血液透析患者的容量管理

透析科張科血液透析患者的容量管理遼陽市中心醫(yī)院新城醫(yī)院腎友會2024/6/61遼陽市中心醫(yī)院新城醫(yī)院2當(dāng)我們不幸得了尿毒癥，我們不必過分沮喪，我們要頑強(qiáng)地面對現(xiàn)實(shí)，學(xué)會如何改善我們的生活質(zhì)量？如何壽比南山？如何活得更精彩！讓命運(yùn)掌握在我們自己的手中。2024/6/6開篇寄語2024/6/62前言所謂容量管理是指對人體水容量的合理干預(yù)。說白了，就是透析患者應(yīng)該喝多少？透多少？雖然這個(gè)問題早已是老生常談，但我仍然愿意不厭其煩地再次和大家說說關(guān)于水的那些事。2024/6/63講座內(nèi)容2024/6/64一、人是水做的賈寶玉說：“女人是水做的?！蔽艺f：“男人也是水做的?！贝蠹彝馕业恼f法嗎?2024/6/65遼陽市中心醫(yī)院新城醫(yī)院2024/6/66根據(jù)科學(xué)研究顯示：人體主要是由蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、礦物質(zhì)、維生素和水六大營養(yǎng)物質(zhì)組成的，其中水占體重的50-70%。從這個(gè)意義上講，不論男人或女人都是水做的。2024/6/66遼陽市中心醫(yī)院新城醫(yī)院7生命的所有生理活動都離不開水，生命的每一個(gè)細(xì)胞都要靠水來支撐。換句話說：水是生命之源。水能載舟，亦能覆舟。如果不能像大禹那樣管理好我們的生命之水，災(zāi)難就會降臨。2024/6/62024/6/67（一）人體水的含量與分布人體的含水量與年齡、性別和體形有關(guān)。成年男性體液約占體重的60%，女性占55%，老人占50%，嬰兒占70-80%。2024/6/68遼陽市中心醫(yī)院新城醫(yī)院9人體總水量包括細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液兩部分。細(xì)胞外液又分為血漿和組織間液兩部分。2024/6/6體液占體重的60%細(xì)胞內(nèi)液占40%細(xì)胞外液占20%血漿占5%組織間液占15%{{2024/6/69（二）人體的水平衡大部分組織間液能和血管內(nèi)血漿或細(xì)胞內(nèi)液，在滲透壓相等的情況下，透過細(xì)胞膜或毛細(xì)血管壁進(jìn)行交換，維持總水量穩(wěn)定，保持動態(tài)平衡。2024/6/610遼陽市中心醫(yī)院新城醫(yī)院112024/6/6正常滲透壓為290～310mmol/L，當(dāng)細(xì)胞外液或細(xì)胞內(nèi)液滲透壓改變時(shí)，將導(dǎo)致水向滲透壓增高的一方移動，直至兩方的滲透壓恢復(fù)平衡。比如：高鹽飲食，血漿滲透壓增高，水就會流向血循環(huán)；營養(yǎng)不良，低蛋白血癥，血漿滲透壓降低，水就會流出血循環(huán)。血漿組織液細(xì)胞內(nèi)液滲透壓增高滲透壓降低細(xì)胞脫水細(xì)胞水腫2024/6/611遼陽市中心醫(yī)院新城醫(yī)院12正常情況下，人體每日水的攝入量與排出量是相對穩(wěn)定的，保證人體細(xì)胞的正常代謝。每天水的攝入量為2500ml左右。每天排尿1000～1500ml，通過呼吸和皮膚蒸發(fā)排出水分約850ml，排便含水150ml左右。