肝肺綜合征與門(mén)脈高壓性肺動(dòng)脈高壓課件

肝肺綜合征

與門(mén)脈高壓性肺動(dòng)脈高壓肝肺綜合征

與門(mén)脈高壓性肺動(dòng)脈高壓1定義：是在慢性肝病和／或門(mén)脈高壓的基礎(chǔ)上，由于肺內(nèi)血管擴(kuò)張（IPVD）和動(dòng)靜脈分流導(dǎo)致的氣體交換障礙、低氧血癥及一系列病理生理變化和臨床表現(xiàn)。肝肺綜合征（HPS）定義：是在慢性肝病和／或門(mén)脈高壓的基礎(chǔ)上，由于肺內(nèi)血管擴(kuò)張（2發(fā)病率：4-47%的慢性肝病患者可能會(huì)發(fā)生HPS

診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)不同導(dǎo)致發(fā)病率差別很大。肺內(nèi)血管擴(kuò)張（IPVD）：肝硬化患者中38%的患者發(fā)生了IPVD,但只有17.5%的患者發(fā)生了氣體交換障礙。HPS與門(mén)脈高壓關(guān)系緊密，但不一定有肝硬化（肝外阻塞、急性／慢性肝炎、布加綜合征也常常是病因）發(fā)病率：4-47%的慢性肝病患者可能會(huì)發(fā)生HPS3NO和CO介導(dǎo)的血管擴(kuò)張:肝臟疾病中膽管上皮細(xì)胞分泌的ET1增加，結(jié)合在ET-1B受體上，eNOS增加，肺毛細(xì)血管擴(kuò)張

腸源性肺血管擴(kuò)張物質(zhì)不能被肝臟滅活，例如：胰高血糖素、血管活性腸肽、前列腺素等導(dǎo)致肺血管擴(kuò)張

血管生成:細(xì)菌遷移和內(nèi)毒素血癥使得肺內(nèi)單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞聚集VEGF信號(hào)通路的激活

通過(guò)一系列信號(hào)通路

血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡減少和生成增加發(fā)病機(jī)制NO和CO介導(dǎo)的血管擴(kuò)張:肝臟疾病中膽管上皮細(xì)胞分泌的ET14HPS主要病理生理：毛細(xì)血管擴(kuò)張（15-100um）

肺血流通氣不匹配

毛細(xì)血管擴(kuò)張

氧分子到達(dá)血紅蛋白的距離增加

肝臟疾病患者全身血流速度加快

換氣時(shí)間減少

肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流

加重全身缺氧

病理生理HPS主要病理生理：病理生理5進(jìn)行性的呼吸困難、直立性低氧血癥、直立性喘憋

缺氧頑固，不容易用一般氧療糾正體征：蜘蛛痣、紫紺、杵狀指等肺功能顯示：彌散功能明顯減低肺血管造影：1型：彌漫前毛細(xì)血管擴(kuò)張

2型：斷續(xù)的局部動(dòng)脈畸形或交通支臨床表現(xiàn)進(jìn)行性的呼吸困難、直立性低氧血癥、直立性喘憋臨床表現(xiàn)6存在肝臟疾病肺內(nèi)分流P(A-a)O2分壓差>15mmHg(>20mmHg)診斷標(biāo)準(zhǔn)存在肝臟疾病肺內(nèi)分流P(A-a)O2分壓差>15mmHg7如何計(jì)算P(A-a)O2

分壓差？

P(A-a)O2

分壓差=[(Patm-PH2O)*0.21-PaCO2/0.8]-PaO2如何測(cè)的IPVD?

右心聲學(xué)造影（MTTE）：3-6個(gè)心動(dòng)周期，左心房可看到微氣泡肺核素檢查:

靜脈注射99m標(biāo)記的锝，如果在腦部和腎臟發(fā)現(xiàn)大分子物質(zhì)，可以判定存在心內(nèi)或者肺內(nèi)分流

輔助檢查如何計(jì)算P(A-a)O2分壓差？輔助檢查8立臥位指尖血氧飽和度對(duì)HPS的診斷意義

SPO2<96%判斷HPS的敏感性100%，特異性88%立臥位指尖血氧飽和度立臥位指尖血氧飽和度對(duì)HPS的診斷意義立臥位指尖血氧飽和度9肝病合并喘憋指脈氧Sao2<96%sao2≥96%ABGSTOP

P(A-a)O2

分壓差<15mmHgPaO2>80mmHg

P(A-a)O2

分壓差

≤15mmHgPaO2≤80mmHgNoHPSMTTE有肺內(nèi)分流不存在肺內(nèi)分流篩查其他肺部疾病肺功能檢查HPS肺實(shí)質(zhì)疾病肝病合并喘憋指脈氧Sao2<96%sao2≥96%ABGST10分期PaO2mmHg輕度≥80中度≥60<80重度≥50<60極重<50嚴(yán)重程度分期PaO2mmHg輕度≥80中度≥60<80重度≥11長(zhǎng)期氧療Coilembolization是潛在的治療手段一般治療長(zhǎng)期氧療一般治療12沒(méi)有療效明確的藥物鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶抑制劑（methyleneblue）、NO阻滯劑（L-NAME）、pentoxigylline、norfloxacin、阿司匹林、somatostatin等正在研究當(dāng)中TIPS效果不明確肝移植是目前主要治療方法，5年生存率可達(dá)到76%其他治療沒(méi)有療效明確的藥物其他治療13HPS的中位生存時(shí)間是24個(gè)月，5年生存率是23%無(wú)HPS的肝病患者中位生存時(shí)間是87個(gè)月，5年生存率是63%肝臟疾病嚴(yán)重程度并不與缺氧程度相關(guān)肝移植后PaO2≤50mmHg、腦部攝取>20％提示預(yù)后差預(yù)后HPS的中位生存時(shí)間是24個(gè)月，5年生存率是23%預(yù)后14

