糖尿病教育與管理策略-課件

糖尿病教育與管理策略糖尿病教育與管理策略1內(nèi)容提要糖尿病教育成長(zhǎng)十年現(xiàn)階段如何利用資源有效開展教育糖尿病教育未來(lái)十年內(nèi)容提要糖尿病教育成長(zhǎng)十年2早期：“點(diǎn)”式的零星教育沒(méi)有教育護(hù)士中期：“線”式的連貫性講座多種教育形式的加入護(hù)士逐漸獨(dú)立開展工作后期：全“面”開展教育醫(yī)護(hù)合作管理思路的形成糖尿病教育成長(zhǎng)十年早期：“點(diǎn)”式的零星教育糖尿病教育成長(zhǎng)十年3

科主任

教育組成員

專職護(hù)士組長(zhǎng)組員組長(zhǎng)組長(zhǎng)組長(zhǎng)組長(zhǎng)組長(zhǎng)組長(zhǎng)組員組員組員組員組員組員病區(qū)門診多種教育形式的加入科主任教育組成員專職護(hù)士組長(zhǎng)組員組長(zhǎng)組長(zhǎng)組長(zhǎng)4糖尿病教育管理和教育未能整合的臨床效果HOPE研究.本中心資料（未發(fā)表數(shù)據(jù)），2005n=96HbA1c%？?jī)山MHbA1c下降幅度比較，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別,p＞0.05糖尿病教育管理和教育未能整合的臨床效果HOPE研究.本中5后期：全“面”開展教育

醫(yī)護(hù)合作管理思路的形成

醫(yī)護(hù)搭檔（1:1）電子化管理支持分階段達(dá)標(biāo)管理出院后管理后期：全“面”開展教育

醫(yī)護(hù)合作管理思路的形成

醫(yī)護(hù)搭檔（16內(nèi)容提要糖尿病教育成長(zhǎng)十年現(xiàn)階段如何利用資源有效開展教育糖尿病教育未來(lái)十年內(nèi)容提要糖尿病教育成長(zhǎng)十年7現(xiàn)階段如何利用資源開展教育與管理糖尿病教育五要素糖尿病教育與管理模式的建立與實(shí)踐建立數(shù)據(jù)庫(kù)及時(shí)評(píng)價(jià)教育效果糖尿病管理住院治療門診治療現(xiàn)階段如何利用資源開展教育與管理糖尿病教育五要素糖尿病住院8☆為何要做教育？☆資源有限，目標(biāo)人群是誰(shuí)？☆誰(shuí)合適做此項(xiàng)工作？☆時(shí)間有限，如何提高效率？☆教育的內(nèi)容是什么？☆

why?☆

for

whom?☆

Who?

☆

Howtoachieveathighefficiency?☆

What?糖尿病教育五要素☆為何要做教育？☆why?糖尿病教育五要素9☆不是為了教病人知識(shí)，而是幫助他們自己管理病情?！钸^(guò)去的經(jīng)驗(yàn)☆現(xiàn)在的改進(jìn)1、為何要做教育？☆不是為了教病人知識(shí)，1、為何要做教育？10(3)數(shù)據(jù)收集,軟件管理DatacollectionandMgmt.(4)隨訪措施Follow-up(2)制定治療

目標(biāo)和計(jì)劃Setgoalandplan登記建檔SetupProfile團(tuán)隊(duì)管理(Teammanagement)患者patients現(xiàn)在的做法Education教育Care治理整合工作(3)數(shù)據(jù)收集,軟件管理(4)隨訪措施(2)制定治療112、資源有限，目標(biāo)人群是誰(shuí)？不是對(duì)全部病人平分資源，而應(yīng)該側(cè)重于：初發(fā)糖尿病控制不良2、資源有限，目標(biāo)人群是誰(shuí)？不是對(duì)全部病人平分資源，而應(yīng)該側(cè)123、誰(shuí)合適做此項(xiàng)工作？

