護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)解讀課件

護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)解讀護(hù)理部2015.1.30護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)解讀護(hù)理部第一部分：背景、意義第二部分：標(biāo)準(zhǔn)條款解讀第三部分：問題與對(duì)策第一部分：背景、意義背景1982年，衛(wèi)生部下發(fā)了衛(wèi)醫(yī)字第10號(hào)《全國醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》其中在護(hù)理工作制度中做出了：“患者入院后，應(yīng)根據(jù)病情決定護(hù)理級(jí)別，分別為：特級(jí)和一、二、三、級(jí)四個(gè)等級(jí)。并對(duì)每個(gè)級(jí)別的護(hù)理內(nèi)容作了相應(yīng)的規(guī)定問題：劃分依據(jù)不夠充分，護(hù)理級(jí)別制定的依據(jù)所涉及的內(nèi)容不僅僅是患者病情程度的輕重，例如：患者現(xiàn)存的和既往已有的自理能力障礙，需要照護(hù)的不同需求等（不夠細(xì)化、不夠明確、沒有強(qiáng)調(diào)）背景1982年，衛(wèi)生部下發(fā)了衛(wèi)醫(yī)字第10號(hào)《全國醫(yī)院工作制度背景2009年衛(wèi)生部印發(fā)的《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》，在四個(gè)級(jí)別的確定標(biāo)準(zhǔn)中提出了依據(jù)患者疾病的輕、重、緩、急和患者的自理能力。自理能力首次作為分級(jí)護(hù)理依據(jù)之一，使護(hù)理分級(jí)的確定依據(jù)更加完善了。明確規(guī)定：“確定患者的護(hù)理級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。關(guān)于護(hù)理級(jí)別確定是否有醫(yī)師確定的問題，規(guī)定可以是醫(yī)師，也可以是護(hù)士，但無論是誰來確定，都要依據(jù)患者的病情和生活自理能力。問題：但如何確定患者的自理能力，則沒有統(tǒng)一的可參考的標(biāo)準(zhǔn)。背景2009年衛(wèi)生部印發(fā)的《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）背景2011年由衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所在通過大量的臨床調(diào)研后，結(jié)合中國國情，重點(diǎn)探討了病人的自理能力的評(píng)估依據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)，將病情等級(jí)與病人自理能力的能級(jí)綜合衡量確定病人的護(hù)理級(jí)別（依據(jù)，標(biāo)準(zhǔn)）背景2011年由衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所在通過大量的臨床調(diào)研后，背景2013年，國家衛(wèi)計(jì)委法制司國衛(wèi)通【2013】6號(hào)，審批通過制定《護(hù)理分級(jí)》《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》兩個(gè)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。2013年11月14日：國家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的。

WS/T431-20132014年5月1日發(fā)出實(shí)施通知。本標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《護(hù)士條例》制定。是為貫徹落實(shí)《護(hù)士條例》，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作，規(guī)范臨床分級(jí)護(hù)理及護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，保證護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全。背景2013年，國家衛(wèi)計(jì)委法制司國衛(wèi)通【2013】6號(hào)，審背景衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所、

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院、

北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院、

北京大學(xué)第三醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院、衛(wèi)生部北京醫(yī)院、北京老年病醫(yī)院、北京市海淀醫(yī)院。

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院、南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院、天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、

