集中培訓(xùn)(三)機(jī)械通氣基礎(chǔ)知識(shí)

機(jī)械通氣基礎(chǔ)知識(shí)重癥醫(yī)學(xué)科梅本剛說(shuō)難也難說(shuō)不難也不難從打地基開(kāi)始機(jī)械通氣那些事兒呼吸機(jī)發(fā)展歷史羅馬帝國(guó)時(shí)代，蓋倫（Galen）記載：通過(guò)已死動(dòng)物咽部的蘆葦向氣管吹，動(dòng)物的肺可以膨脹。1543年，Vesalius在行活體解剖時(shí)，采用類(lèi)似蓋倫介紹的方法，使開(kāi)胸后萎陷的動(dòng)物肺重新復(fù)張。1664年，Hooke把一根導(dǎo)氣管放入氣管，并通過(guò)一對(duì)風(fēng)箱進(jìn)行通氣，發(fā)現(xiàn)可以使狗存活超過(guò)一個(gè)小時(shí)。1774年，Tossach首次運(yùn)用口對(duì)口呼吸成功地對(duì)一例患者進(jìn)行復(fù)蘇。Fothergill還建議在口對(duì)口呼吸不能吹入足夠氣體時(shí)可使用風(fēng)箱替代吹氣。呼吸機(jī)發(fā)展歷史1832年蘇格蘭人Dalziel首先制作成型一負(fù)壓呼吸機(jī)：患者坐在一密閉的箱子中，頭頸部顯露于箱外，通過(guò)在箱外操縱一內(nèi)置于箱中的風(fēng)箱產(chǎn)生負(fù)壓而輔助通氣。1864年，美國(guó)人Jones申請(qǐng)了第一個(gè)負(fù)壓呼吸機(jī)的專(zhuān)利，其設(shè)計(jì)與Dalziel類(lèi)似。由Driker-Shaw在1928年研制成的“鐵肺（ironlung）”，是真正成功進(jìn)入臨床并廣泛使用的負(fù)壓呼吸機(jī)，使當(dāng)時(shí)脊髓灰質(zhì)炎的死亡率大大降低。

1952年歐洲脊髓灰質(zhì)炎大爆發(fā)，成千上萬(wàn)的人失去了生命！IronLungVentilatorsintheICU正壓通氣階段上世紀(jì)50年代以前，正壓通氣技術(shù)，特別是人工氣道技術(shù)有了長(zhǎng)足的進(jìn)步；1952年夏天，麻醉科醫(yī)生Ibsen建議放棄負(fù)壓通氣，而行氣管切開(kāi)，采用麻醉用的壓縮氣囊間隙正壓通氣。后正壓通氣方式不斷增多、完善，而負(fù)壓通氣幾乎被淘汰。近年來(lái)負(fù)壓通氣重新得到重視，特別是在神經(jīng)肌肉疾患的長(zhǎng)期夜間和家庭通氣方面具有重要作用。

定義呼吸機(jī)是一種能代替、控制或改變?nèi)说恼Ｉ砗粑?，增加肺通氣量，改善呼吸功能，減輕呼吸功消耗，節(jié)約心臟儲(chǔ)備能力的裝置-----“打氣筒”目前臨床使用的呼吸機(jī)主要是運(yùn)用正壓通氣原理，呼吸機(jī)提供高于肺泡內(nèi)壓的正壓氣流，將氣體送入肺部。任何一種方式均有觸發(fā)、限定和切換3個(gè)必備的功能。工作原理基本原理吸氣相吸氣向呼氣切換呼氣相呼氣向吸氣切換壓力切換時(shí)間切換容量切換流速切換復(fù)合切換自主切換時(shí)間切換人工切換PEEP時(shí)間觸發(fā)壓力觸發(fā)

流量觸發(fā)