受訓(xùn)過(guò)的專職護(hù)士（良好的溝通能力，專業(yè)知識(shí)與技能，團(tuán)隊(duì)合作精神等等）住院與門診各司其職3、誰(shuí)合適做此項(xiàng)工作？

受訓(xùn)過(guò)的專職護(hù)士134、教育的重點(diǎn)內(nèi)容是什么？

技能與實(shí)踐（知識(shí)的內(nèi)化）營(yíng)養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)餐示范美食比賽超市導(dǎo)購(gòu)運(yùn)動(dòng)戶外行胰島素注射與自我血糖管理購(gòu)買血糖儀如何獲取幫助（更新的重要性）生病期間管理急癥處理4、教育的重點(diǎn)內(nèi)容是什么？

技能與實(shí)踐（知識(shí)的內(nèi)化）145、時(shí)間有限，如何提高效率？工作流程的制定合理安排教育方法小組教育（強(qiáng)化，集中）個(gè)別指導(dǎo)（個(gè)體順應(yīng)性，糾正錯(cuò)誤）病員活動(dòng)（維持，參與）5、時(shí)間有限，如何提高效率？工作流程的制定15病房-出院-門診全程管理住院：小組+個(gè)別門診：個(gè)別+集體活動(dòng)2008年度患者教育活動(dòng)安排病房-出院-門診全程管理住院：小組+個(gè)別2008年度患者教育16工作流程糖尿病管理與教育模式的建立和實(shí)踐開設(shè)了隨訪門診護(hù)士承擔(dān)教育、跟蹤、篩查工作醫(yī)護(hù)合作，提供系統(tǒng)的全程管理新建檔病例700余人總病例累計(jì)1900多例在檔跟蹤率90%以上軟著登字第093305號(hào)工作流程糖尿病管理與教育模式的建立和實(shí)踐開設(shè)了隨訪門診軟著登17病人管理與教育工作流程教育貫穿整個(gè)管理病人管理與教育工作流程教育貫穿整個(gè)管理18基線評(píng)估

Basallineevaluation

一般資料、既往疾病史、家族史、教育與自我管理體檢：BP、血糖、HbA1c、血脂四項(xiàng)、胰島功能并發(fā)癥篩查：尿A/C、眼底、足部檢測(cè)、醫(yī)療方案：醫(yī)療成本基線評(píng)估

Basallineevaluation一般資19人員安排專職教育護(hù)士完成評(píng)估與教育相結(jié)合關(guān)鍵性臨床指標(biāo)的收集計(jì)劃性與階段性人員安排專職教育護(hù)士完成20工作流程Adjustmentstepmaintainstep3M、6M、9M、12M…工作流程Adjustmentstepmaintain21達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)22工作流程workflow-sheetAdjustmentstepmaintainstep3M、6M、9M、12M…工作流程workflow-sheetAdjust23調(diào)整階段

遵循治療流程調(diào)整醫(yī)療方案，半個(gè)月隨訪一次。強(qiáng)化糖尿病教育（小組、個(gè)別指導(dǎo)、集體活動(dòng)）病人加強(qiáng)自我檢測(cè)評(píng)估治療是否有效標(biāo)準(zhǔn)：空腹與餐后血糖（50~70%）降至目標(biāo)值目標(biāo):3個(gè)月達(dá)標(biāo)調(diào)整階段

遵循治療流程調(diào)整醫(yī)療方案，半個(gè)月隨訪一次。24預(yù)約隨訪安排調(diào)整階段的約期（1周、半月、1月）由臨床醫(yī)生和專職教育護(hù)士決定復(fù)診的重點(diǎn)項(xiàng)目電腦預(yù)約提醒功能與人工通知相結(jié)合專職文員的設(shè)立預(yù)約隨訪安排調(diào)整階段的約期（1周、半月、1月）25工作流程workflow-sheetAdjustmentstepmaintainstep3M、6M、9M、12M…工作流程workflow-sheetAdjust26維持階段

