重癥肺炎教學(xué)查房課件

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重癥肺炎ICU病房教學(xué)查房2015年4月劉玉

重癥肺炎ICU病房教學(xué)查房2015年4月21病情簡(jiǎn)介2疾病相關(guān)知識(shí)4健康指導(dǎo)3護(hù)理診斷及措施1病情簡(jiǎn)介2疾病相關(guān)知識(shí)4健康指導(dǎo)3護(hù)理診3病史匯報(bào)-患者資料姓名：鄭福德性別：男年齡：94歲民族：漢族發(fā)病情況：多好發(fā)在天氣變化、春秋天既往史：高血壓病史15年，前列腺增生病史10余年，腦梗塞病史，1974年因右手指工傷行手術(shù)治療，術(shù)中有輸血入院時(shí)間:2015-03-2614:40主訴：咳嗽咳痰5天，發(fā)熱半天入院診斷：1.重癥肺炎2.COPD3.尿路感染4.腦梗塞5.高血壓病3級(jí)（極高危）6.前列腺增生病史匯報(bào)-患者資料姓名：鄭福德性別：男4病史匯報(bào)-入院情況入科時(shí)T38.4℃，P102次/分，R24次/分，BP157/58mmHgSPO298%.昏睡狀，急性面容，體型消瘦，貧血貌。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反射遲鈍，桶狀胸。聽診：雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕性羅音。輔助檢查：頭顱CT示：腦梗塞、腦退行性變。立即給予1.重癥監(jiān)護(hù)2.低流量吸氧3.遵醫(yī)囑予頭孢噻肟抗感染，氣壓治療防止下肢深靜脈栓塞，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療病史匯報(bào)-入院情況入科時(shí)T38.4℃，P102次/分，R5病史匯報(bào)-病情演變2015年3月26日患者昏睡狀，急性面容，體型消瘦，貧血貌。予雙鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，抬高床頭30度予物理降溫，治療上遵醫(yī)囑予抗感染、化痰、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等對(duì)癥處理。急診血常規(guī):血小板95.0*10^9/L↓;淋巴細(xì)胞數(shù)0.70*10^9/L↓;中性粒細(xì)胞%83.30%↑;血小板容積0.297%↑;生化:Tco2.37.1mmol/L↑尿素16.10mmol/L;肌酐43.0umol/L;鈣1.87mmol/L2015年3月28日：T37.2℃，P88次/分，R21次/分BP127/58mmHgSPO298%.神志嗜睡狀，夜間仍有發(fā)熱，治療上繼續(xù)頭孢噻肟抗感染治療。尿管通暢，但絮狀物較多，繼續(xù)膀胱沖洗。病史匯報(bào)-病情演變2015年3月26日患者昏睡狀，急性面容，6病史匯報(bào)-病情演變2015年3月30日：T37.3℃，P92次/分，R18次/分BP138/62mmHgSPO298%.嗜睡狀，出現(xiàn)II型呼吸衰竭，肺部啰音明顯，予氣管插管接呼吸機(jī)輔助?，F(xiàn)氧合及二氧化碳分壓正常。2015年3月31日：T36.8℃，P85次/分，R20次/分BP128/62mmHgSPO298%患者目前神志模糊，持續(xù)呼吸機(jī)輔助，聽診雙肺可聞及濕羅音2015年4月1日患者全身水腫明顯，醫(yī)囑予以申請(qǐng)白蛋白后利尿治療病史匯報(bào)-病情演變2015年3月30日：T37.3℃，P97病史匯報(bào)-病情演變2015年4月2日血常規(guī):淋巴細(xì)胞%5.50%↓;紅細(xì)胞平均體積101.0fL↑;中性粒細(xì)胞7.11*10^9/L↑;紅細(xì)胞2.97*10^12/L↓;血紅蛋白98.0g/L↓;生化:：Pco2.30.9mmol/L↑白蛋白28.9g/L↓;球蛋白15.0g/L↓;總蛋白43.9g/L↓;患者現(xiàn)神志較差，可喚醒，后再入睡。近期患者肺部感染加重，反復(fù)出現(xiàn)二氧化碳儲(chǔ)留，予以氣管插管接呼吸機(jī)輔助。現(xiàn)氧合良好，予試脫機(jī)。2015年4月6日：生化：Tco2.33.5mmol/L↑白蛋白31.4g/L↓總蛋白47.9g/L↓神志較差，醫(yī)囑予以呼吸興奮劑洛貝林組液支持后神志轉(zhuǎn)清，協(xié)助醫(yī)生予拔出氣管插管予雙鼻導(dǎo)管3L/min病史匯報(bào)-病情演變2015年4月2日血常規(guī):淋巴細(xì)胞%5.8病史匯報(bào)-病情演變2015年4月11日患者今神志較差，可呼喚睜眼，結(jié)合有COPD病史，擬行血?dú)夥治鲆耘懦趸间罅簟Ｂ犜\雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及濕性羅音。2015年4月17日患者神志清，語(yǔ)言溝通良好，水腫仍明顯，遵醫(yī)囑繼續(xù)脫水利尿、硝酸甘油降低心臟負(fù)荷治療。四肢予軟枕抬高2015年4月21日神志較差，血?dú)夥治鍪綪H7.313PCO235-73.3mmHg