本標(biāo)準(zhǔn)起草單位：14家醫(yī)院么莉、尚少梅、張洪君、吳欣娟、孫紅、徐筱萍、李秀云、成守珍、陳湘玉、李慶印、強(qiáng)萬敏、鄧寶鳳、梁紅艷、金曉燕。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人背景衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所、本標(biāo)準(zhǔn)起草單位：14家醫(yī)院么莉、重要意義它遵循的是“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則。它不僅是護(hù)理工作一項(xiàng)重要的管理制度，明確了各級(jí)護(hù)理級(jí)別的綜合依據(jù)，同樣是臨床護(hù)理人員為患者提供相應(yīng)護(hù)理服務(wù)的規(guī)范實(shí)施護(hù)理的依據(jù)。該標(biāo)準(zhǔn)與衛(wèi)生部下發(fā)的有關(guān)文件精神保持了高度的一致性，不代替，但它是在衛(wèi)生行政和法律法規(guī)規(guī)定下的技術(shù)支撐的行業(yè)規(guī)定。他不僅能客觀界定患者病情的輕重緩急與自理能力和對(duì)護(hù)理的不同要求，同時(shí)也是反映護(hù)理工作的風(fēng)險(xiǎn)、責(zé)任、技能、與工作量多少的依據(jù)。重要意義它遵循的是“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則。重要意義它不僅對(duì)臨床護(hù)理以及管理工作起著規(guī)范性與指導(dǎo)性的作用，同時(shí)也是對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行輕、重、緩、急分類，做好合理人力資源調(diào)配的重要依據(jù)。美國：根據(jù)患者病情分成1—4級(jí)和每項(xiàng)護(hù)理操作所需時(shí)間，經(jīng)科學(xué)測(cè)算得出每班所需護(hù)士數(shù)。護(hù)士長根據(jù)各級(jí)護(hù)理人員的職責(zé)、能力和患者的需求分配分管護(hù)士，有效保證了分級(jí)護(hù)理質(zhì)量的落實(shí)?？傊哼@對(duì)保障患者的安全，科學(xué)的護(hù)士崗位管理都有著重要意義，也同樣是保證和提高優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵的基礎(chǔ)與關(guān)鍵。重要意義它不僅對(duì)臨床護(hù)理以及管理工作起著規(guī)范性與指導(dǎo)性的作用標(biāo)準(zhǔn)條款解讀第二部分標(biāo)準(zhǔn)條款解讀第二部分

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)院住院患者護(hù)理分級(jí)的方法、依據(jù)和實(shí)施要求。

本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級(jí)綜合醫(yī)院。其他類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照?qǐng)?zhí)行。一、范圍

護(hù)理分級(jí)

解釋1）各級(jí)綜合醫(yī)院——包括了一、二、三級(jí)綜合醫(yī)院2）其他類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)——包括各專科醫(yī)院（在無?？漆t(yī)院護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)前參照?qǐng)?zhí)行。類同綜合醫(yī)院中的婦、兒、五官科）；3）老年護(hù)理院—因部分其機(jī)構(gòu)收治的老年人屬性不是“患者”，則可視護(hù)理院的性質(zhì)或老年人實(shí)際狀況參照?qǐng)?zhí)行。本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)院住院患者護(hù)理分級(jí)的方法、依據(jù)和實(shí)施要下列術(shù)語和定義適用于本文件．．

2.1護(hù)理分級(jí)

nursingclassification

患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進(jìn)行評(píng)定而確定的護(hù)理級(jí)別。二、術(shù)語和定義護(hù)理分級(jí)解釋：1）“和”即二者均考慮：病情+自理能力2）“或”即在特定情況下考慮期中的某一方面如：病情危重處于搶救的“中毒性休克”患者就病情一項(xiàng)可確定為特級(jí)護(hù)理。如：患者老年癡呆，各項(xiàng)生命指征均平穩(wěn)。但無正常意識(shí)及行為能力，癱瘓?jiān)诖?，就自理能力一?xiàng)可確定為一級(jí)護(hù)理。下列術(shù)語和定義適用于本文件．．二、術(shù)語和定義護(hù)理分級(jí)解釋：2.2自理能力

aoilityofself-care

在日常生活中個(gè)體照料自己的行為能力。2.3日常生活活動(dòng)

aclivitiesofdaslviiving;ADL

人們?yōu)榱司S持生存及適應(yīng)生存環(huán)境而每天反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、具有共性的活動(dòng)。2.4Barthel指數(shù)

Barthelindex；BI

對(duì)患者日常生活活動(dòng)的功能狀態(tài)進(jìn)行測(cè)量，個(gè)體得分取決于對(duì)一系列獨(dú)立行為的測(cè)量，總分范圍在O～100。二、術(shù)語和定義護(hù)理分級(jí)解釋：1）強(qiáng)調(diào)的是自我照護(hù)的能力2）“生存環(huán)境”

①疾病對(duì)患者的日常自理能力的限制：如大手術(shù)72小時(shí)內(nèi)的患者在進(jìn)食、穿衣、洗漱等多方面的受限，如無他人照護(hù)則難以維持生存。