3個(gè)月隨訪一次：低血糖、藥物治療、飲食治療、血壓、血糖、HbA1c。6個(gè)月增加血脂、尿A/C、肝腎功能。12個(gè)月并發(fā)癥篩查：心血管、腎臟病變、視網(wǎng)膜、神經(jīng)病變、糖尿病足部。必要時(shí)接受糖尿病教育和營(yíng)養(yǎng)咨詢。維持階段

3個(gè)月隨訪一次：低血糖、藥物治療、飲食治療、血壓、27工作流程workflow-sheetAdjustmentstepmaintainstep3M、6M、9M、12M…工作流程workflow-sheetAdjust28糖尿病教育與管理策略--課件29團(tuán)隊(duì)成員的角色與職責(zé)醫(yī)生：醫(yī)療決策制定護(hù)士：教育、評(píng)估、篩查患者：積極自我管理三者共同目標(biāo)：血糖、血壓、血脂全面達(dá)標(biāo)團(tuán)隊(duì)成員的角色與職責(zé)醫(yī)生：醫(yī)療決策制定30管理后3個(gè)月與基線臨床指標(biāo)比較：3個(gè)月后糖尿病控制達(dá)標(biāo)率情況與基線比較總體達(dá)標(biāo)率：23.8%vs10.0%血糖管理達(dá)標(biāo)率：70.4%vs36.5%血壓管理達(dá)標(biāo)率：64.7%vs16.2%血脂管理達(dá)標(biāo)率：53.9%vs44.4%管理后3個(gè)月與基線臨床指標(biāo)比較：3個(gè)月后糖尿病控制達(dá)標(biāo)率情況31298例2型糖尿病病人依從醫(yī)生囑咐行為現(xiàn)狀分析2型糖尿病人群中腎功能損傷與PAD的相關(guān)性分析（P=0.0093）

在不同腎功能受損組中，ABI＜0.9的發(fā)生率不同行為評(píng)分上下四分位點(diǎn)分組臨床資料比較顯示：高積分組患者的BMI（23.69±3.09vs25.13±3.41kg/m2，P=0.003）、HbA1c(7.21±1.20%VS7.97±2.13%,p=0.004)、腰圍（85.8±10.7vs89.1±9.6cm，p=0.029）與低積分組有顯著差異。依從行為提高能夠改善患者的臨床治療效果

298例2型糖尿病病人依從醫(yī)生囑咐行為現(xiàn)狀分析2型糖尿病人群32表1老年組與中年組雙側(cè)足趾及內(nèi)踝VPT均數(shù)比較表2老年組與中年組VPT發(fā)生足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)比較不同年齡初發(fā)2型糖尿病患者足部震動(dòng)感覺閾值比較研究提示：病程1年以內(nèi)的糖尿病患者，尤其是老年患者，有必要進(jìn)行下肢震動(dòng)感覺檢查和早期的相關(guān)教育。

表1老年組與中年組雙側(cè)足趾及內(nèi)踝VPT均數(shù)比較表233內(nèi)容提要糖尿病教育成長(zhǎng)十年現(xiàn)階段如何利用資源有效開展教育糖尿病教育未來(lái)十年內(nèi)容提要糖尿病教育成長(zhǎng)十年3435糖尿病患者門診糖尿病患者社區(qū)醫(yī)院糖尿病人普通病房?jī)?nèi)分泌科病房嚴(yán)重程度輕度中度重度糖尿病患者管理現(xiàn)況超過(guò)10%糖尿病患病率,另外還有未診斷人群。35糖尿病患者門診糖尿病患者社區(qū)醫(yī)院糖尿病人普通病房?jī)?nèi)分泌科35香港糖尿病教育臨床路徑中的護(hù)士診所通過(guò)臨床管理系統(tǒng)或者門診病人預(yù)約系統(tǒng)，所有醫(yī)生可以直接向護(hù)理診所轉(zhuǎn)診。住院病人可以通過(guò)轉(zhuǎn)診咨詢。病人能堅(jiān)持到護(hù)士診所隨訪。香港糖尿病教育臨床路徑中的護(hù)士診所通過(guò)臨床管理系統(tǒng)或者門診病36初診或初入糖尿病護(hù)士診所的病人約期4~6周后每次12人小組教育班（1）半天兒童與青少年組（<45）中年組（45~70）老年組（>70)周六上午，每3周1次每周四上午周三下午，每3周1次

