乳腺癌的現(xiàn)代診斷與治療資料課件

乳腺癌的現(xiàn)代診斷與治療乳腺癌的現(xiàn)代診斷與治療1[概述]

定義

乳腺癌是一種發(fā)生于人體表面乳腺組織內(nèi)的惡性腫瘤，是乳腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞惡性增生的結(jié)果，主要發(fā)生于女性，女性的發(fā)病率比男性高100倍。乳腺癌最初都是由于乳腺中有腫瘤形成，很多乳腺癌開始是輸乳管的表面細(xì)胞產(chǎn)生腫瘤，還有一些是因?yàn)槿橄傩∪~上生成腫瘤。晚期乳腺癌階段，腫瘤入侵輸乳管、乳腺小葉壁或胸部脂肪而形成。癌癥還會影響與腫瘤器官相連的淋巴結(jié)而導(dǎo)致腫瘤轉(zhuǎn)移(即身體其他部位產(chǎn)生腫瘤)。

[概述]

定義

乳腺癌是一種發(fā)生于人體表面乳腺組織內(nèi)的惡2乳腺癌是目前全世界范圍內(nèi)婦女最常見的惡性腫瘤之一。而且全球乳腺癌發(fā)病率幾乎均以每年2%的速度遞增。以美國為例，在60-70年代，平均每14個(gè)成年女性中有1人患有乳腺癌，估計(jì)每年有10萬人患有乳腺癌，有3萬人死于該病。而1990年統(tǒng)計(jì)，全年新發(fā)病人約15萬人，而每10個(gè)成年人中就有1人患乳腺癌。2019年統(tǒng)計(jì)全美有18.4萬新發(fā)乳腺癌患者，約4.4萬人死于該病。至今每年乳腺癌新發(fā)病例達(dá)到100萬人以上，每年死亡人數(shù)達(dá)50余萬人，成為導(dǎo)致婦女死亡的第二大病因。

乳腺癌是目前全世界范圍內(nèi)婦女最常見3[分型]

◆非浸潤性癌（原位癌）

非浸潤性癌可分導(dǎo)管內(nèi)原位癌及小葉原位癌。(1)導(dǎo)管內(nèi)原位癌：導(dǎo)管內(nèi)原位癌發(fā)生于中、小導(dǎo)管，癌細(xì)胞局限于擴(kuò)張的導(dǎo)管內(nèi)，管壁基底膜完整。導(dǎo)管內(nèi)原位癌遠(yuǎn)比小葉原位癌多見，據(jù)其組織類型可分為粉刺癌及非粉刺型導(dǎo)管內(nèi)原位癌。1）粉刺癌：粉刺癌可長得較大而易于觸診到，有一半以上位于乳腺中央部。大體切面可見擴(kuò)張的導(dǎo)管內(nèi)含灰黃色軟膏樣壞死物質(zhì)，因擠壓時(shí)可由導(dǎo)管內(nèi)溢出，像粉刺一樣因而得名。腫瘤細(xì)胞體積較大，多形性，有豐富的嗜酸性胞漿，核不規(guī)則，核仁明顯，細(xì)胞排列常呈實(shí)心團(tuán)塊。中央有大的壞死灶是其特征，也可是單個(gè)瘤細(xì)胞壞死。壞死區(qū)常見粗大鈣化灶，導(dǎo)管周圍常出現(xiàn)間質(zhì)纖維化及慢性炎細(xì)胞浸潤。腫瘤局部切除容易復(fù)發(fā)。2）非粉刺型導(dǎo)管內(nèi)原位癌：非粉刺型導(dǎo)管內(nèi)原位癌的癌細(xì)胞比粉刺癌細(xì)胞小，細(xì)胞有異型，但不如粉刺癌明顯，細(xì)胞體積較小，因肌上皮消失失去雙層結(jié)構(gòu)，常單層排列?？膳帕谐矢鞣N結(jié)構(gòu)。周圍無明顯間質(zhì)纖維化。導(dǎo)管內(nèi)癌經(jīng)一段時(shí)間可發(fā)展成浸潤癌，但不是所有病例都會發(fā)展成浸潤癌。[分型]

