畢業(yè)前實(shí)訓(xùn)問(wèn)診及病歷書(shū)寫(xiě)課件

畢業(yè)前實(shí)訓(xùn)問(wèn)診及病歷書(shū)寫(xiě)幻燈片本課件PPT僅供大家學(xué)習(xí)使用學(xué)習(xí)完請(qǐng)自行刪除，謝謝！本課件PPT僅供大家學(xué)習(xí)使用學(xué)習(xí)完請(qǐng)自行刪除，謝謝！畢業(yè)前實(shí)訓(xùn)問(wèn)診及病歷書(shū)寫(xiě)幻燈片本課件PPT僅供大家學(xué)1

問(wèn)診

(inquiry)問(wèn)診2問(wèn)診的定義醫(yī)師與病人〔或有關(guān)人員〕交談，進(jìn)展全面系統(tǒng)詢(xún)問(wèn)而獲得臨床資料的一種診斷方法。又稱(chēng)病史采集。問(wèn)診的定義醫(yī)師與病人〔或有關(guān)人員〕交談，進(jìn)展全面3問(wèn)診的重要性每種疾病有各自發(fā)生開(kāi)展規(guī)律很多疾病通過(guò)問(wèn)診可以初步診斷典型的疾病通過(guò)問(wèn)診可根本明確診斷一時(shí)不能明確診斷但可指出方向問(wèn)診的重要性每種疾病有各自發(fā)生開(kāi)展規(guī)律4問(wèn)診的內(nèi)容

(病史八大項(xiàng))一般工程主訴現(xiàn)病史既往史個(gè)人史婚姻史月經(jīng)生育史家族史問(wèn)診的內(nèi)容(病史八大項(xiàng))一般工程5一般工程(generaldata)

姓名性別年齡籍貫省市職業(yè)婚姻民族入院日期現(xiàn)在住址病史采取日期聯(lián)系人姓名與病人關(guān)系病史表達(dá)者聯(lián)系人住址可靠程度一般工程(generaldata)

姓名6

主訴

(chiefcomplaints)

——主要痛苦+經(jīng)過(guò)時(shí)間三要要簡(jiǎn)明扼要要按時(shí)間先后順序?qū)懖∈窂?fù)雜要?dú)w納三不要不要用起病時(shí)間不要用診斷術(shù)語(yǔ)不要用方言土語(yǔ)主訴(chiefcomplaints)

—7現(xiàn)病史

(historyofpresentillness)

——從發(fā)病到就診的全過(guò)程對(duì)主訴的進(jìn)一步闡述起病情況〔時(shí)間、誘因、急緩〕主要痛苦特點(diǎn)伴隨病癥疾病的演變及診療經(jīng)過(guò)病后對(duì)日常生活的影響現(xiàn)病史(historyofpresentillnes8既往史

(

pasthistory)

既往安康狀況既往所患疾病既往有無(wú)外傷史手術(shù)史過(guò)敏史預(yù)防接種史系統(tǒng)回憶(八大系統(tǒng)〕既往史(pasthistory)

既往安康狀況9個(gè)人史

(personalhistory)

出生地居留地(是否到過(guò)疫區(qū)及地方病區(qū))煙、酒嗜好〔時(shí)間、量〕職業(yè)特點(diǎn)〔是否和有害物質(zhì)接觸〕生活習(xí)慣冶游史個(gè)人史(personalhistory)

出生地10婚姻史

(marritalhistory)

結(jié)婚年齡愛(ài)人安康狀況夫妻感情婚姻史(marritalhistory)

結(jié)婚年齡11

月經(jīng)及生育史

(menstrualand

childbearinghistory)

月經(jīng)記錄格式

行經(jīng)期(天)

初潮年齡——————末次月經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡月經(jīng)周期(天)

行經(jīng)情況

月經(jīng)量及顏色,有無(wú)白帶和痛經(jīng)

孕產(chǎn)情況

孕次、產(chǎn)次、有無(wú)手術(shù)產(chǎn)、流產(chǎn)、難產(chǎn)及產(chǎn)后大出血月經(jīng)及生育史(menstrualand12

家族史

(familyhistory)

直系三代的安康狀況父母、兄弟姐妹、子女(幾男幾女)如有死亡需寫(xiě)明原因有無(wú)同類(lèi)疾病遺傳病有遺傳病可能時(shí)應(yīng)包括近親〔旁系〕有無(wú)相似病史家族史(familyhistory)