②醫(yī)院是住院患者的特定環(huán)境：如失明患者待甲狀腺手術(shù)，現(xiàn)因環(huán)境的改變，長期以來在家中能自理的日?；顒?dòng)如：如廁、走樓梯、洗澡等受限，在無他人協(xié)助下適應(yīng)生存環(huán)境有一定困難。2.2自理能力aoilityofself-care二護(hù)理分級(jí)病情住院患者病情嚴(yán)重程度自理能力等級(jí)10項(xiàng)日常生活活動(dòng)ADLBarthel指數(shù)BI

護(hù)理分級(jí)病情住院患者病情嚴(yán)重程度自理能力等級(jí)10項(xiàng)日常生活活

3.1護(hù)理級(jí)別

依據(jù)患者病情和自理能力分為:特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理四個(gè)級(jí)別。護(hù)理分級(jí)三、護(hù)理分級(jí)解釋：此級(jí)別與有護(hù)理級(jí)別相同，共四個(gè)等級(jí)，確定級(jí)別可以理解：必須綜合病情和/或自理能力3.1護(hù)理級(jí)別護(hù)理分級(jí)三、護(hù)理分級(jí)解釋：3.2分級(jí)方法

3.2.1患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級(jí)。

護(hù)理分級(jí)三、護(hù)理分級(jí)解釋：1）界定為“住院患者”，不包括門診、急癥急救級(jí)留觀、門診血透等患者2）“應(yīng)”—應(yīng)該、必須做出的確定，并在醫(yī)囑中呈現(xiàn)。3）“宜”—可以考慮執(zhí)行。4）“住院患者”即因病而住院，故護(hù)理級(jí)別制定首先由醫(yī)生確定病情等級(jí)：目前大部分醫(yī)囑描述是“病?！被颉安≈亍眮沓尸F(xiàn)患者的病情等級(jí)。5）當(dāng)醫(yī)囑中無病情等級(jí)描述時(shí)，可根據(jù)患者的實(shí)際情況視其為：“病情趨向穩(wěn)定的病重”或“病情穩(wěn)定”、“康復(fù)者”動(dòng)態(tài)調(diào)整確定病情自理能力等級(jí)護(hù)士醫(yī)師醫(yī)、護(hù)3.2分級(jí)方法護(hù)理分級(jí)三、護(hù)理分級(jí)解釋：動(dòng)態(tài)調(diào)整確定病情3.2分級(jí)方法3.2.2根據(jù)患者Barthcl指數(shù)總分；確定自理能力的等級(jí)（見表1）。

護(hù)理分級(jí)三、護(hù)理分級(jí)3.2分級(jí)方法護(hù)理分級(jí)三、護(hù)理分級(jí)3.2分級(jí)方法3.2.3依據(jù)病情等級(jí)和（或）自理，確定患者護(hù)理分級(jí)。3.2.4臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)：根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整患者護(hù)理分級(jí)。護(hù)理分級(jí)三、護(hù)理分級(jí)解釋：“動(dòng)態(tài)調(diào)整”1）必須結(jié)合患者的病情和/或自理能力綜合考慮。2）因“變化”而調(diào)整，體現(xiàn)“動(dòng)態(tài)”

①無時(shí)間、頻率的限定（貫穿于住院期間）

②病情和/或自理能力的任意一項(xiàng)變化均需要重新評(píng)估后按需、及時(shí)調(diào)整至符合患者病情和/或自理能力相對(duì)應(yīng)的護(hù)理級(jí)別。如：消化道大量出血患者，經(jīng)對(duì)癥治療后，臨床征象及實(shí)驗(yàn)室檢查均無活動(dòng)性出血時(shí)，或出血未控制，導(dǎo)致失血性休克、胃穿孔、窒息時(shí)如：乳房腫塊擇期手術(shù)患者入院時(shí)、手術(shù)前、手術(shù)后、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)3.2分級(jí)方法護(hù)理分級(jí)三、護(hù)理分級(jí)解釋：“動(dòng)態(tài)調(diào)整”

3.3分級(jí)依據(jù)

3.3.1符合以下情況之一，可確定為特級(jí)護(hù)理：

a)維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；

b)病情危重．隨時(shí)可能發(fā)生：病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者；

C)各種復(fù)雜或大手術(shù)后．嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。護(hù)理分級(jí)三、護(hù)理分級(jí)解釋：1）該條款均以患者疾病的嚴(yán)重程度（危重、搶救、監(jiān)護(hù)、大手術(shù)）來確定對(duì)護(hù)理級(jí)別的需求。2）無需判斷自理能力，3.3分級(jí)依據(jù)護(hù)理分級(jí)三、護(hù)理分級(jí)解釋：