◆非浸潤性癌（原位癌）4◆浸潤性癌乳腺浸潤性癌是指癌細(xì)胞穿破乳腺導(dǎo)管或腺泡的基底膜而侵人間質(zhì)者。它占乳腺癌的85％以上。（1）浸潤性導(dǎo)管癌：浸潤性導(dǎo)管癌是導(dǎo)管內(nèi)癌細(xì)胞突破管壁基底膜向間質(zhì)浸潤。浸潤性導(dǎo)管瘟是乳腺癌中最常見的一種類型，它占乳腺癌約70％，其腫瘤的大小、形狀、硬度、邊界等變化很大，主要取決于癌細(xì)胞主質(zhì)與纖維性間質(zhì)成分的多少和比例。鏡下，癌組織及癌細(xì)胞形態(tài)多樣。一般是在致密的纖維組織間質(zhì)中可見癌組織排列成不規(guī)則巢狀或條索狀浸潤性生長，腺管結(jié)構(gòu)可有可無，核分裂多見。常有灶性壞死或鈣化◆浸潤性癌5（2）小葉原位癌：小葉原位癌來自乳腺小葉的終末導(dǎo)管及腺泡，主要累及小葉，癌細(xì)胞局限于管泡內(nèi)，未穿破其基底膜，小葉結(jié)構(gòu)存在。肉眼觀無明顯特征，常是在乳腺切除標(biāo)本中無意發(fā)現(xiàn)；70％為多中心性，雙側(cè)乳腺患者占30％～40％。鏡下，擴(kuò)張的乳腺小葉末梢導(dǎo)管和腺泡內(nèi)充滿呈實(shí)體排列的癌細(xì)胞。癌細(xì)胞較小一致，圓形核。有時(shí)可見局灶壞死及大汗腺化生等。約25％～30%可發(fā)展為浸潤癌。（2）小葉原位癌：小葉原位癌來自乳腺小葉的終末導(dǎo)管及腺泡，主6

根據(jù)癌實(shí)質(zhì)與間質(zhì)的比例及腺管形成狀況，浸潤性導(dǎo)管癌可分為：1）單純癌，癌實(shí)質(zhì)與間質(zhì)大致相等，癌細(xì)胞呈實(shí)性條索、小梁或巢團(tuán)塊，可有少量腺樣結(jié)構(gòu)；2）硬癌，癌實(shí)質(zhì)少、間質(zhì)成分多而致密，質(zhì)硬，很少形成腺樣結(jié)構(gòu)；3）髓樣癌，癌實(shí)質(zhì)多，間質(zhì)成分少，癌呈片狀或巢狀，中央有壞死，間質(zhì)無淋巴細(xì)胞浸潤；4）腺癌，癌組織中腺管樣結(jié)構(gòu)占半量以上等。根據(jù)癌實(shí)質(zhì)與間質(zhì)的比例及腺管形成狀況，浸潤性7

2）浸潤性小葉癌：小葉原位癌的癌細(xì)胞突破了基底膜向間質(zhì)浸潤性生長即為浸潤性小葉癌。多見于老年婦女。肉眼觀，切面呈橡皮樣，色灰白柔韌，腫瘤往往邊界不清，質(zhì)堅(jiān)硬，切面灰白色。鏡下，此型的特征是單行癌細(xì)胞呈線狀浸潤于纖維間質(zhì)中。癌細(xì)胞較大，大小一致，核大小也較一致，胞漿很少，核仁不明顯，核分裂少。（3）特殊類型癌：種類很多，主要的有髓樣癌、腺癌、粘液癌及乳腺炎樣癌等。

2）浸潤性小葉癌：小葉原位癌的癌細(xì)胞突破了基8[病因病機(jī)]

