缺鐵性貧血內(nèi)容分析課件

缺鐵性貧血

全科醫(yī)師：王寧波1缺鐵性貧血

全科醫(yī)師：案例患兒，女，1歲3個(gè)月，發(fā)現(xiàn)面色蒼白2個(gè)月入院?；純合档?胎第1產(chǎn)，胎齡34周早產(chǎn)，無(wú)窒息缺氧史，母乳喂養(yǎng)，8個(gè)月開始添加奶粉以及少量輔食（面食），但很難喂進(jìn)。自兩個(gè)多月前發(fā)現(xiàn)面色蒼白，進(jìn)行性加重，喜食蛋殼、煙絲等，大便稀，日4-5次，無(wú)膿血，無(wú)發(fā)熱、咳嗽以及嘔吐，無(wú)鼻衄、嘔血或便血。在外未診治。2案例患兒，女，1歲3個(gè)月，發(fā)現(xiàn)面色蒼白2個(gè)月入院。2案例查體：T36.9℃，P116次/分，R32次/分，W9kg，神志請(qǐng)，精神可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)稍差，頭發(fā)干枯而黃。面色蒼黃，口唇以及甲床蒼白，全身無(wú)黃染，無(wú)出血點(diǎn)以及瘀斑。淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頸部無(wú)抵抗，雙肺呼吸音清，無(wú)羅音，心律齊，心音有力，心前區(qū)聞及Ⅱ/6級(jí)收縮期雜音，不傳導(dǎo)。腹軟，肝肋下2.5cm，質(zhì)軟，脾未及，四肢活動(dòng)好，甲床蒼白并有反甲。生理反射存在，病理反射未引出。3案例查體：T36.9℃，P116次/分，R32思考題：1.本病最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？2.為確立診斷，須做哪些基本的化驗(yàn)？3.本病如何治療？4思考題：4內(nèi)容概述鐵在體內(nèi)的代謝病因、發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷和鑒別診斷治療和預(yù)防5內(nèi)容概述5

解放以來(lái)，各種營(yíng)養(yǎng)缺乏癥都已經(jīng)明顯減少，但缺鐵性貧血仍是常見(jiàn)的威脅小兒健康的營(yíng)養(yǎng)缺乏癥。流行病學(xué)調(diào)查顯示，6個(gè)月-6歲的小兒缺鐵性貧血患病率達(dá)30-40%，因此仍然是兒保工作中亟待解決的問(wèn)題。我國(guó)衛(wèi)生部將缺鐵性貧血列為小兒重點(diǎn)防治的四大疾病之一。概述6解放以來(lái)，各種營(yíng)養(yǎng)缺乏癥都已經(jīng)明顯減少，但缺鐵性貧血

缺鐵性貧血是由于體內(nèi)鐵缺乏致使血紅蛋白合成減少所致，以小細(xì)胞低色素性貧血、血清鐵蛋白減少和鐵劑治療有效為特點(diǎn)。為小兒貧血中最常見(jiàn)者，尤以嬰幼兒(6個(gè)月-2歲)發(fā)病率最高。7缺鐵性貧血是由于體內(nèi)鐵缺乏致使血紅蛋白合成減少所致，以鐵在體內(nèi)的代謝8鐵在體內(nèi)的代謝8鐵在體內(nèi)的代謝含量新生兒75mg/kg兒童35-70mg/kg成人

男性50mg/kg女性35mg/kg分布血紅蛋白（64%）肌紅蛋白（3.2%）儲(chǔ)存鐵（32%）鐵蛋白含鐵血黃素酶（0.2-0.4%）血清鐵

(一)人體總鐵含量及其分布9鐵在體內(nèi)的代謝含量分布(一)人體總鐵含量及其分布9(二)鐵的來(lái)源

①外源性:

自食物中攝取鐵。

動(dòng)物性食物中--血紅素鐵：吸收率較高，約10-25%；

肉類/豬肝/蛋類/乳類

植物性食物中--非血紅素鐵，吸收率低（1.7-7.9%）

黑木耳/海帶/豆類/綠葉蔬菜

②內(nèi)源性:

衰老的紅細(xì)胞破壞釋放的鐵。10(二)鐵的來(lái)源

①外源性:自食物中攝取鐵。

動(dòng)物性食

十二指腸和空腸上部氧化食物中的鐵（Fe2+）腸粘膜細(xì)胞

+細(xì)胞內(nèi)去鐵蛋白鐵蛋白（儲(chǔ)存）Fe3++血漿轉(zhuǎn)鐵蛋白(Tf)