直系三代的安13問(wèn)診本卷須知態(tài)度要和藹語(yǔ)言要通俗要巧妙引導(dǎo)防止暗示、套問(wèn)和逼問(wèn)問(wèn)診本卷須知態(tài)度要和藹14病歷書(shū)寫(xiě)一、病歷的種類(lèi)和格式二、住院病歷內(nèi)容三、病歷書(shū)寫(xiě)本卷須知病歷書(shū)寫(xiě)一、病歷的種類(lèi)和格式15一、病歷的種類(lèi)和格式

病歷的種類(lèi)

門(mén)診病歷初診病歷復(fù)診病歷住院病歷首次住院病歷再次住院病歷

病歷的格式

傳統(tǒng)病歷

目前臨床上常用的病歷表格病歷單一病種或特殊科室

一、病歷的種類(lèi)和格式病歷的種類(lèi)16二、住院病歷內(nèi)容住院病歷病程記錄

首次病程記錄日常病程記錄特殊記錄醫(yī)囑單體溫單化驗(yàn)檢查報(bào)告單二、住院病歷內(nèi)容住院病歷17

住院病歷病史一般工程主訴現(xiàn)病史既往史個(gè)人史婚姻史月經(jīng)生育史家族史體格檢查生命體征一般情況頭頸部胸腹部脊柱四肢神經(jīng)系統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室及器械檢查僅寫(xiě)檢查結(jié)果初步診斷

醫(yī)師簽名住院病歷病史一般工程主訴18畢業(yè)前實(shí)訓(xùn)問(wèn)診及病歷書(shū)寫(xiě)課件19首次病程記錄病歷摘要主訴及最主要的病癥、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果診斷依據(jù)及初步診斷對(duì)資料進(jìn)展初步分析寫(xiě)出可能的診斷及診斷依據(jù)包括支持點(diǎn)和不支持點(diǎn)診療方案和治療措施首次病程記錄病歷摘要20日常病程記錄病人病情的變化(包括病癥﹑體征及檢查結(jié)果)上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)會(huì)診的意見(jiàn)各種診療操作記錄(有些操作前還需家屬及病人簽字)重點(diǎn)記錄診斷、治療的變更情況及其理由日常病程記錄病人病情的變化(包括病癥﹑體征及檢查結(jié)果)21特殊記錄(1)交班或接班記錄轉(zhuǎn)科〔轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出〕記錄出院或死亡記錄入院時(shí)情況及診斷住院診療經(jīng)過(guò)目前情況及診斷下一步診療措施(或搶救經(jīng)過(guò)和死亡診斷)特殊記錄(1)交班或接班記錄22特殊記錄(2)

疑難病例討論記錄

內(nèi)容包括:

時(shí)間﹑地點(diǎn)﹑參加者及其職稱(chēng)﹑

主持人﹑發(fā)言者及具體內(nèi)容﹑記錄者。死亡病例討論記錄內(nèi)容包括:

時(shí)間﹑地點(diǎn)﹑參加者及其職稱(chēng)﹑

主持人﹑發(fā)言者及具體內(nèi)容﹑記錄者。特殊記錄(2)疑難病例討論記錄23特殊記錄(3)術(shù)前討論記錄內(nèi)容包括:時(shí)間﹑地點(diǎn)﹑參加者及其職稱(chēng)﹑主持人﹑術(shù)前準(zhǔn)備情況﹑手術(shù)指征﹑手術(shù)方式﹑手術(shù)步驟﹑術(shù)中本卷須知﹑預(yù)后估計(jì)﹑記錄者。手術(shù)記錄內(nèi)容包括:時(shí)間﹑術(shù)前診斷﹑術(shù)中診斷﹑手術(shù)名稱(chēng)﹑參加手術(shù)的所有醫(yī)師及分工﹑麻醉方法﹑麻醉醫(yī)師﹑手術(shù)中各步驟的具體情況﹑手術(shù)醫(yī)師簽名。特殊記錄(3)術(shù)前討論記錄24體溫單醫(yī)囑單化驗(yàn)報(bào)告單體溫單醫(yī)囑單化驗(yàn)檢查報(bào)告單

體溫單醫(yī)囑單化驗(yàn)報(bào)告單體溫單25

體溫單

體溫脈搏呼吸血壓大小便出入水量體溫單

體溫26畢業(yè)前實(shí)訓(xùn)問(wèn)診及病歷書(shū)寫(xiě)課件27

醫(yī)囑單

長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)囑單

長(zhǎng)期醫(yī)囑28畢業(yè)前實(shí)訓(xùn)問(wèn)診及病歷書(shū)寫(xiě)課件29畢業(yè)前實(shí)訓(xùn)問(wèn)診及病歷書(shū)寫(xiě)課件30

檢查報(bào)告單

小的檢查報(bào)告單〔血、尿、糞和體液化驗(yàn)等〕大的檢查報(bào)告單〔病理及器械檢查報(bào)告和會(huì)診單等〕