3.3分級(jí)依據(jù)3.3.2符合以下情況之一，可確定為一級(jí)護(hù)理：

a)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

b)病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者；

c)手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；

d)自理能力重度依賴的患者：護(hù)理分級(jí)三、護(hù)理分級(jí)解釋：1）該條款中對(duì)病情等級(jí)程度的描述是相對(duì)于“特級(jí)”護(hù)理范疇之后（梯度）關(guān)鍵界定于“急救”之后的重癥患者。2）此階段疾病剛由危重急救轉(zhuǎn)歸，其嚴(yán)重程度及變化還存在一定的風(fēng)險(xiǎn)及不可測(cè)性。故a)b)c)還是以病情程度來確定對(duì)護(hù)理級(jí)別的需求。病情程度無病情影響3.3分級(jí)依據(jù)護(hù)理分級(jí)三、護(hù)理分級(jí)解釋：病情程度無病

3.3分級(jí)依據(jù)3.3.3符合以下情況之一，可確定為二級(jí)護(hù)理：

a)病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；

b)病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；

c)病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期．且自理能力中度依賴的患者。護(hù)理分級(jí)三、護(hù)理分級(jí)

解釋：1）該條款中對(duì)病情等級(jí)程度的描述是相對(duì)于“一級(jí)”護(hù)理范疇之后的轉(zhuǎn)歸狀態(tài)（一級(jí)：趨于穩(wěn)定的重癥；病情不穩(wěn)隨時(shí)變化）2）此處的“未明確診斷”應(yīng)與仍需觀察、且輕度依賴并存（不明原因的持續(xù)發(fā)熱、非體表性的疼痛、不明原因的反復(fù)腹瀉等）3）a、b“仍需”指“繼續(xù)”是繼一級(jí)后病情轉(zhuǎn)歸的程度需求。4）“且”指“同時(shí)”，即明確了患者病情好轉(zhuǎn)前提下須同時(shí)參考患者自理能力等級(jí)作為定級(jí)依據(jù)。5）在無病情影響狀況下，自理能力為中度依賴作為定級(jí)依據(jù)。3.3分級(jí)依據(jù)護(hù)理分級(jí)三、護(hù)理分級(jí)解釋：

3.3分級(jí)依據(jù)3.3.4病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級(jí)護(hù)理。護(hù)理分級(jí)三、護(hù)理分級(jí)解釋：1）此級(jí)別條款明確了疾病的等級(jí)程度“穩(wěn)定、康復(fù)”2）“且”—同時(shí)或包括即在明確病情穩(wěn)定或康復(fù)基礎(chǔ)上，允許自理能力存在輕度依賴如：待甲狀腺手術(shù)患者—盲人患者?？赡艽嬖诓糠秩粘；顒?dòng)的依賴，給予輕微的幫助。3.3分級(jí)依據(jù)護(hù)理分級(jí)三、護(hù)理分級(jí)解釋：案例1患者劉xx男69歲入院日期2014-5-911:30【主訴】胸痛4小時(shí)，【現(xiàn)病史】患者上午起床（約8am）無明顯誘因下出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，伴胸悶、惡心嘔吐、出汗。無放射痛，無頭暈黑朦。自服消心痛無效。09:30至院急診。心電圖（S-T段輕度抬高示心肌梗塞）心肌酶譜cTnT—1.07ng/ml，（≤0.03ng/ml）經(jīng)緊急對(duì)癥處理疼痛無明顯好轉(zhuǎn)，為能進(jìn)一步的診治而收住入“心臟監(jiān)護(hù)病房”【診斷】患者“急性下壁心肌梗塞”【醫(yī)囑】病危；繼續(xù)擴(kuò)冠、抗血小板、抗凝、吸氧、心監(jiān)減低心肌耗氧量等治療。病歷記載：嚴(yán)密觀察病情，監(jiān)測(cè)隨時(shí)可能發(fā)生的并發(fā)征。【護(hù)囑】加強(qiáng)護(hù)理、保持大便通暢及情緒穩(wěn)定等b)病情危重．隨時(shí)可能發(fā)生：病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者；特級(jí)護(hù)理，依據(jù)：案例1患者劉xx男69歲入院日期20案列1—續(xù)2014-5-9當(dāng)日下午16:30，在完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備后給患者實(shí)施了急癥“介入治療術(shù)”。2小時(shí)后安全返回監(jiān)護(hù)室。繼續(xù)監(jiān)護(hù)及擴(kuò)血管、抗血小板等治療。