PO2136mmHg醫(yī)囑予以呼吸興奮劑洛貝林組液支持后神志轉(zhuǎn)清其他生命體征平穩(wěn)病史匯報(bào)-病情演變2015年4月11日患者今神志較差，可呼喚9發(fā)生在終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥肺泡終末支氣管肺間質(zhì)肺炎概念重癥肺炎是指除肺炎常見呼吸系統(tǒng)病況外，尚有呼吸衰竭和其它系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)，是臨床常見的急危重癥之一，是嚴(yán)重膿毒血癥的一種類型。發(fā)生在終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥肺泡終末支氣管肺間質(zhì)肺炎概10肺炎的分類1、按病因分類2、按患病環(huán)境分類3、按解剖分類

肺炎的分類1、按病因分類11病因分類1、細(xì)菌性肺炎2、非典型病原體所致肺炎3、病毒性肺炎4、真菌性肺炎5、理化因素所致肺炎6、其他病原體病因分類1、細(xì)菌性肺炎12大葉性小葉性間質(zhì)性

解剖分類大葉性小葉性間質(zhì)性解剖分類13患病環(huán)境分類

社區(qū)獲得性(CAP)醫(yī)院獲得性(HAP)患病環(huán)境分類社區(qū)獲得性(CAP)14病原體支氣管黏膜充血，水腫肺泡壁充血，水腫肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物毒素管腔狹窄甚至閉塞肺氣腫肺不張通氣功能障礙換氣功能障礙缺O(jiān)2CO2潴留毒血癥呼吸功能不全酸堿失衡循環(huán)系統(tǒng)改變神經(jīng)系統(tǒng)改變消化系統(tǒng)改變病理生理病原體支氣管黏膜充血，水腫肺泡壁充血，水腫肺泡內(nèi)充滿炎性滲出15診斷標(biāo)準(zhǔn)1.癥狀：病初期可有發(fā)熱、咳嗽、流涕等上呼吸道感染癥狀，也可突發(fā)寒戰(zhàn)，高熱可達(dá)39~40℃，鐵銹色痰。胸部往往有刀割樣銳痛或針刺樣痛，重癥肺炎常出現(xiàn)不同程度的心慌，呼吸困難和紫紺加重；嚴(yán)重者出現(xiàn)嗜睡和煩躁，亦可發(fā)生昏迷。2.體征：早期體征不明顯，呼吸淺、快，嚴(yán)重時(shí)呼吸急促、三凹征、鼻翼煽動(dòng)、口唇青紫；肺部可聞及中、小濕羅音3.血象：WBC>10×109/L或<4×109/L

，伴或不伴有核左移4.X線表現(xiàn)：肺部有片狀、斑片狀浸潤(rùn)改變，伴或不伴有胸腔積液。5.血?dú)夥治觯篜o2<60mmHg結(jié)合呼吸頻率>30次/分診斷標(biāo)準(zhǔn)1.癥狀：病初期可有發(fā)熱、咳嗽、流涕等上呼吸道感染癥16實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)夥治觯篜H7.35-7.45PCO235-45mmHgPO2>80mmHgNa+135-145mmol/LK+3.5-5.5mmol/LCa2+2.08-2.75mmol/LGlu13.9mmol/LLac1.3mmol/LHct39%HCO321.4-27.3mmol/LBE+3mmol/LHB8-16g/dL。實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)夥治觯?7重癥肺炎的類型社區(qū)獲得性(SCAP)

醫(yī)院獲得性(SHAP)包括：

①、ICU獲得性肺炎，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)②、免疫損害宿主肺炎(ICH)③、其它(重危患者肺炎)重癥肺炎的類型社區(qū)獲得性(SCAP)18重癥社區(qū)肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（IDSA/ATS