紅細(xì)胞破壞釋放的鐵骨髓等需鐵和貯鐵組織腸粘膜細(xì)胞對(duì)鐵的吸收有調(diào)節(jié)作用，主要通過(guò)體內(nèi)儲(chǔ)存鐵和轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（TfR）來(lái)調(diào)控。(三)鐵的吸收和運(yùn)轉(zhuǎn)11十二指腸和空

影響鐵吸收的因素

--

維生素C、果糖、稀鹽酸、氨基酸還原物質(zhì)

--

磷酸、草酸、植物纖維、茶、咖啡、抗酸藥物等。12影響鐵吸收的因素

--維生素C、果糖、稀鹽酸、氨基

無(wú)論是從腸道吸收的鐵或是紅細(xì)胞破壞釋放的鐵均需由轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF)進(jìn)行運(yùn)輸。

1/3與鐵結(jié)合血清鐵(SI)轉(zhuǎn)鐵蛋白=總鐵結(jié)合力其余2/3未飽和鐵結(jié)合力（血清鐵/總鐵結(jié)合力）×100%＝轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度總鐵結(jié)合力(TIBC)

轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TS)13無(wú)論是從腸道吸收的鐵或是紅細(xì)胞破壞釋放的鐵均需由轉(zhuǎn)鐵(四)鐵的貯存與利用

鐵在體內(nèi)以鐵蛋白及含鐵血黃素形式貯存。當(dāng)機(jī)體需要鐵時(shí)，即通過(guò)還原酶的作用使鐵蛋白中的Fe2+釋放，然后由氧化酶氧化成Fe3+，再與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合，轉(zhuǎn)運(yùn)至需鐵組織。

鐵到達(dá)骨髓造血組織后即進(jìn)入幼紅細(xì)胞，在線粒體中與原卟啉結(jié)合形成血紅素，后者再與珠蛋白結(jié)合形成血紅蛋白。此外，鐵還在肌紅蛋白的合成中和某些酶中被利用。

14(四)鐵的貯存與利用

鐵在體內(nèi)以鐵蛋白及含鐵血黃素形式(五)鐵的需要量和排泄量

體內(nèi)鐵代謝中最獨(dú)特的一點(diǎn)就是機(jī)體在正常情況下很少丟失鐵。

需要量 排泄量

成人 1mg/d 1mg/d

4個(gè)月-3歲 1mg/kg15ug/kg/d

早產(chǎn)兒 2mg/kg

各年齡小兒每天攝入總量不宜超過(guò)15mg。15(五)鐵的需要量和排泄量

體內(nèi)鐵代

(六)胎兒和兒童期鐵代謝的特點(diǎn)

1.胎兒期鐵代謝特點(diǎn)：

胎兒通過(guò)胎盤從母體獲得鐵，以孕期后3月最多--足月新生兒從母體所獲鐵量足夠其生后4－5月之用；

未成熟兒則容易發(fā)生缺鐵。

孕母嚴(yán)重缺鐵可影響對(duì)胎兒的鐵供應(yīng)。16(六)胎兒和兒童期鐵代謝的特點(diǎn)

1.胎兒期鐵代

2.嬰幼兒鐵代謝的特點(diǎn)：

嬰兒早期不易出現(xiàn)缺鐵

早產(chǎn)兒可較早發(fā)生缺鐵

6個(gè)月－2歲小兒缺鐵的發(fā)生率高172.嬰幼兒鐵代謝的特點(diǎn)：

嬰兒早期不易出現(xiàn)缺鐵

⒊兒童期和青春期鐵代謝的特點(diǎn)

兒童一般不易缺鐵

兒童期缺鐵主要原因?yàn)?偏食使攝取的鐵不足，或食物搭配不合理使鐵吸收受抑制，鉤蟲、蟯蟲感染使得經(jīng)腸道隱性失血。

青春期生長(zhǎng)發(fā)育加快對(duì)鐵的需要增加18⒊兒童期和青春期鐵代謝的特點(diǎn)

兒童一般不易缺鐵

病因和發(fā)病機(jī)制

（一）病因1.先天儲(chǔ)備不足或丟失2.生長(zhǎng)發(fā)育快3.鐵攝入不足4.鐵的吸收障礙5.鐵的丟失過(guò)多19病因和發(fā)病機(jī)制