乳腺癌的病因至今尚無定論，可能與下列一些因素有關(guān)：1遺傳因素：2初潮及絕經(jīng)年齡3生育因素4哺乳5雌激素與避孕藥物6飲食因素7肥胖8乳腺良性疾病9放射線10藥物11其他因素[病因病機(jī)]乳腺癌的病因至今尚無定論，可能與91遣傳因素家族史調(diào)查的臨床資料表明，有家族史的乳腺癌發(fā)生率較無家族史的要高。特別是雙側(cè)乳腺癌患者和發(fā)病年齡較小者，這些婦女發(fā)生乳腺癌的危險(xiǎn)性為一般婦女的9倍，可能與遺傳因子有關(guān)，使其具有對乳腺癌的易感體質(zhì)和病變內(nèi)因。1遣傳因素家族史調(diào)查的臨床資料表明，有家102初潮及絕經(jīng)年齡月經(jīng)初潮年齡和絕經(jīng)年齡與乳腺癌發(fā)生有關(guān)，初潮年齡早于13歲者發(fā)病的危險(xiǎn)性為初潮年齡大于17歲者的2.2倍；而絕經(jīng)年齡大于55歲者比小于45歲者危險(xiǎn)性增加1倍。2初潮及絕經(jīng)年齡113生育因素乳腺癌的發(fā)病率隨初產(chǎn)年齡的推遲而增高，如20歲前足月生產(chǎn)第一胎乳腺癌發(fā)病率僅為初產(chǎn)年齡在30歲以后者的1/3。3生育因素124哺乳

哺乳可降低乳腺癌的發(fā)病危險(xiǎn)性，而且第一胎生產(chǎn)后哺乳時(shí)間越長，發(fā)病危險(xiǎn)性越低。5雌激素與避孕藥物

激素在乳腺癌的發(fā)病中具有重要的作用，長期服用避孕藥物及雌激素與乳腺癌的發(fā)病關(guān)系仍在研究中。4哺乳136飲食因素高脂肪飲食與乳腺癌發(fā)生有一定關(guān)系，隨著飲食習(xí)慣的改變，高脂肪食物攝入量增加，我國城市女性乳腺癌的發(fā)病率逐漸增高，特別是在一些大城市，女性乳腺癌的發(fā)病率已經(jīng)與歐美國家持平了。6飲食因素147肥胖絕經(jīng)后的肥胖女性，其患乳腺癌的危險(xiǎn)性增加。所以老年婦女應(yīng)適當(dāng)控制體重，少食肉類、煎蛋、黃油、奶酪和動物脂肪。8乳腺良性疾病乳腺良性疾病指乳腺小葉增生及乳腺纖維瘤等，其與乳腺癌的關(guān)系尚待研究。但臨床觀察發(fā)現(xiàn)，患有乳腺良性疾病的女性，發(fā)生乳腺癌的機(jī)會增加。7肥胖159放射線放射線與乳腺癌的發(fā)生具有明確的關(guān)系，日本長崎原子彈爆炸時(shí)的幸存者中，患乳腺癌的比例明顯增加。兒童及青少年時(shí)期接受過胸部放療的，長大后患乳腺癌的機(jī)會也增加。10藥物

有些藥物如降壓藥利血平、吩噻唑等及甾體類藥物有增加乳腺癌患病率的作用，但具體原因尚不清楚。9放射線1611其他因素

機(jī)體免疫功能低下，使抗癌因子的免疫功能受抑制；以及乳房有外傷刺激，吸煙、飲酒等都是易患乳腺癌的因素。

總之，乳腺癌的發(fā)病原因不是很確切，在我們的日常生活中，應(yīng)做到減少污染、減少接觸，盡量遠(yuǎn)離致癌源，11其他因素17[臨床分期]