）次要標(biāo)準(zhǔn)：3條呼吸≥30次/分PaO2/FiO2≤250多肺葉浸潤(rùn)意識(shí)障礙尿毒癥UN≥20mg/dL血WBC<4000/mm3血小板<100,000/mm3體溫（深部）<36°C低血容量性休克需要大量靜脈補(bǔ)液主要標(biāo)準(zhǔn)：1條感染性休克需用升壓藥物急性呼吸衰竭，需要?dú)夤懿骞?機(jī)械通氣重癥社區(qū)肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（IDSA/ATS）次要標(biāo)準(zhǔn)：19重癥VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)1.意識(shí)障礙2.感染性休克3.腎功能損害：尿量<80ml/4h或原無(wú)腎功能損害者血肌酐升高4.氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)或肺順應(yīng)性進(jìn)行性下降，或氣道阻力進(jìn)行性升高而未發(fā)現(xiàn)非感染性因素可以解釋5.X線上肺部浸潤(rùn)影48h內(nèi)擴(kuò)大>50%1.高熱(≥39℃)或體溫不升(≤36℃)2.周圍血白細(xì)胞>11×109/l或帶狀核粒細(xì)胞≥0.5×109/l3.X線上肺部浸潤(rùn)累及多葉或雙側(cè)4.收縮壓<90mmHg5.舒張壓<60mmHg6.肝功能損害(排除基礎(chǔ)肝病和藥物性損害)診斷：符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或2條次要標(biāo)準(zhǔn)重癥VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)1.意識(shí)障礙1.高熱(≥320肺炎鏈球菌嗜肺軍團(tuán)桿菌流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌需氧革蘭陰性桿菌肺炎衣原體支原體流感病毒SCAP的病原體常見有肺炎鏈球菌嗜肺軍團(tuán)桿菌流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌需氧革21革蘭陰性桿菌發(fā)生率增高耐藥菌增加如：PRSP、MRSA新型病毒：傳染性強(qiáng)，死亡率高如：SNV及相關(guān)病毒(漢坦病毒肺綜合征，1993，美國(guó))SARS冠狀病毒(傳染性非典型肺炎，2002，中國(guó))甲型H1N1流感病毒(2009,北美)

SCAP的病原體特點(diǎn)革蘭陰性桿菌發(fā)生率增高SCAP的病原體特點(diǎn)22耐藥率高的革蘭陰性桿菌：如銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌

、陰溝和產(chǎn)氣腸桿菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)菌株：如肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌耐甲氧西林金葡菌(MRSA)SHAP的病原體常見有耐藥率高的革蘭陰性桿菌：SHAP的病原體常見有23治療策略

重癥肺炎除肺部本身嚴(yán)重感染外，尚涉及呼吸、循環(huán)、腎臟等功能改變，甚至導(dǎo)致多臟器功能衰竭，危及生命。治療的關(guān)鍵是控制感染，同時(shí)應(yīng)根據(jù)病情采取抗休克、糾正呼衰或腎衰及支持療法等綜合治療措施

治療策略重癥肺炎除肺部本身嚴(yán)重感染外，尚涉及呼吸24治療原則

早期、聯(lián)合、足量、足療程、靜脈給藥。

治療原則早期、聯(lián)合、足量、足療程、靜脈給藥。25

新方案：“降階梯治療”策略

先用強(qiáng)有力的抗生素治療

根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用窄譜抗生素

新方案：“降階梯治療”策略26無(wú)銅綠假單胞菌危險(xiǎn)

伴銅綠假單胞菌危險(xiǎn)

推薦方案：抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類(頭孢吡肟、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南)＋靜脈抗假單胞菌喹諾酮類(環(huán)丙沙星、左氧氟沙星)，或抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類+氨基糖甙類+大環(huán)內(nèi)脂類一、抗感染治療SCAP抗菌藥物選擇

推薦方案：β-內(nèi)酰胺類(頭孢噻肟、頭孢曲松)＋靜脈大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類無(wú)銅綠假單胞菌危險(xiǎn)伴銅綠假單胞菌危險(xiǎn)推薦方案：抗假單胞菌27SHAP抗菌藥物選擇碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南)或抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類＋喹諾酮類(環(huán)丙沙星、左氧氟沙星)(頭孢吡肟、頭孢他啶、或氨基糖甙類抗生素、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦)