（一）病因19病因和發(fā)病機(jī)制

病因先天儲(chǔ)備不足或丟失早產(chǎn)兒/雙胎多胎/低體重兒/臍帶結(jié)扎過(guò)早胎內(nèi)輸血孕母嚴(yán)重貧血生長(zhǎng)發(fā)育快鐵攝入不足鐵的吸收障礙鐵丟失過(guò)多20病因和發(fā)病機(jī)制

病因20病因和發(fā)病機(jī)制

病因先天儲(chǔ)備不足或丟失生長(zhǎng)發(fā)育快生后3-5mo/1yr早產(chǎn)兒青春期鐵攝入不足鐵的吸收障礙鐵丟失過(guò)多21病因和發(fā)病機(jī)制

病因21病因和發(fā)病機(jī)制

病因先天儲(chǔ)備不足或丟失生長(zhǎng)發(fā)育快鐵攝入不足—主要原因乳類/谷類食物含鐵低母乳含鐵量與母親飲食有關(guān)，一般含鐵1.5mg/L，牛乳0.5-1mg/L，羊乳更低鐵的吸收障礙鐵丟失過(guò)多22病因和發(fā)病機(jī)制

病因22病因和發(fā)病機(jī)制

病因先天儲(chǔ)備不足或丟失生長(zhǎng)發(fā)育快鐵攝入不足鐵的吸收障礙和丟失過(guò)多食物搭配不合理腸粘膜代謝速度快慢性腹瀉增加鐵的排泄長(zhǎng)期慢性失血鮮牛奶喂養(yǎng)長(zhǎng)期反復(fù)感染23病因和發(fā)病機(jī)制

病因23病因和發(fā)病機(jī)制

（二）發(fā)病機(jī)制血液系統(tǒng)--小細(xì)胞低色素性貧血IDIDEIDA其他肌紅蛋白/酶/皮膚黏膜24病因和發(fā)病機(jī)制

（二）發(fā)病機(jī)制241.血液

小細(xì)胞低色素性貧血。

缺鐵的病理生理過(guò)程包括3個(gè)階段:

①鐵減少期(ID):體內(nèi)貯存鐵減少，但是供RBC制造Hb的鐵尚未減少；

②紅細(xì)胞生成缺鐵期(IDE):此期貯存鐵進(jìn)一步耗竭，RBC生成所需的鐵亦不足，但循環(huán)中Hb尚不減少；

③缺鐵性貧血期(IDA)：此期出現(xiàn)低色素小細(xì)胞貧血和一些非血液系統(tǒng)癥狀。251.血液小細(xì)胞低色素性貧血。

缺鐵的病理生理過(guò)程包括3個(gè)

2.其他

缺鐵可影響肌紅蛋白的合成

可使某些酶的活性降低，細(xì)胞功能發(fā)生紊亂，出現(xiàn)一些非血液系統(tǒng)癥狀，如影響小兒的神經(jīng)精神行為、消化吸收、免疫、肌肉運(yùn)動(dòng)等功能。

還可引起皮膚、粘膜上皮損害，出現(xiàn)口腔炎、舌炎、胃酸缺乏、反甲等。262.其他

缺鐵可影響肌紅蛋白的合成

可使某些臨床表現(xiàn)

任何年齡均可發(fā)病，以6個(gè)月至2歲最多見(jiàn)。發(fā)病緩慢，其臨床表現(xiàn)隨病情輕重而有不同。27臨床表現(xiàn)

任何年齡均可發(fā)病，以6個(gè)月至2歲最多見(jiàn)。臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)髓外造血表現(xiàn)其他消化系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)免疫功能28臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)28

(一)一般表現(xiàn)皮膚粘膜逐漸蒼白，以唇、口腔粘膜及甲床最為明顯。易疲乏無(wú)力，不愛(ài)活動(dòng)。年長(zhǎng)兒可訴頭暈、眼前發(fā)黑、耳鳴等。

(二)髓外造血表現(xiàn)

由于骨髓外造血反應(yīng),肝、脾可輕度腫大；年齡愈小、病程愈久、貧血愈重，肝、脾腫大愈明顯。

29(一)一般表現(xiàn)皮膚粘膜逐漸蒼白，以唇、口腔粘膜及甲床

(三)非造血系統(tǒng)癥狀

1.消化系統(tǒng)癥狀食欲減退，少數(shù)有異食癖，如喜食泥土、墻皮、煤渣等。常有嘔吐、腹瀉?？沙霈F(xiàn)口腔炎、舌炎或舌乳頭萎縮。重者可出現(xiàn)萎縮性胃炎或吸收不良綜合征。