門(mén)脈高壓性肺動(dòng)脈高壓

15門(mén)脈高壓性肺動(dòng)脈高壓（PPHT）：與門(mén)脈高壓相關(guān)的肺動(dòng)脈高壓，伴或不伴有肝臟疾病。EAS/ERS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

門(mén)脈高壓的證據(jù)

mPAP>25mmHg,PVR>240dyne.s.cm-5,

PAWP<15mmHg,門(mén)脈高壓性肺動(dòng)脈高壓門(mén)脈高壓性肺動(dòng)脈高壓（PPHT）：與門(mén)脈高壓相關(guān)的肺動(dòng)脈高壓16血流動(dòng)力學(xué)差別血流動(dòng)力學(xué)形式mPAP PVRPAWPCO高動(dòng)力狀態(tài)↑↓→↑↑左心功能不全↑↑ ↑ ↓門(mén)脈高壓性肺動(dòng)脈高壓↑ ↑ → ↓/↑

血流動(dòng)力學(xué)差別血流動(dòng)力學(xué)mPAP PVRPAWPCO高動(dòng)力狀175-6%的嚴(yán)重肝病患者會(huì)出現(xiàn)PPHTmPAP25-35mmHg輕度

肝硬化患者中的20-50%mPAP35-45mmHg中度mPAP>45mmHg重度5-6%的嚴(yán)重肝病患者會(huì)出現(xiàn)PPHT18PPHT確切的發(fā)病機(jī)制是不清楚的與PAH類(lèi)似，PPHT的肺血管也存在內(nèi)膜的增生、中膜的肥厚、纖維化和原位血栓形成，這些都會(huì)導(dǎo)致肺血管壁的增厚，血流的阻塞，最終導(dǎo)致PVR的升高PPHT另一個(gè)主要特征是，肺血流的明顯增加，會(huì)導(dǎo)致血管剪切力的增加，從而進(jìn)一步導(dǎo)致內(nèi)膜損傷和血管收多和增生最多的假說(shuō)是一些神經(jīng)內(nèi)分泌介質(zhì)的分泌:ET-1、白介素－1、白介素－6、血管緊張素－1等會(huì)加強(qiáng)血管收縮發(fā)病機(jī)制PPHT確切的發(fā)病機(jī)制是不清楚的發(fā)病機(jī)制19早期癥狀隱匿，活動(dòng)后喘憋、乏力，后期開(kāi)始出現(xiàn)胸痛、暈厥、端坐呼吸查體：右房、室擴(kuò)大、室壁增厚，肺動(dòng)脈增寬、室間隔左移、右束支傳導(dǎo)阻滯心臟彩超可以作為篩查手段，金標(biāo)準(zhǔn)仍為右心導(dǎo)管臨床表現(xiàn)早期癥狀隱匿，活動(dòng)后喘憋、乏力，后期開(kāi)始出現(xiàn)胸痛、暈厥、端坐20

肝移植（LT）有效嗎？肝移植（LT）有效嗎？2136％的PPHT患者因?yàn)槌掷m(xù)的右心衰竭和呼吸衰竭在肝移植術(shù)后圍手術(shù)期死亡只有29%的移植合并PPHT的患者生存率超過(guò)3年故肝移植手術(shù)需要嚴(yán)格遴選擴(kuò)張肺動(dòng)脈藥物的目的是改善病情，以便可以行LT治療36％的PPHT患者因?yàn)槌掷m(xù)的右心衰竭和呼吸衰竭在肝移植術(shù)后22篩選肝移植心臟彩超SPAP>cutoffSPAP≤cutoffRHCMpap>25mmHgPawp<15mmHgPVR>240dyne.s.cm-5否是3個(gè)月復(fù)查一次心彩3個(gè)月復(fù)查心彩輕度PPHT中度PPHT重度PPHT可以LTLT前應(yīng)用靶向藥物取消LT,開(kāi)始血管擴(kuò)張藥物治療篩選肝移植SPAP>cutoffSPAP≤cutoffRHC23前列環(huán)素類(lèi)：依前列醇、伊洛前列素

Awdish等研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)中－重度PPHT的患者長(zhǎng)期應(yīng)用依前列醇可以改善肺血管的血流動(dòng)力學(xué)、肝臟功能和生存時(shí)間。內(nèi)皮素受體拮抗劑：波生坦、安立生坦PDE-5阻滯劑：西地那非、他達(dá)拉非擴(kuò)張肺動(dòng)脈藥物前列環(huán)素類(lèi)：依前列醇、伊洛前列素?cái)U(kuò)張肺動(dòng)脈藥物24抗凝藥物不推薦：加重出血Β受體阻滯劑也是禁忌：會(huì)加重血流動(dòng)力學(xué)和心肺儲(chǔ)備抗凝藥物不推薦：加重出血25藥物作用機(jī)制半衰期給藥方式副作用優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)主要結(jié)果NO選擇擴(kuò)張肺血管秒吸入高血紅蛋白血癥選擇于肺血管需氣管內(nèi)插入改善依前列醇所有血管床擴(kuò)張，減少血小板聚集分鐘靜脈臉紅、頭疼、惡心研究最多需中心靜脈輸入改善伊洛前列素選擇擴(kuò)張肺血管／減少血小板聚集分鐘吸入臉紅、頭疼、惡心選擇于肺血管多次給藥改善活動(dòng)耐力和預(yù)后波生坦內(nèi)皮素受體拮抗5小時(shí)口