觸發(fā)是指呼吸機(jī)開(kāi)始輸送氣體的驅(qū)動(dòng)方式，可分為：

時(shí)間觸發(fā)；壓力觸發(fā)；流量觸發(fā)；一、觸發(fā)呼吸機(jī)以固定的時(shí)間間歇輸送氣體。呼吸機(jī)預(yù)設(shè)的頻率、潮氣量、呼吸比值與患者呼吸無(wú)關(guān)。達(dá)到預(yù)定的呼氣時(shí)間后轉(zhuǎn)為吸氣相?？刂仆饪梢钥醋魇菚r(shí)間啟動(dòng)。時(shí)間觸發(fā)患者在自主呼吸時(shí)吸氣引起氣道壓的輕微下降觸發(fā)呼吸機(jī)送氣。呼氣末氣道壓通常與大氣壓相等。負(fù)壓觸發(fā)范圍常設(shè)為-0.5～-2.0cmH2O。主要用于輔助呼吸。壓力觸發(fā)患者開(kāi)始吸氣前或吸氣初期呼吸機(jī)回路中流量發(fā)生改變而觸發(fā)呼吸機(jī)送氣。流量觸發(fā)敏感度一般設(shè)置為1～3L/min。流量觸發(fā)較壓力敏感性高。主要用于輔助呼吸。流量觸發(fā)

限定呼吸機(jī)輸送氣體的量。依據(jù)流量、壓力和吸氣時(shí)間幾個(gè)參數(shù)來(lái)控制吸氣過(guò)程。（一）容量限定:

預(yù)設(shè)潮氣量，在設(shè)定的時(shí)間內(nèi)達(dá)到設(shè)定的潮氣量，吸氣停止。（二）壓力限定:

預(yù)設(shè)氣道壓力，按能維持設(shè)定的氣道壓力水平所必需的流速送氣，當(dāng)達(dá)到設(shè)定的吸氣時(shí)間，吸氣停止。（三）流速限定:

預(yù)設(shè)流速，同樣通過(guò)改變?nèi)萘俊毫蜁r(shí)間

三個(gè)參數(shù)達(dá)到預(yù)設(shè)流速。二、限定

呼吸機(jī)由吸氣相轉(zhuǎn)為呼氣相的方式。（一）容量切換呼吸機(jī)將預(yù)設(shè)的吸入氣量送入肺內(nèi)后轉(zhuǎn)為呼氣。（二）壓力切換呼吸機(jī)向氣道送氣達(dá)到預(yù)定的壓力，吸氣轉(zhuǎn)為吸氣。（三）流速切換當(dāng)吸氣流速小于1～3L/min時(shí)，即停止吸氣轉(zhuǎn)為呼氣。（四）時(shí)間切換呼吸機(jī)送氣達(dá)到預(yù)定的吸氣時(shí)間，即停止吸氣轉(zhuǎn)為呼氣三、切換機(jī)械通氣能解決什么問(wèn)題？機(jī)械通氣是支持呼吸的一種手段，能緩解嚴(yán)重的低氧血癥與高碳酸血癥，為搶救呼吸衰竭的基礎(chǔ)疾病及誘發(fā)因素爭(zhēng)取時(shí)間及條件，最終目的是要使病人恢復(fù)有效的自主呼吸。機(jī)械通氣的目的替代自主呼吸改善通氣改善換氣降低呼吸作功糾正病理性呼吸動(dòng)作：連枷胸為肌松劑或鎮(zhèn)靜劑的使用提供呼吸保障實(shí)施肺內(nèi)霧化吸入治療等機(jī)械通氣的應(yīng)用指征●呼吸衰竭一般治療方法無(wú)效者●呼吸頻率>35~40次/分或<6~8次/分●呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳А窈粑ソ甙橛袊?yán)重意識(shí)障礙●嚴(yán)重肺水腫●PaO2<50mmHg，尤其是吸氧后仍<50mmHg●PaCO2進(jìn)行性升高，pH動(dòng)態(tài)下降機(jī)械通氣的適應(yīng)癥●肺部疾?。篊OPD、ARDS、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺病、肺炎、肺栓塞等●腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物中毒等所致中樞性呼衰●嚴(yán)重的胸部疾患或呼吸肌無(wú)力●胸部外傷或胸部手術(shù)●心肺復(fù)蘇禁忌癥BECDA急性心肌梗死肺大泡氣胸大咯血機(jī)械通氣的禁忌癥休克未補(bǔ)充血容量之前。沒(méi)有絕對(duì)的禁忌癥常用通氣模式分類(lèi)定容型定壓型定容通氣