2024/6/62024/6/612遼陽市中心醫(yī)院新城醫(yī)院132024/6/6組織液血漿細(xì)胞內(nèi)液汗液皮膚肺水蒸氣腎尿液消化道飲水、食物糞便人體水的出入平衡2024/6/613二、透析患者的水平衡失調(diào)水平衡失調(diào)在透析患者中很常見，這是導(dǎo)致患者高血壓及心功能不全的最重要的原因。同時(shí)也是透析失敗的一個(gè)重要因素。維持性血液透析患者容量過多—水潴留容量過少—失水2024/6/614（一）容量過多-水潴留人體體液平衡主要通過腎臟來調(diào)節(jié)，終末期腎病由于腎排水能力差，飲水多或超濾不當(dāng)，易發(fā)生水潴留，表現(xiàn)為水腫、高血壓、心力衰竭、甚至發(fā)生肺水腫、腦水腫等嚴(yán)重后果。2024/6/615（二）容量過少-失水透析患者由于超濾速度過快、設(shè)定的超濾量過大、透析機(jī)超濾故障或透析液鈉濃度偏低等容量相關(guān)性因素，導(dǎo)致失水過多。出現(xiàn)惡心、嘔吐、抽筋、低血壓、休克、昏迷甚至死亡。2024/6/616遼陽市中心醫(yī)院新城醫(yī)院172024/6/6分級失水量精神癥狀皮膚聲音肌肉痙攣血壓脈搏輕度2%~3%意識正常皮膚彈性正常正常無肌肉痙攣正常正常中度4~8%精神淡漠皮膚干缺乏彈性、眼窩下陷、指紋皺癟音啞肌肉痙攣收縮壓90-70mmHg細(xì)速重度8%以上極度煩躁甚至昏迷皮膚彈性消失、明顯發(fā)紺、眼窩深凹、指紋干癟嘶啞嚴(yán)重痙攣收縮壓<70mmHg或測不出微弱而速或無脈成人失水程度分級2024/6/617三、透析患者對水的渴望對于透析患者，是誰導(dǎo)演了飲水欲望？這種欲望是難以忍受的，難以克制的強(qiáng)迫性。很多透析患者為了這點(diǎn)可憐的訴求，斤斤計(jì)較，甚至自欺欺人，稱重作假。2024/6/618遼陽市中心醫(yī)院新城醫(yī)院19造成口渴的因素有：1、滲透壓渴感血鈉濃度增高及各種毒素長期蓄積，使細(xì)胞外液滲透壓升高，刺激滲透壓感受器，引發(fā)口渴中樞興奮，產(chǎn)生渴感。2、低血量渴感因大量失水、失血，血液體積明顯減少，血壓下降，腎臟釋出腎素，轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素，刺激口渴中樞，引發(fā)渴感。3、心理因素由于飲水后自覺咽喉部、食管、胃部等非常舒服，正如某腎友所言：“飲水真是痛快”！2024/6/62024/6/619遼陽市中心醫(yī)院新城醫(yī)院202024/6/6透析超濾量過大失水、失血高鹽高糖透析不充分毒素蓄積心理因素血容量減少、低血壓細(xì)胞外液滲透壓升高口干、喉干腎素、血管緊張素下丘腦滲透壓感受器飲水快感口渴中樞興奮產(chǎn)生渴感發(fā)生口渴的機(jī)理2024/6/620四、如何做好透析患者的容量管理？最近，Cabrera等研究詳述了透析間期體重增加超過體重的3.5%是多種心血管疾病（心血管死亡率、心肌梗死、心力衰竭）不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2024/6/621（一）嚴(yán)格控制水的攝入量1、控制水?dāng)z入的重要性無尿的患者，飲水過多可導(dǎo)致血管容量負(fù)荷過重，增加心臟負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)左心衰竭，甚至危及生命。有尿的患者，過多飲水使血透脫水量增加，血容量波動過大，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，不利于保護(hù)殘腎功能，容易導(dǎo)致尿量減少，甚至無尿。