a)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；b)病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者；

c)手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；2014-5-11

入院第三天（術(shù)后第二天）該患者在嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)、積極的治療與護(hù)理下，無明顯胸悶、胸痛等不適，BP116/76mmHg、心率69次/分、偶發(fā)房早、心電圖（S-T段較前下降但未回復(fù)至基線，）心肌酶譜cTnT—0.60ng/ml，（≤0.03ng/ml）

（恢復(fù)了再通但細(xì)胞仍未修復(fù)）一級(jí)護(hù)理，依據(jù)：b)病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者；

c)手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；一級(jí)護(hù)理，依據(jù)介于特、一級(jí)護(hù)理之間案列1—續(xù)2014-5-9當(dāng)日下午16:30，在完成各項(xiàng)術(shù)案列1—續(xù)2014-5-14

入院第6天，患者無胸悶、胸痛及其他等不適主訴，即刻心電監(jiān)護(hù)顯示BP116/76mmHg。心率69次/分、偶發(fā)房早，心肌酶譜cTnT—0.15ng/ml，（≤0.03ng/ml）【醫(yī)囑】患者轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室至普通病房繼續(xù)治療、病歷記載：要求注意隨訪心電圖機(jī)心肌酶譜動(dòng)態(tài)變化，【護(hù)囑】近期內(nèi)患者仍需加強(qiáng)觀察，注意休息、切忌大喜大怒、多纖維、低脂飲食、保持大便通暢，預(yù)防有再次心梗、突發(fā)心律失常、心衰竭等風(fēng)險(xiǎn)。a)病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；二級(jí)護(hù)理，依據(jù)：案列1—續(xù)2014-5-14入院第6天，患者無胸悶、胸痛案列2患者林xx女58歲入院日期2014-5-2614:20【主訴】約7小時(shí)前跌倒后，右下肢劇烈疼痛【現(xiàn)病史】患者今晨7am出門買菜，剛走出小區(qū)時(shí)不慎腳踩瓜皮仰面摔倒，欲想爬起站立不能，右側(cè)下肢劇烈疼痛。家人護(hù)送至院急癥。經(jīng)CT示“右下肢股骨頸粗隆骨折”，急癥在“全麻下行有股骨頸手術(shù)”【診斷】患者“右下肢股骨頸粗隆骨折”【術(shù)后】患者14:20由手術(shù)室送入病房。神志清、血壓116/70mmHg、心率78次/分、心律齊、呼吸21次/分。傷口無滲血。負(fù)壓引流少量血性液體?；颊邿o明確既往疾病史，體檢除目前術(shù)后傷口外，無其它陽性體征……。c)手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；

d)自理能力重度依賴的患者：一級(jí)護(hù)理，依據(jù)：案列2患者林xx女58歲入院日期2014從上述案例：不難看出當(dāng)患者病情幾乎處于危重狀態(tài)時(shí)，患者的日常生活自理能力幾乎處于被動(dòng)狀態(tài)，但此時(shí)護(hù)理不僅僅是提供的日常照護(hù)，而更需要的是符合疾病及個(gè)體需求的有針對(duì)性的不同護(hù)理服務(wù)的全過程

（診治協(xié)助、病情觀察、監(jiān)測(cè)救護(hù)、針對(duì)性的?？茖ｍ?xiàng)操作等等）如：重要臟器移植術(shù)的危重患者：護(hù)理更多關(guān)注的是患者有效的循壞建立、為減少移植臟器排異的發(fā)生、尤其關(guān)注液體的速度、濃度，出入水量、有效引流及引流的色、質(zhì)、量等如：同樣一個(gè)大面積燒傷的危重患者，護(hù)理更多針對(duì)性提供的是情緒撫慰、及時(shí)的疼痛評(píng)估與處置、早期感染的預(yù)防，水電解質(zhì)平衡的監(jiān)測(cè)及選擇與確保營養(yǎng)供給的途徑等。從上述案例：不難看出當(dāng)患者病情幾乎處于危重狀態(tài)時(shí)，患者的日常因此：在不同疾病、不同個(gè)體、不同診療階段及方法都會(huì)在不同患者身上呈現(xiàn)出不同的問題。所以：實(shí)施對(duì)患者的護(hù)理離不開適時(shí)的對(duì)患者疾病、診療及個(gè)體變化過程的客觀評(píng)估而采取的不同護(hù)理。這也進(jìn)一步說明新標(biāo)準(zhǔn)為何確立以患者病情和（或）自理能力的綜合評(píng)估作為分級(jí)的依據(jù)，并強(qiáng)調(diào)了動(dòng)態(tài)調(diào)整。因此：在不同疾病、不同個(gè)體、不同診療階段及方法都會(huì)在不同患者