潮氣量恒定

吸氣壓力變量吸氣流速恒定吸氣時(shí)間是由設(shè)定的流速和潮氣量決定的定容型通氣的優(yōu)點(diǎn)潮氣量保證，不會(huì)因肺功能改變而發(fā)生變化VP定壓型通氣：潮氣量減少定容型通氣：壓力增加PV順應(yīng)性

定容型通氣的缺點(diǎn)可致高氣道峰壓——發(fā)生氣壓傷所設(shè)定的吸氣流速可能會(huì)不能滿足病人所需吸氣流速的不協(xié)調(diào)增加了病人呼吸肌的做功，可導(dǎo)致：病人不舒適氣體交換受影響定壓通氣潮氣量變量吸氣壓力恒定吸氣流速變量吸氣時(shí)間是由

臨床醫(yī)師設(shè)定定壓型通氣的優(yōu)點(diǎn)

減速波型較為符合生理需要?dú)怏w進(jìn)入肺泡較快，改善肺泡內(nèi)氣體分布、通氣血流比和氧合相對(duì)較低的吸氣峰壓定壓型通氣的缺點(diǎn)輸出的潮氣量是一變量，依病人肺功能的改變而變化:

氣道阻力(A)肺順應(yīng)性(B)

常用通氣模式CMVA/CIMV/SIMVCPAP常用通氣方式1.控制模式2.支持模式3.自主呼吸4.混合模式常用通氣模式－CMV亦稱為：IPPV

間隙正壓通氣

完全由呼吸機(jī)來(lái)支持病人由呼吸機(jī)根據(jù)操作者設(shè)定的參數(shù)提供病人持續(xù)的強(qiáng)制通氣。當(dāng)病人沒(méi)有或很少呼吸努力時(shí)，優(yōu)先使用的模式。在兩次強(qiáng)制通氣中的觸發(fā)努力會(huì)引發(fā)吸氣。MIVPIV常用通氣模式－CMV優(yōu)點(diǎn)能夠提供全面通氣支持控制病人呼吸頻率缺點(diǎn)設(shè)置可能不能滿足病人的需求當(dāng)自主呼吸增加，分鐘通氣量也會(huì)相應(yīng)增加可能會(huì)造成通氣過(guò)度應(yīng)設(shè)置呼吸頻率過(guò)快、分鐘通氣量過(guò)高報(bào)警

—

應(yīng)用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，不利于呼吸肌鍛煉，可致呼吸肌萎縮和呼吸機(jī)依賴。常用通氣模式－SIMV同步間歇指令通氣全部或部分支持病人，在兩次指令通氣間允許病人自主呼吸結(jié)合了機(jī)械指令通氣和自主呼吸。若在等待觸發(fā)期間，病人有吸氣努力則同步給予指令通氣；若無(wú)則呼吸機(jī)自行提供預(yù)設(shè)的指令通氣。當(dāng)其余期間的自主呼吸由病人自己決定潮氣量和呼吸頻率。TimePressure同步指令通氣PatienteffortMIVPIV優(yōu)點(diǎn)同步呼吸可以增進(jìn)病人舒適減少病人與呼吸機(jī)的對(duì)抗相對(duì)于CMV可以減少通氣過(guò)度缺點(diǎn)假如設(shè)置的呼吸頻率或潮氣量太低，可能造成支持不夠可能增加呼吸做功:病人吸氣努力后，流速釋放滯后呼吸回路和氣管插管的阻力常用通氣模式