0期：同側(cè)腋窩未捫及淋巴結(jié)，腫瘤直徑小于2cm

Ⅰ期：同側(cè)腋窩捫及活動淋巴結(jié)，有或無轉(zhuǎn)移，腫瘤直徑2～5cm

Ⅱ期：同側(cè)腋窩淋巴結(jié)融合成塊與其它組織粘連，腫瘤直徑大于5cm

Ⅲ期：同側(cè)鎖骨上、下或腋窩淋巴結(jié)內(nèi)有轉(zhuǎn)移或上肢水腫。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)融合且硬

Ⅳ期：遠(yuǎn)處其它部位有轉(zhuǎn)移[臨床分期]0期：同側(cè)腋窩未捫及淋巴結(jié)，腫瘤直徑小于18[診斷方法]◆X線診斷◆超聲顯象檢查◆實(shí)驗(yàn)室檢查[診斷方法]◆X線診斷19X線診斷

乳腺照相是乳腺癌診斷的常用方法，分為干板照相及低劑量調(diào)線照相。年輕婦女的乳腺組織容易受放射線的損傷，同時(shí)其乳腺組織較致密，一般不易作出診斷及鑒別，因而對35歲以下的婦女常不主張作乳腺照相檢查。X線診斷20超聲顯象檢查

超聲顯象檢查無損傷性，可以反復(fù)應(yīng)用。超聲顯象對明確腫塊大小常較正確，因而可以用來比較非手術(shù)治療方法（如化療、放療，內(nèi)分泌治療等）的療效。超聲顯象檢查21

其他影象學(xué)診斷方法有熱圖象檢查、近紅外線掃描、CT檢查、磁共振檢查等。實(shí)驗(yàn)室檢查：細(xì)胞學(xué)及組織學(xué)診斷；脫落細(xì)胞學(xué)檢查；細(xì)針穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)檢查（FNAB）正日益被廣泛采用，其操作安全，診斷迅速。乳腺癌的最終診斷應(yīng)該來自活組織檢查。其他影象學(xué)診斷方法有熱圖象檢查、近紅外線掃描、22[治療方法]盡管乳腺癌的發(fā)病率近年來有所上升，由于全世界對乳腺癌的研究從基礎(chǔ)到臨床都有很大的進(jìn)展，故影響乳腺癌發(fā)病的因素逐步為科學(xué)研究所揭示。乳腺癌的診斷方法不斷改進(jìn)，同時(shí)婦女對乳腺癌自我保護(hù)意識的增強(qiáng)，乳腺癌的生存率已有很大提高?，F(xiàn)在Ⅰ期乳腺癌的10年生存率可達(dá)90％，早期乳腺癌患者不但可以獲很長期生存，而且可以保留乳房；某些中晚期患者通過綜合治療，亦可以延長生命。許多早期患者通過保留乳房的綜合治療，無論是功能和美容都可以達(dá)到十分完美的效果，完全可以像正常人一樣生活、工作，從這一意義上說乳腺癌是完全可以治愈的。[治療方法]盡管乳腺癌的發(fā)病率近年來有所上升23目前，乳腺癌治療有了長足的進(jìn)步，手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療已并列成為乳腺癌確有療效的四大治療手段。乳腺癌綜合治療的觀點(diǎn)已為大家所接受，但是應(yīng)當(dāng)告訴大家的是，乳腺癌綜合治療并不是治療越多越好，越貴越好，越新越好，而應(yīng)當(dāng)根據(jù)病人的具體情況，例如病期早晚、轉(zhuǎn)移部位、年齡大小、是否絕經(jīng)、受體受否陽性以及既往治療的效果等等反復(fù)斟酌，充分考慮后科學(xué)合理安排個(gè)體化的規(guī)范治療，才能最大限度地減少復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，提高生存率，改善生活質(zhì)量。目前，乳腺癌治療有了長足的進(jìn)步，手術(shù)、放療、241、如疑有乳腺癌應(yīng)立即住院治療，切忌在門診作腫塊切取活檢，以免延誤治療及癌腫擴(kuò)散。