新舊標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)對(duì)比舊標(biāo)準(zhǔn)新標(biāo)準(zhǔn)特級(jí)護(hù)理1.病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；2.重癥監(jiān)護(hù)患者；3.各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；4.嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5.使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；6.實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；7.其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。a)維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；b)病情危重．隨時(shí)可能發(fā)生：病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者；C)各種復(fù)雜或大手術(shù)后．產(chǎn)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。一級(jí)護(hù)理1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2.手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4.生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。a)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；b)病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者；c)手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；d)自理能力重度依賴的患者：二級(jí)護(hù)理1.病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2.生活部分自理的患者。a)病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；b)病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；c)病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期．且自理能力中度依賴的患者。三級(jí)護(hù)理1.生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2.生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。新舊標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)對(duì)比舊標(biāo)準(zhǔn)新標(biāo)準(zhǔn)1.病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情4.1分級(jí)依據(jù)采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表（見附錄A）對(duì)日常生活活動(dòng)進(jìn)行評(píng)定，根據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級(jí)。護(hù)理分級(jí)四、自理能力分級(jí)4.2分級(jí)對(duì)進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)定，將各項(xiàng)得分相加即為總分，根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個(gè)等級(jí)（見表1）。4.1分級(jí)依據(jù)護(hù)理分級(jí)四、自理能力分級(jí)4.2分級(jí)解釋：1）必須依據(jù)《護(hù)士條列》《護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》。根據(jù)醫(yī)生對(duì)患者的病情、診療計(jì)劃及護(hù)士對(duì)患者自理能力的客觀評(píng)估，制定護(hù)理級(jí)別實(shí)施對(duì)患者有針對(duì)性的護(hù)理2）對(duì)患者實(shí)施異病同護(hù)、同病異護(hù)的有計(jì)劃有針對(duì)性的護(hù)理。護(hù)理分級(jí)五、實(shí)施要求5.1臨床護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的護(hù)理分級(jí)和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，為患者提供護(hù)理服務(wù)

如：每一個(gè)手術(shù)患者在術(shù)前都需要提供心理支持、術(shù)前相關(guān)訓(xùn)練、指導(dǎo)；術(shù)后需要提供基礎(chǔ)、專科護(hù)理、營養(yǎng)及飲食指導(dǎo)、康復(fù)功能鍛煉等等。（兩位不同年齡段的乳房腫瘤手術(shù)患者）同樣的疾病因年齡、疾病的嚴(yán)重程度、患者對(duì)疾病心理及生理承受的能力、治療效果的不同，產(chǎn)生的疾病轉(zhuǎn)歸也會(huì)不同，因此同一疾病在不同患者中顯然存在的護(hù)理問題就不同解釋：護(hù)理分級(jí)五、實(shí)施要求5.1臨床護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的護(hù)3）護(hù)理級(jí)別是通過對(duì)患者的病情和（或）自理能力的綜合判斷而產(chǎn)生，而日?；顒?dòng)自理能力的四個(gè)不同依賴程度僅是患者在疾病過程中對(duì)生活照護(hù)的所需，所以同樣的護(hù)理級(jí)別它相應(yīng)于級(jí)別護(hù)理時(shí)一定存在不同個(gè)體的差異。如：一級(jí)護(hù)理中：c)手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；