如下呼吸道標(biāo)本涂片發(fā)現(xiàn)革蘭陽(yáng)性球菌加用萬(wàn)古霉素SHAP抗菌藥物選擇碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南)28二、抗休克治療膿毒癥休克臨床表現(xiàn)有兩種類型，熱休克和冷休克休克的終末期出現(xiàn)循環(huán)血容量減少，使膿毒癥休克由熱休克轉(zhuǎn)至冷休克，最終發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。不能控制的膿毒癥可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS)。膿毒癥休克DICMODS二、抗休克治療膿毒癥休克臨床表現(xiàn)有兩種類型，熱休克和冷29抗休克治療晶體液：乳酸林格液(平衡鹽)：電解質(zhì)濃度、酸堿度、滲透壓等與細(xì)胞外液相似。

葡萄糖液(5%-10%)膠體液：低分子右旋糖酐：有提高膠體滲透壓作用，能改善微循環(huán)。

血漿、全血、人體白蛋白其他：烴乙基淀粉(706代血漿)一般先輸?shù)头肿佑倚囚?或平衡鹽)擴(kuò)容治療抗休克治療晶體液：乳酸林格液(平衡鹽)：電解質(zhì)濃度、酸擴(kuò)30可增強(qiáng)心肌收縮力恢復(fù)血管對(duì)血管活性藥物的反應(yīng)性防止DIC的發(fā)生首選藥物：5%碳酸氫鈉溶液抗休克治療糾正代謝性酸中毒心血管活性藥物的應(yīng)用多巴胺作用：與多巴胺受體結(jié)合產(chǎn)生多巴胺作用，興奮α、β受體，加強(qiáng)心肌收縮力，增加心排血量，升高血壓,作用平和、有效，無(wú)特別副作用可增強(qiáng)心肌收縮力抗休克治療糾正代謝性酸中毒心血管活性藥物的應(yīng)31

三、機(jī)械通氣治療提供一定的流速、壓力和氧濃度的氣體以維持通氣改善肺的換氣功能減少機(jī)體的呼吸功耗，解除呼吸肌的疲勞目的：輔助衰竭的呼吸系統(tǒng)，為原發(fā)病贏得救治時(shí)間三、機(jī)械通氣治療提供一定的流速、壓力和氧濃度的氣體以維32持續(xù)正壓通氣(CPAP)與呼氣末正壓通氣(PEEP)：指病人氣道內(nèi)壓力在自發(fā)呼吸狀態(tài)下，無(wú)論吸氣或呼氣相均高于大氣壓，以防止肺與上、下呼吸道萎陷壓力支持通氣(PSV)：由病人自發(fā)呼吸觸發(fā)，在吸氣相由呼吸機(jī)給予預(yù)定的壓力支持，有助于克服氣道阻力及肺、胸彈性阻力，保持充足潮氣量通氣模式選擇持續(xù)正壓通氣(CPAP)與呼氣末正壓通氣(PEEP)：通33吸入氧濃度(FiO2)：40%(原則盡量偏低)呼吸頻率(f)：15-18次/min潮氣量(VT)：8-12ml/kg體重VE分鐘通氣量(VE)：

6-10L/min

吸、呼時(shí)間比(I/E)：1:(1.5-2)需用PEEP時(shí)開始5cmH2O,逐步增加(10cmH2O)呼吸機(jī)主要參數(shù)調(diào)節(jié)吸入氧濃度(FiO2)：40%(原則盡量偏34四、免疫治療封閉或中和細(xì)菌產(chǎn)生的毒素1促進(jìn)溶菌作用2促進(jìn)巨噬細(xì)胞的吞噬作用34

免疫治療的作用增強(qiáng)細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的敏感性

四、免疫治療封閉或中和35丙種球蛋白作用：在體內(nèi)由漿細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，構(gòu)成體液免疫劑量：2.5g/次溶于5%葡萄糖液或生理鹽水

250ml,VD

副作用：滴速快時(shí)有頭痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、低血壓、嘔吐等癥狀，偶可發(fā)生過(guò)敏性休克、心衰等嚴(yán)重反應(yīng)。

免疫治療常用的免疫制劑丙種球蛋白免疫治療常用的免疫制劑36胸腺肽α1

作用：能增強(qiáng)巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞的殺菌能力，降低內(nèi)毒素水平,減輕炎癥反應(yīng)，發(fā)揮細(xì)胞免疫作用。

劑量：日達(dá)仙

(美國(guó)賽生公司產(chǎn)品)1.6mg皮下注射1/d,4–6d或1.6mg1/d,連續(xù)3天后,改為1.6mg2/W副作用：人工化學(xué)合成，非生物制品，無(wú)過(guò)敏反應(yīng)免疫治療常用的免疫制劑胸腺肽α1免疫治療常用的免疫制劑37途徑：通過(guò)靜脈(外周或深靜脈)、動(dòng)靜脈導(dǎo)管(如CRRT)補(bǔ)充部分或全部營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)制劑：葡萄糖液5%、10%、50%：