1、如疑有乳腺癌應(yīng)立即住院治療，切忌在門診作252、在硬膜外或全麻下完整切除腫塊送冰凍切片，如證實(shí)為乳腺癌，可參照下述原則處理第一期：保留胸大肌的簡化根治術(shù)，或全乳切除加腋窩低位淋巴結(jié)清掃（胸小肌外側(cè)緣以下），術(shù)手加放療。第二期：乳腺癌根治術(shù)或簡化根治術(shù)，術(shù)后加用化療以及酌情加用放療。第三期：乳腺癌根治術(shù)，術(shù)前術(shù)后加用化療與放療。第四期：一般不考慮手術(shù)治療，采用積極的綜合療法。但個(gè)別病例如全身情況較好，為了改善生活質(zhì)量，亦可考慮切除原發(fā)灶或行全乳切除術(shù)。位于內(nèi)側(cè)的第一期乳腺癌一般不行擴(kuò)大根治術(shù)，而于術(shù)后加用胸骨旁放療，亦可考慮行簡化根治術(shù)加內(nèi)乳淋巴結(jié)清掃；位于內(nèi)側(cè)的第二期乳腺癌可行根治術(shù)加術(shù)后放療，或行擴(kuò)大根治術(shù)。

2、在硬膜外或全麻下完整切除腫塊送冰凍切片，如證實(shí)為乳腺26

3、多數(shù)患者術(shù)后應(yīng)加用化療，特別是雌激素受體陽性的絕經(jīng)前病例。化療使用宜早，一般不應(yīng)超過術(shù)后2周。如術(shù)后須同時(shí)加用化療和放療者，原則上應(yīng)先化療、后放療，如同時(shí)進(jìn)行或穿插進(jìn)行亦可。

乳腺癌的現(xiàn)代診斷與治療資料課件27

4、應(yīng)常規(guī)測定腫瘤組織的雌激素受體和孕激素受體水平。術(shù)后常規(guī)服用抗雌激素藥物，如三苯氧胺10mg,每天3次，對雌激素受體陽性者，至少服用2年，受體陽性者可服用1年。對40～50歲的絕經(jīng)前婦女，如腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)較多，雌激素受體陽性者，可于術(shù)后1～2周行雙側(cè)卵巢切除術(shù)。

4、應(yīng)常規(guī)測定腫瘤組織的雌激素受體和孕激素受體水平。術(shù)后28

5、抗癌中藥治療可作為綜合治療的措施之一，適用于一些不適合手術(shù)和放、化療或手術(shù)后復(fù)發(fā)的患者。

乳腺癌的現(xiàn)代診斷與治療資料課件29[乳腺癌治療新方法](1)對早期乳腺癌采用縮小手術(shù)范圍，保留乳房，加強(qiáng)綜合治療。世界上許多國家對早期乳腺癌采用保留乳房的小手術(shù)結(jié)合放射治療和化療綜合治療，通過長期觀察和比較，證實(shí)其療效和以往的根治性手術(shù)療效相仿。這一治療方法已為西方國家婦女所接受，并已在較大范圍內(nèi)開展。國內(nèi)也有許多醫(yī)院開展這方面的治療，從目前情況看進(jìn)展順利，療效也令人滿意。[乳腺癌治療新方法](1)對早期乳腺癌采用縮30

(2)對中晚期患者廣泛的采用綜合治療，提高療效，特別是在于術(shù)治療前采用新輔助化療，使腫瘤縮小，甚至消退，再進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)后再應(yīng)用放化療或內(nèi)分泌治療，使中晚期患者也能獲得長期生存。(2)對中晚期患者廣泛的采用綜合治療，提高療效31(3)內(nèi)分泌治療，由于乳腺癌患者可以作激素受體測定，受體測定陽性的患者，特別是絕經(jīng)期以后的患者，如果手術(shù)證實(shí)淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移，就可以口服抗雌激素的藥物如他莫昔芬(三苯氧胺)進(jìn)行治療，不但療效肯定，而且服用也很方便，不良反應(yīng)比起化療來說也較輕微，目前西方國家正在研究應(yīng)用他莫昔芬等藥物進(jìn)行預(yù)防乳腺癌的研究，不久的將來將會找到預(yù)防乳腺癌發(fā)生的藥物，乳腺癌的治療將會有更新的突破。(3)內(nèi)分泌治療，由于乳腺癌患者可以作激素受321)內(nèi)分泌法治療乳腺癌的適應(yīng)類型