d)自理能力重度依賴的患者：5.1臨床護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的護(hù)理分級(jí)和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，為患者提供護(hù)理服務(wù)兩者之間一定存在病情觀察、診療協(xié)助、功能鍛煉、飲食指導(dǎo)、專科護(hù)理及生活照護(hù)等不同的護(hù)理要求因此：新標(biāo)準(zhǔn)理解與實(shí)施的關(guān)鍵就在于：如何依托醫(yī)生對(duì)患者疾病的診治過程、憑借護(hù)理人員的專業(yè)知識(shí)、利用有效的評(píng)估工具，通過評(píng)估對(duì)不同的患者提供有助于疾病治療、緩解、康復(fù)的一系列有針對(duì)性的護(hù)理服務(wù)。3）護(hù)理級(jí)別是通過對(duì)患者的病情和（或）自理能力的綜合判斷而產(chǎn)護(hù)理分級(jí)五、實(shí)施要求5.2應(yīng)根據(jù)患者護(hù)理分級(jí)安排具備相應(yīng)能力的護(hù)士。解釋：1）該行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)是對(duì)患者病情及自理能力客觀評(píng)判的依據(jù)，標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用與護(hù)理人員的現(xiàn)狀、病人的多少、不同性質(zhì)的科室等不存在直接的關(guān)聯(lián)（如：護(hù)士少、重病人多、老年等）。因?yàn)榛颊叩牟∏榕c自理能力是客觀存在改變不了的事實(shí)、所以對(duì)患者這一客觀現(xiàn)象的界定不應(yīng)受外界條件的影響（如同醫(yī)療資源匱乏時(shí)不能降低疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)），逐步改變現(xiàn)狀，合理利用現(xiàn)有資源2)護(hù)理分級(jí)間接的反映了患者所需照護(hù)的難度與強(qiáng)度，所以管理者在保障患者安全診療的情況下，如何依此來調(diào)配護(hù)理人力包括護(hù)士的數(shù)量、專業(yè)技能、應(yīng)急能力及身體素質(zhì)等，這也是管理者進(jìn)行護(hù)理人力配置、合理結(jié)構(gòu)調(diào)配、完善績效考核等的重要依據(jù)。護(hù)理分級(jí)五、實(shí)施要求5.2應(yīng)根據(jù)患者護(hù)理分級(jí)安排具備相

A．1Barthel指數(shù)評(píng)定量表

Barthel指數(shù)評(píng)定量表見表A.1。護(hù)理分級(jí)附錄A序號(hào)項(xiàng)目完全獨(dú)立需部分幫助需極大幫助完全依賴1進(jìn)食10502洗澡503修飾504穿衣10505控制大便10506控制小便10507如廁10508床椅轉(zhuǎn)移1510509平地行走15105010上下樓梯1050A．1Barthel指數(shù)評(píng)定量表護(hù)理分級(jí)附錄A序

A．2Barthel指數(shù)評(píng)定細(xì)則

護(hù)理分級(jí)

Barthelindex[醫(yī)]巴塞爾指數(shù)：用于評(píng)價(jià)殘疾人的自理能力巴氏量表；巴氏指數(shù)；日常生活活動(dòng)能力量表；

巴式指數(shù)A．2Barthel指數(shù)評(píng)定細(xì)則護(hù)理分級(jí)Ba

A．2Barthel指數(shù)評(píng)定細(xì)則

護(hù)理分級(jí)

A.2.1進(jìn)食——用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、對(duì)碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等過程。

10分：可獨(dú)立進(jìn)食。（合適的時(shí)間內(nèi)獨(dú)立進(jìn)食準(zhǔn)備好的食物）5分：需部分幫助。（前述的某個(gè)步驟需要一定幫助）上肢手術(shù)、口腔手術(shù)0分：需極大幫助或完全依賴他人，或留置胃管。

解釋：1）“合適”正常人進(jìn)食時(shí)的餐具與過程，不包括管喂、吸食2）“獨(dú)立”進(jìn)食過程無需他人幫助（持、取、進(jìn)、嚼、吞）3）“合理時(shí)間”根據(jù)正常人，在合理定量，無外來干擾的時(shí)間時(shí)間概念，不包括酒宴等A．2Barthel指數(shù)評(píng)定細(xì)則護(hù)理分級(jí)A

A．2Barthel指數(shù)評(píng)定細(xì)則

護(hù)理分級(jí)

A.2.2洗澡5分：準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成洗澡過程。（術(shù)前）0分：在洗澡過程中需他人幫助。（術(shù)后）A．2Barthel指數(shù)評(píng)定細(xì)則護(hù)理分級(jí)A

A．2Barthel指數(shù)評(píng)定細(xì)則

護(hù)理分級(jí)

