心臟起搏急癥

心臟起搏急癥南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科廖銘揚(yáng)心臟起搏術(shù)中的急癥及處理

氣胸：經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺插入起搏導(dǎo)管最常見(jiàn)的合并癥就是誤傷胸膜及肺尖，氣胸局限在肺尖且氣胸量小于10％時(shí)，可暫不處理，但應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，嚴(yán)重者術(shù)中可出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)立即進(jìn)行閉式引流。應(yīng)注意排除并發(fā)血胸。

心臟起搏術(shù)中的急癥及處理

誤傷鎖骨下動(dòng)脈：應(yīng)常規(guī)作X線透視確認(rèn)導(dǎo)引鋼絲到達(dá)右房后，才能擴(kuò)張靜脈及插入導(dǎo)管電極。一旦誤擴(kuò)鎖骨下動(dòng)脈或血胸體征急性進(jìn)展時(shí)，應(yīng)立即請(qǐng)胸心外科協(xié)同處理。

心臟起搏術(shù)中的急癥及處理

心律失常：心率過(guò)慢40次／分以下者用適當(dāng)濃度的異丙腎上腺素緩慢靜滴，以維持心率在50～60次／分為妥，對(duì)曾頻發(fā)阿—斯綜合征的患者，最好在埋藏起搏術(shù)前先作保護(hù)性臨時(shí)起搏，插管操作手法宜輕巧柔剛結(jié)合，并事前做好藥物或電擊復(fù)律和除顫的準(zhǔn)備。

心臟起搏術(shù)中的急癥及處理

心肌穿孔：

安置心內(nèi)膜電極的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，心腔內(nèi)心電圖由rS變成RS型，ST段抬高不恒定，隨呼吸變化，起搏心電圖變?yōu)橥耆杂沂ё铚D型，起搏脈沖不能完全奪獲心肌。X線可見(jiàn)遠(yuǎn)端電極超出心影外緣進(jìn)入心包腔或縱膈。確診后應(yīng)在X線透視下，輕巧地將導(dǎo)管電極抽回心腔內(nèi)，如心包積液量較大，血流動(dòng)力學(xué)情況急性惡化時(shí)，應(yīng)立即作心包穿刺引流。心肌穿孔后尖端電極引出的EGMST段不再抬高或不穩(wěn)定，R波轉(zhuǎn)折速率可能降低。

心臟起搏術(shù)中的急癥及處理

其他：空氣栓塞經(jīng)胸或劍下安置心肌電極或心內(nèi)膜電極(穿刺)也會(huì)發(fā)生某些并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)酌情對(duì)癥處理。麻藥過(guò)敏或利多卡因過(guò)量少見(jiàn)術(shù)后與操作有關(guān)的急癥切口縫合后滲血或出血：

感染：

血栓與栓塞：

與起搏模式有關(guān)的急癥

VVI起搏器綜合征：部分病人安置VVI起搏器后，起搏器功能正常，但病人出現(xiàn)心悸、氣短、胸悶、頭脹、面紫、冷汗、眩暈、昏厥等癥狀，血流動(dòng)力學(xué)方面表現(xiàn)為低心排血量及靜脈系統(tǒng)淤血

起搏器綜合征發(fā)生的機(jī)理

1．電生理異常因素：①室房逆行傳導(dǎo)使心房收縮發(fā)生于房室瓣關(guān)閉之際，心房壓升高反射性導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張使血壓下降；②左右心室除極和收縮順序改變、影響心肌收縮力；③心肌炎或心肌病患者，心電生理不穩(wěn)定，易出現(xiàn)惡性心律失常。2．血流動(dòng)力學(xué)因素：①房室激動(dòng)和機(jī)械舒縮失去正常的生理順序，使心輸出量減少15～20％；②房室瓣關(guān)閉不全；③循環(huán)系統(tǒng)壓力感受器反射機(jī)制異常。

起搏綜合征的診斷依據(jù)1．VVI起搏后，起搏器功能正常，但又出現(xiàn)類似起搏前的臨床癥狀者；2．存在VVI起搏器綜合征的體征；3．動(dòng)態(tài)心電圖或其他檢查(電生理、血流動(dòng)力學(xué))方法可確定癥狀或體征的出現(xiàn)與VVI起搏有關(guān)；4．分別測(cè)定和比較自主竇性心律、VVI起搏伴逆行P波、VVI起搏無(wú)逆行P波時(shí)的血壓變化；5．改用房室順序起搏后癥狀消失。

起搏綜合征的治療1．降低起搏頻率，使其低于通常的竇性心率，或運(yùn)用滯后功能以保持房室同步舒縮順序；2．設(shè)法提高心排血量：①藥物；②增加起搏頻率，以提高每分心輸出量；③將心室起搏

改為心房起搏(AAl)；④將心室起搏改為房室順序起搏(VDD)，并盡可能縮短A—V間期；⑤改用房室同步起搏并調(diào)節(jié)室后心房反拗期(PVARP)和上、下限頻率，以提高心排血量并避免感知逆?zhèn)鱌波，防止發(fā)生起搏器介入性心動(dòng)過(guò)速(PMT)。

VVI起搏后心衰的治療1．降低起搏頻率或啟用滯后功能以利于自主竇律的恢復(fù)；2．應(yīng)用強(qiáng)心、利尿藥物改善心衰情況；3．改用生理性起搏器；4．老年及術(shù)前心功能較差者盡可能不用VVI起搏。

VVI起搏后猝死的預(yù)防

VVI起搏后發(fā)生房顫、血栓栓塞、心衰、AVB、惡性心律失常和猝死的發(fā)生率均高于生理性起搏(AAI或DDD)，VDD及DDD媒介性心動(dòng)過(guò)速(PMT)1．起搏器感知快速心房節(jié)律后觸發(fā)快速心室起搏。2．感知逆?zhèn)鞯腜波，經(jīng)AV延遲觸發(fā)心室起搏后又發(fā)生室房逆?zhèn)?，周而?fù)始。包括①室性早搏誘發(fā)PMT最常見(jiàn)，約80％；②房性早搏誘發(fā)者約1％；③起搏心房的脈沖未能奪獲，