約期4~6周后

小組教育（2）2小時(shí)（每周四下午）約期8至12周后個(gè)別輔導(dǎo)30分鐘~1小時(shí)每年2~3次轉(zhuǎn)診至普通門診或復(fù)康網(wǎng)絡(luò)（社區(qū)網(wǎng)絡(luò)）門診隨訪（1次/4月）并發(fā)癥篩查（1次/2~3年）香港糖尿病病人管理流程另：胰島素治療組單獨(dú)在每周三下午及每周六上午小組教育。之后病人將一直在中心接受護(hù)士門診的教育（個(gè)別輔導(dǎo)與治療）,直至穩(wěn)定。初診或初入糖尿病護(hù)士診所的病人小組教育班（1）半天兒童與青少37護(hù)士隨訪門診服務(wù)的內(nèi)容健康評(píng)估（詢問(wèn)病史、進(jìn)行體格檢查）提供診斷和管理服務(wù)制訂實(shí)驗(yàn)室檢查計(jì)劃開具處方藥物（部分權(quán)限）或提供其他治療方法進(jìn)行健康教育,促進(jìn)病人采用健康的生活方式,提高自我護(hù)理技術(shù)接受電話隨訪并進(jìn)行處理對(duì)病人進(jìn)行家庭隨訪,必要時(shí)提供家庭護(hù)理服務(wù)對(duì)確診入院病人進(jìn)行院內(nèi)訪問(wèn),并提供護(hù)理服務(wù)護(hù)士隨訪門診服務(wù)的內(nèi)容健康評(píng)估（詢問(wèn)病史、進(jìn)行體格檢查）38糖尿病護(hù)理門診的現(xiàn)狀……Groupeducation

IndividualcounsellingPatientactivitiesprogramme糖尿病護(hù)理門診的現(xiàn)狀……GroupeducationInd39GDM綜合管理門診Type1DM的管理糖尿病足病篩查門診(糖尿病足診治中心)糖尿病教育與管理策略--課件40新的教育工具的開發(fā)應(yīng)用新的教育工具的開發(fā)應(yīng)用41原始的數(shù)據(jù)積累，核心數(shù)據(jù)庫(kù)在此基礎(chǔ)上，通過(guò)轉(zhuǎn)化性研究實(shí)現(xiàn)效果評(píng)價(jià)新的干預(yù)措施，如減重/胰島素項(xiàng)目/ＳＭＢＧ分析經(jīng)濟(jì)學(xué)的數(shù)據(jù)：成本效益／效果重點(diǎn)在于如何評(píng)價(jià)教育的有效性原始的數(shù)據(jù)積累，核心數(shù)據(jù)庫(kù)重點(diǎn)在于如何評(píng)價(jià)教育的有效性42隨訪時(shí)限：6.1年香港病人管理模式效果評(píng)價(jià)隨訪時(shí)限：6.1年香港病人管理模式效果評(píng)價(jià)43研究設(shè)計(jì)與方法按達(dá)標(biāo)的數(shù)目分層A1C＜7.0%,BP＜130/80mmHg,LDL-C＜

2.6mmol/l

由香港的醫(yī)療數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)追蹤患者的住院原因和死亡事件。臨床評(píng)估資料：BMI、BP、腰圍、視力、眼底病變、ABI、振動(dòng)覺、ACR、GFR隨訪時(shí)限：5.70年治療達(dá)標(biāo)在中國(guó)2型糖尿病人繼發(fā)心血管事件中的效果（DiabetesCare30:953–959,2007）研究設(shè)計(jì)與方法按達(dá)標(biāo)的數(shù)目分層隨訪時(shí)限：5.70年治療44累積冠心?。酗L(fēng)發(fā)生率與達(dá)標(biāo)數(shù)目7.53%developedCHD4.81%developedstroke4.73%developed