從受體情況看，雌孕激素受體陽性的患者效果最好。如國外文獻(xiàn)報(bào)道，乳癌一線內(nèi)分泌治療雌激素受體(+)孕激素受體（+）的有效率可達(dá)60%，雌激素受體（+）孕激素受體（-）或雌激素受體（-）孕激素受體（+）的有效率為20-30%，而雌激素受體(-)孕激素受體（-）者有效率有5%左右。一般認(rèn)為，對于雌激素或孕激素受體陽性的病人，無論其年齡、月經(jīng)狀態(tài)、腫瘤大小、淋巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移，均應(yīng)接受內(nèi)分泌治療。

1)內(nèi)分泌法治療乳腺癌的適應(yīng)類型從受體情況看，33

從治療階段上看，弗隆可用于二線解救、一線解救、和新輔助階段。二線解救。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后，用過化療或其他內(nèi)分泌治療，但病變?nèi)栽谶M(jìn)展的治療失敗的病人需要進(jìn)行二線解救。以弗隆為治療用藥的AR/BC2試驗(yàn)在10個(gè)國家的91個(gè)醫(yī)院完成了551例絕經(jīng)后晚期病人的治療，有效率為23.6%，獲益率為33.3%，療效總體評價(jià)好于氨基導(dǎo)眠能。另一個(gè)大型國際多中心AR/BC3試驗(yàn)在11個(gè)國家的86家醫(yī)院做了444例絕經(jīng)后晚期病人，有效率為19.5%，獲益率為36.6%，療效好于甲地孕酮。一線解救。目前最有影響、最重要的試驗(yàn)是一線解救的025試驗(yàn)。該試驗(yàn)在29個(gè)國家的201個(gè)醫(yī)院對910例復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的病人進(jìn)行治療，有效率為30.2%，獲益率為48.8%，療效好于三苯氧胺，因?yàn)檫@些病人都是復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后一開始就用弗隆的，所以療效好于二線解救的AR/BC2及AR/BC3試驗(yàn)中的病人。從治療階段上看，弗隆可用于二線解救、一線解救、和新輔助34

新輔助治療。新輔助治療024試驗(yàn)在16個(gè)國家的55個(gè)醫(yī)院進(jìn)行，治療了324例手術(shù)前病人。治療后，這些病人通過臨床醫(yī)生查體，有效率為55%，通過超聲檢查和X線檢查，有效率為34%-35%。對這些進(jìn)行了新輔助治療的病人來說，應(yīng)用弗隆是第一次抗癌治療，即真正第一次接受乳癌治療，所以又比一線解救治療的效果更好一些，總體療效也同樣好于三苯氧胺。

新輔助治療。新輔助治療024試驗(yàn)在16個(gè)國35強(qiáng)化輔助治療。在手術(shù)后應(yīng)用三苯氧胺治療五年后，繼續(xù)強(qiáng)化服用弗隆五年可以減少43％的乳癌復(fù)發(fā)危險(xiǎn)和50％的對側(cè)乳癌發(fā)生，并能顯著地提升無病存活率。強(qiáng)化輔助治療。在手術(shù)后應(yīng)用三苯氧胺治療五年后362)內(nèi)分泌療法研究進(jìn)程1971年：發(fā)現(xiàn)雌激素受體ER(+)內(nèi)分泌治療好

1973年：三苯氧胺逐步成為內(nèi)分泌治療的標(biāo)準(zhǔn)治療

1981年：