30(三)非造血系統(tǒng)癥狀

1.消化系統(tǒng)癥狀

2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀常有煩躁不安或萎靡不振，年長(zhǎng)兒常精神不集中、記憶力減退,智力多數(shù)低于同齡兒。

3.心血管系統(tǒng)癥狀明顯貧血時(shí)心率增快、心臟擴(kuò)大，重者可發(fā)生心力衰竭。

4.其他因細(xì)胞免疫功能低下，常合并感染?？梢蛏掀そM織異常而出現(xiàn)反甲。312.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀常有煩躁不安或萎靡不振，年長(zhǎng)兒常精神32323333實(shí)驗(yàn)室檢查

34實(shí)驗(yàn)室檢查

34

1.血象

血紅蛋白降低比紅細(xì)胞數(shù)減少明顯，呈小細(xì)胞低色素性貧血。血涂片可見(jiàn)紅細(xì)胞大小不等，以小細(xì)胞為多，中央淡染區(qū)擴(kuò)大。

網(wǎng)紅細(xì)胞數(shù)正?；蜉p度減少。

白細(xì)胞、血小板一般無(wú)特殊改變。351.血象

血紅蛋白降低比紅細(xì)胞數(shù)減少明顯，呈小細(xì)2.有關(guān)鐵代謝的檢查

1）血清鐵蛋白(SF)

可較敏感的反映體內(nèi)貯存鐵情況。在缺鐵的ID期即已降低，IDE和IDA期更明顯。其放射免疫法測(cè)定的正常值為:〈3個(gè)月嬰兒為194－238μg/L；3個(gè)月以后為18－91μg/L。低于12μg/L提示缺鐵。

感染、腫瘤、肝臟及心臟疾病時(shí)SF明顯增高，故當(dāng)缺鐵合并這些疾病時(shí)，SF值可不降低，此時(shí)，可測(cè)定紅細(xì)胞內(nèi)堿性鐵蛋白（不受以上因素影響）來(lái)幫助診斷。

362.有關(guān)鐵代謝的檢查

1）血清鐵蛋白(SF)

2）紅細(xì)胞游離原卟啉

(FEP)

FEP值增高〉0.9μmol/L即提示細(xì)胞內(nèi)缺鐵。

SF值降低、FEP值增高而尚未出現(xiàn)貧血，即為缺鐵IDE期的典型表現(xiàn)。

FEP增高也見(jiàn)于鉛中毒、慢性炎癥和先天性原卟啉增多癥等，應(yīng)予鑒別。372）紅細(xì)胞游離原卟啉

(FEP)

FE

3）血清鐵(SI)、總鐵結(jié)合力(TIBC)和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TS)

反映血漿中鐵含量。IDA時(shí),SI和TS降低,TIBC增高。

SI正常值為12.8-31.3μmol/L(75-175μg/dl)，<9.0-10.7μmol/L(50-60μg/dl)有意義，但其生理變異大，并且在感染、惡性腫瘤、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病時(shí)也可以降低；

TIBC>62.7μmol/L(350μg/dl)有意義，其生理變異較小，在病毒性肝炎時(shí)可增高。

TS<15%有診斷意義。383）血清鐵(SI)、總鐵結(jié)合力(TIBC)和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和

4）骨髓可染鐵

骨髓涂片用普魯士藍(lán)染色鏡檢，缺鐵時(shí)細(xì)胞外鐵粒減少，鐵粒幼細(xì)胞數(shù)亦可減少(<15%)。

是反映體內(nèi)貯存鐵的敏感而可靠的指標(biāo)。394）骨髓可染鐵

骨髓涂片用普魯士藍(lán)染色鏡檢，缺鐵時(shí)

3.骨髓象

幼紅細(xì)胞增生活躍，以中、晚幼紅細(xì)胞增生為主。各期紅細(xì)胞均較小，胞漿量少，邊緣不規(guī)則，染色偏藍(lán)，顯示胞漿成熟程度落后于胞核。