脂肪乳劑

氨基酸

多種維生素制劑：如水樂(lè)維他、脂樂(lè)維他等

電解質(zhì)和微量元素：鉀、鈉、鎂、鈣、鋅等

“脂肪乳劑+葡萄糖+氨基酸”系統(tǒng)。五、營(yíng)養(yǎng)支持治療腸外營(yíng)養(yǎng)途徑：通過(guò)靜脈(外周或深靜脈)、動(dòng)靜脈導(dǎo)管(如CRRT)38途徑：一般通過(guò)鼻胃管和鼻腸管給予營(yíng)養(yǎng)成分：糖：主要熱源，如淀粉、葡萄糖等蛋白質(zhì)：如雞蛋、牛奶等

脂肪：如大豆油等

其他：礦物質(zhì)、維生素、微量元素等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品：有全分子配方、水解配方、組件配方

營(yíng)養(yǎng)支持治療腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑：一般通過(guò)鼻胃管和鼻腸管給予營(yíng)養(yǎng)支持治療39護(hù)理診斷1清理呼吸道無(wú)效與無(wú)力咳嗽有關(guān)2體溫過(guò)高與感染有關(guān)3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與攝入困難、鼻飼流質(zhì)有關(guān)4焦慮與病情有關(guān)5潛在并發(fā)癥感染性休克VAP（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎）壓瘡的發(fā)生

護(hù)理診斷1清理呼吸道無(wú)效與無(wú)力咳嗽有關(guān)40護(hù)理措施1、病情觀察：①打開深靜脈通道：擴(kuò)充血容量、糾正酸中毒、使用血管活性藥物、護(hù)胃藥、糖皮質(zhì)激素、抗感染藥物等治療，隨時(shí)檢測(cè)、評(píng)估病人意識(shí)、生命體征、皮膚、粘膜、尿量的變化，觀察有休克癥狀有無(wú)好轉(zhuǎn)、病情有無(wú)專歸。②注意痰液的色、質(zhì)、量變化。③密切觀察各種藥物作用和副作用。

護(hù)理措施1、病情觀察：41護(hù)理措施1、病情觀察：①打開深靜脈通道：擴(kuò)充血容量、糾正酸中毒、使用血管活性藥物、護(hù)胃藥、糖皮質(zhì)激素、抗感染藥物等治療，隨時(shí)檢測(cè)、評(píng)估病人意識(shí)、生命體征、皮膚、粘膜、尿量的變化，觀察有休克癥狀有無(wú)好轉(zhuǎn)、病情有無(wú)專歸。②注意痰液的色、質(zhì)、量變化。③密切觀察各種藥物作用和副作用。

護(hù)理措施1、病情觀察：42護(hù)理措施5、營(yíng)養(yǎng)及水分的補(bǔ)充①鼓勵(lì)患者進(jìn)高熱量、高蛋白飲食，并要多飲水。蛋白質(zhì)和熱量不足會(huì)影響疾病的恢復(fù)，攝入足夠的水分可保證呼吸道粘膜的濕潤(rùn)與粘膜病變的修復(fù)，并增加纖毛運(yùn)動(dòng)能力，防止分泌物干結(jié)，以利痰液排出。同時(shí)可以防止發(fā)熱導(dǎo)致的脫水。②另一方面，靜脈輸液時(shí)嚴(yán)格控制液體滴注速度，最好使用輸液泵，保持均勻滴入，對(duì)重癥患者應(yīng)精確記錄24小時(shí)出入量。護(hù)理措施5、營(yíng)養(yǎng)及水分的補(bǔ)充①鼓勵(lì)患者進(jìn)高熱量、高蛋43護(hù)理措施6、心理護(hù)理：重癥肺炎病情重，患者多有喘憋、胸悶、呼吸困難等癥狀且伴有恐懼感和瀕死感。尤其處于ICU特殊的環(huán)境，各種搶救設(shè)備更加重了患者的恐懼感。①責(zé)任護(hù)士應(yīng)為患者做好心理護(hù)理，告訴患者ICU集中了全院最好的醫(yī)療技術(shù)人才和搶救設(shè)備，治療重癥肺炎有豐富的經(jīng)驗(yàn)及治療方案，增加患者的安全感；②護(hù)士要用通俗易懂的語(yǔ)言和患者進(jìn)行溝通，介紹各種檢查治療的目的及配合方法，提高患者的依從性；③護(hù)士要通過(guò)對(duì)家屬的教育，取得家屬的合作及支持，實(shí)行定期探視制度，實(shí)行人性化管