2024/6/622遼陽市中心醫(yī)院新城醫(yī)院232024/6/62、如何控制水的攝入量？血液透析患者每日進(jìn)水量原則：量出為入，保持平衡。控制水的攝入量必先緩解口渴，自覺地控制透析間期體重增長不超過5%。完全無尿透析患者每日體重增長≤1公斤；有尿透析患者每日體重增長≤0.5公斤。2024/6/623遼陽市中心醫(yī)院新城醫(yī)院24（1）緩解口渴①限鹽，避免選用腌制過的配料及高鹽份調(diào)味品，吃的越清淡，口渴的感覺越少。②患者有高血糖也會增加渴感，應(yīng)控制血糖。③充分透析，減少毒素蓄積。④避免飲用濃茶或濃咖啡。⑤口渴時(shí)可在口中含冰塊，或用冰水漱口。⑥可在飲品中加入檸檬片或薄荷葉，望梅止渴。⑦轉(zhuǎn)移注意力，避免想水喝。2024/6/62024/6/624遼陽市中心醫(yī)院新城醫(yī)院25（2）限制水的攝入量①用有刻度的小杯子飲水，這樣一次不會喝太多，每天的總飲水量也能掌握。②養(yǎng)成小口喝水，不一飲而盡的習(xí)慣。2024/6/6③少食用含水分多的食物。如水果、蔬菜、粥、湯、冷飲。④盡可能用進(jìn)餐時(shí)的液體服藥，以減少飲水量。2024/6/625（二）合理制定超濾量合理制定超濾量是透析成敗的關(guān)鍵。不能像自由市場那樣斤斤計(jì)較、討價(jià)還價(jià)。也不能放任自流、念幾遍阿彌陀佛就能了事的。2024/6/626遼陽市中心醫(yī)院新城醫(yī)院271、超濾原理透析時(shí)水在靜水壓力梯度或滲透壓梯度作用下，通過半透膜，從血液側(cè)向透析液側(cè)的運(yùn)動稱為超濾。如果水從透析液側(cè)向血液側(cè)運(yùn)動，稱為反超濾。（1）凈水壓力梯度主要來自透析液側(cè)的負(fù)壓，和血液側(cè)的正壓。2024/6/62024/6/627遼陽市中心醫(yī)院新城醫(yī)院28（2）滲透壓梯度水通過半透膜從低濃度側(cè)向高濃度側(cè)移動，稱為滲透。其動力是滲透壓梯度。2024/6/6鈉濃度135mmol/L滲透壓低鈉濃度140mmol/L滲透壓高血液透析液水2024/6/628遼陽市中心醫(yī)院新城醫(yī)院292、干體重（1）干體重定義臨床上因透析超濾能夠達(dá)到最大限度的體液減少、且不發(fā)生低血壓時(shí)的體重，即采用血液透析緩慢超濾至出現(xiàn)低血壓時(shí)的體重。此時(shí)患者體內(nèi)基本無多余水分潴留，也不缺水，達(dá)到感覺舒適的理想體重。也就是說：干體重是在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下，人體含水量正常時(shí)的體重。此時(shí)，患者感覺良好。2024/6/6干體重像霧，像雨，又像風(fēng)。仁者見仁，智者見智......透析前告知醫(yī)生體重增長情況，吃好飯，排尿、排便，并排除衣服及其他物品干擾。透析中避免過多飲食。透析后稱體重時(shí)所穿的衣服及攜帶其他物品必須與透析前一致。2024/6/629遼陽市中心醫(yī)院新城醫(yī)院30（2）干體重的標(biāo)準(zhǔn)①透析過程中無明顯的低血壓；②透析前血壓得到有效控制；③臨床無浮腫表現(xiàn)；④胸部X線無肺淤血征象；⑤心胸比值：男性<50%，女性<53%；⑥有條件者也可以應(yīng)用生物電阻抗法進(jìn)行評估。2024/6/62024/6/630遼陽市中心醫(yī)院新城醫(yī)院31干體重設(shè)置過低會出現(xiàn)低血壓、肌肉痙攣，甚至更嚴(yán)重的休克等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，有生命危險(xiǎn)。