粒細(xì)胞和巨核細(xì)胞系一般無(wú)明顯異常。

403.骨髓象

幼紅細(xì)胞增生活躍，以中、晚幼紅細(xì)胞實(shí)驗(yàn)室檢查小結(jié)血象：小細(xì)胞低色素貧血Hb:紅細(xì)胞：MCV<80fl, MCH<26ug, MCHC<0.31骨髓象增生41實(shí)驗(yàn)室檢查小結(jié)血象：小細(xì)胞低色素貧血41正常人與缺鐵性貧血患者血涂片1-11-2IDA42正常人與缺鐵性貧血患者血涂片1-1實(shí)驗(yàn)室檢查小結(jié)ID：SF↓<12ug/L/骨髓可染鐵↓

IDE:SF↓,FEP↑（>0.9umol/L)IDA:小細(xì)胞低色素貧血

+SI↓+TS↓+TIBC↑

血生化SI：<9-10.7umol/L(12.8-31.3umol/L) or<50-60ug/dl(75-175ug/dl）TIBC：>62.7umol/L(>350ug/dl)TS：<15%（30-50%）43實(shí)驗(yàn)室檢查小結(jié)ID：SF↓<12ug/L/骨髓可診斷和鑒別診斷診斷：初步：年齡、喂養(yǎng)史、血象確診：鐵代謝生化，必要時(shí)可做骨髓檢查。證實(shí)：治療44診斷和鑒別診斷診斷：44

治療

一般治療去病因治療鐵劑治療輸血治療45治療一般治療45

主要原則為去除病因及給予鐵劑。

(一)一般治療

對(duì)重癥患者應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，避免感染，注意休息，保護(hù)心臟功能。根據(jù)患兒消化能力，適當(dāng)增加含鐵質(zhì)豐富的食物，注意飲食的合理搭配以增加鐵的吸收。

46主要原則為去除病因及給予鐵劑。

(一)一般治療

(二)去因治療

對(duì)飲食不當(dāng)者應(yīng)合理安排飲食，糾正不合理的飲食習(xí)慣和食物組成，糾正偏食。此外，如驅(qū)除鉤蟲、手術(shù)治療腸道畸形、控制慢性失血等。47(二)去因治療

對(duì)飲食不當(dāng)者應(yīng)合理安排飲食，糾正不

(三)鐵劑治療

鐵劑是治療本病的特效藥物，以口服鐵劑最常用，二價(jià)鐵鹽較易吸收。

常用制劑有硫酸亞鐵(含元素鐵20%)、富馬酸鐵(含鐵33%)、葡萄糖酸亞鐵(含鐵12%)、琥珀酸亞鐵(含鐵35%)和力蜚能(含鐵46%)等。48(三)鐵劑治療

鐵劑是治療本病的特效藥物，以口服口服鐵劑注意事項(xiàng)：

1.二價(jià)鐵鹽較易吸收，應(yīng)避光保存

2.劑量以元素鐵計(jì)算，一般4-6mg/kg.d，每日3次，一次量不超過(guò)1.5-2mg/kg，

3.最好于兩餐之間服藥；

4.同時(shí)口服維生素C能促進(jìn)鐵的吸收。49口服鐵劑注意事項(xiàng)：

1.二價(jià)鐵鹽較易吸收，應(yīng)避光保存

對(duì)于極少數(shù)反應(yīng)強(qiáng)烈的小兒，可用刺激性小的葡萄糖酸亞鐵，或?qū)⑸鲜鲨F劑減至半量，待惡心、嘔吐、腹瀉或胃部不適等癥狀消失后再加至常量。對(duì)于不能耐受口服鐵劑或有嚴(yán)重腹瀉等而又貧血較重的患兒，方考慮鐵劑注射。50對(duì)于極少數(shù)反應(yīng)強(qiáng)烈的小兒，可用刺激性小的葡萄糖酸亞鐵，或注射鐵劑較易出現(xiàn)不良反應(yīng)，如肌肉注射可有局部疼痛、蕁麻疹及發(fā)熱、頭痛、關(guān)節(jié)痛、局部淋巴結(jié)腫大等；靜脈注射可導(dǎo)致血栓性靜脈炎。

注射鐵劑療效并不比口服快，故較少應(yīng)用。

能用肌肉注射者應(yīng)盡量不用靜脈注射。

51注射鐵劑較易出現(xiàn)不良反應(yīng)，如肌肉注射可有局部疼痛、蕁麻疹及發(fā)

適應(yīng)癥：1.診斷明確，但口服無(wú)效者；2.口服鐵劑胃腸反應(yīng)重，雖改變劑型、劑量及給藥時(shí)間后仍無(wú)效者；3.因患胃腸道疾病不能口服或口服吸收不良者