A.2.3修飾包括洗臉，刷牙、梳頭、刮臉等。5分：可自己獨(dú)立完成。0分：需他人幫助。（乳房手術(shù)后，）A.2.4穿衣包括穿（脫）衣服、系扣子、拉拉鏈、穿（脫）鞋襪、系鞋帶等。10分：可獨(dú)立完成。5分：需部分幫助。（能自己穿或脫，但需要他人幫助整理衣物、系扣子、拉拉鏈、系鞋帶）

（椎間盤突出急性發(fā)作期）0分：需極大幫助或完全依賴他人。（椎體壓縮性骨折）A．2Barthel指數(shù)評(píng)定細(xì)則護(hù)理分級(jí)A

A．2Barthel指數(shù)評(píng)定細(xì)則

護(hù)理分級(jí)

A.2.7如廁包括去廁所、解開衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水等過程。10分：可獨(dú)立完成。5分：需部分幫助。（需他人攙扶、他人幫忙沖水或整理衣褲、平產(chǎn)后）

0分：需極大幫助或完全依賴他人。（床上使用便器）A.2.5控制大便A.2.6控制小便10分：可控制大便。5分：偶爾失控，或需要他人提示。（多見于年齡、性別對(duì)生理功能的影響，如老年女性，應(yīng)壓力的改變時(shí)排尿失控。）

0分：完全失控?；蛄糁脤?dǎo)尿管。（大小便失禁）

A．2Barthel指數(shù)評(píng)定細(xì)則護(hù)理分級(jí)A

A．2Barthel指數(shù)評(píng)定細(xì)則

護(hù)理分級(jí)

A.2.8床椅轉(zhuǎn)移15分：可獨(dú)立完成。10分：需部分幫助。（需他人攙扶或使用拐杖，一側(cè)下肢骨折）

5分：需極大幫助。（較大程度上依賴他人攙扶和幫助，雙側(cè)下肢骨折）0分：完全依賴他人。

A.2.9平地行走15分：可獨(dú)立在平地上行走45m。

10分：需部分幫助。（需他人攙扶或使用拐杖，助行器等輔助用具）5分：需極大幫助。（行走時(shí)較大程度上依賴他人攙扶，或坐在輪椅上自行在平地上移動(dòng)）0分：完全依賴他人。A．2Barthel指數(shù)評(píng)定細(xì)則護(hù)理分級(jí)A

A．2Barthel指數(shù)評(píng)定細(xì)則

護(hù)理分級(jí)

A.2.10上下樓梯10分：可獨(dú)立上下樓梯。5分：需部分幫助。（需扶樓梯、他人攙扶，或使用拐杖等）0分：需極大幫助或完全依賴他人。（不能自行走，需他人抱、背、抬等）A．2Barthel指數(shù)評(píng)定細(xì)則護(hù)理分級(jí)A問題與對(duì)策第三部分問題與對(duì)策第三部分問題一護(hù)理級(jí)別有誰來制定？依據(jù)2009年衛(wèi)生部印發(fā)的《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》中規(guī)定可以是醫(yī)師，也可以是護(hù)士。曾有對(duì)上海市二級(jí)以上的醫(yī)院調(diào)查結(jié)果顯示—醫(yī)生確定占76%，

—護(hù)士確定占4%，

—醫(yī)生和護(hù)士共同確定占20%問題一護(hù)理級(jí)別有誰來制定？依據(jù)2009年衛(wèi)生部印發(fā)的《綜問題一護(hù)理級(jí)別有誰來制定？A)由醫(yī)生決定1）醫(yī)生更多的從患者病情角度考慮，缺乏對(duì)患者自理能力的評(píng)估

2）部分為顧及病歷書寫的頻率或護(hù)理費(fèi)用問題而出現(xiàn)了與患者實(shí)際不符的過高或過低的護(hù)理級(jí)別醫(yī)囑，致使臨床護(hù)理現(xiàn)實(shí)與級(jí)別難以吻合。B）由護(hù)士決定1）由于護(hù)理專業(yè)的相對(duì)局限性，存在護(hù)理人員對(duì)患者病情判斷的不全面、不充分、甚至不正確的弊端，這對(duì)患者的安全也存在一定隱患。

建議：參照國家醫(yī)院管理工作制度等相關(guān)文件規(guī)定：在醫(yī)護(hù)合作的原則