2024/6/6（3）干體重不準(zhǔn)的危害干體重設(shè)置過高會引起高血壓、肺淤血、胸水、腹水、急性左心衰；2024/6/631遼陽市中心醫(yī)院新城醫(yī)院32（4）如何評估干體重？①臨床評估法每2周要評估一次干體重。需要綜合考慮患者進(jìn)食、營養(yǎng)狀況、體重變化及體征等來判斷和調(diào)整。如果透析前后有水腫、心功能不全表現(xiàn)，則可能上次透后的體重高于干體重，需要逐步下調(diào)干體重至相關(guān)癥狀消失；如果透析中出現(xiàn)低血壓、耳鳴等癥狀，則可能需要上調(diào)干體重；如果全身狀況良好，不出現(xiàn)上述癥狀，提示此時(shí)患者的干體重是準(zhǔn)確的。2024/6/62024/6/632遼陽市中心醫(yī)院新城醫(yī)院33②放射學(xué)評估法根據(jù)胸部X光片心胸比（CTR）來判斷干體重。Poggi研究認(rèn)為：男性＞50%，女性＞55%時(shí)，考慮水符合過多。2024/6/62024/6/633遼陽市中心醫(yī)院新城醫(yī)院34③血漿心鈉素（ANP）測定法血漿ANP水平與透析間期體重增長及透析中體重降低相關(guān)。可反映透析患者的容量狀態(tài)。正常值30-70ng/L。2024/6/6④生物電阻抗法BCM-人體成分分析儀能夠測量并量化患者體內(nèi)液體分布狀態(tài)，為有效的液體管理提供可靠的決策依據(jù)。2024/6/634遼陽市中心醫(yī)院新城醫(yī)院353、超濾量如何脫掉體內(nèi)多余的水？以透析期間增長的體重（透前體重－干體重）為基礎(chǔ)，結(jié)合既往透析過程中血壓和透析前血壓情況、機(jī)體容量狀況計(jì)算超濾量。建議不超過體重的5%。存在嚴(yán)重水腫、急性肺水腫等情況時(shí)，超濾總量可適當(dāng)提高。注意：體重≠含水量，稱重造假是自欺欺人！透析是直接同血漿對話，剛喝的水是透不出來的。2024/6/62024/6/635遼陽市中心醫(yī)院新城醫(yī)院364、超濾速度超濾速度＝超濾量ml/（干體重kg·治療時(shí)間min）建議＜0.35ml/（kg·min）2024/6/6在治療中應(yīng)密切監(jiān)測血壓變化，避免透析中低血壓等并發(fā)癥發(fā)生。透析像從井里抽水，超濾速度過快就會造成血容量下降。2024/6/636遼陽市中心醫(yī)院新城醫(yī)院37組織液血漿2024/6/6血液透析前血漿與組織液保持細(xì)胞外液動態(tài)平衡。2024/6/637遼陽市中心醫(yī)院新城醫(yī)院382024/6/6組織液血漿

脫水慢脫水快透析時(shí)血容量下降。2024/6/638遼陽市中心醫(yī)院新城醫(yī)院395、透析頻率及時(shí)間一般每周3次。殘腎功能較好（Kru2ml/min/1.73m2以上）、尿量200ml/d以上，且透析間期體重增長不超過3%～5%、心功能較好者，可每周2次透析。每周2次透析者5.0～5.5小時(shí)/次每周3次透析者4.0～4.5小時(shí)/次每周透析時(shí)間至少10小時(shí)以上調(diào)整：反復(fù)低血壓時(shí)可延長治療時(shí)間；發(fā)生失衡綜合癥者可縮短治療時(shí)間。2024/6/62024/6/639（三）干體重不達(dá)標(biāo)的治療策略1.強(qiáng)化超濾脫水，緩慢達(dá)到干體重值；2.低鹽飲食，每日鈉攝人量<5g，并以3g以下為宜；2024/