措施，哪些是預(yù)防措施針對(duì)XX故障，修改代碼，發(fā)布新版本針對(duì)XX漏測(cè)，完善測(cè)試用例針對(duì)代碼的內(nèi)存泄漏問題，制作檢查工具進(jìn)行檢查對(duì)庫(kù)存的故障產(chǎn)品進(jìn)行整改針對(duì)XX故障，修訂XX設(shè)計(jì)文件針對(duì)XX故障，制訂XX階段的checklistPage29（糾正）