快速心律失常的急救處理

快速心律失常的急診處理

醫(yī)院心內(nèi)科

快速心律失常處理程序定義惡性心律失常（Malignantventriculararrhythmias

）是指在短時間內(nèi)引起血流動力學(xué)障礙，導(dǎo)致患者暈厥甚至猝死的心律失常。它是根據(jù)心律失常的程度及性質(zhì)分類的一類嚴重心律失常，也是一類需要緊急處理的心律失常。1998年蔣文平提出如下情況為惡性室性心律失常頻率在230次/分以上的單形室速心率逐漸加速，有發(fā)展成室撲或室顫趨勢的室速室速伴血液動力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或心衰多形性室速，發(fā)作時伴有暈厥特發(fā)性室撲或室顫急診處理原則

原發(fā)疾病和誘因的治療

終止心律失常：心律失常本身可造成非常嚴重的血流動力學(xué)障礙，終止心律失常成了首要和立即的任務(wù)。

改善血流動力學(xué)狀態(tài)：心律失常不容易立刻終止或反復(fù)發(fā)作，但快速的心室率會使血流動力學(xué)狀態(tài)惡化，減慢心室率可使病人情況好轉(zhuǎn)。需要急診處理的室性心律失常室性心動過速：不合并器質(zhì)性心臟病的偶發(fā)短陣室速可以觀察。持續(xù)室速，不論是否合并其他情況，都應(yīng)該急診處理。心室顫動：按心肺復(fù)蘇的原則進行搶救，及早電除顫某些室性早搏：并非所有室早都需急診處理，只是合并于心肌缺血，急性或嚴重心功能不全，或某些特殊情況（如低血鉀、洋地黃中毒、QT延長綜合征、可誘發(fā)嚴重心律失常等）才應(yīng)該急診治療，而且處理的主要措施是原發(fā)病和誘發(fā)因素的治療R-on-T型室早1例患者靜息狀態(tài)下和發(fā)作室速時心電圖血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速首先需要明確診斷：病史、12導(dǎo)聯(lián)心電圖。若肯定為室速，利多卡因雖可應(yīng)用，放在胺碘酮、普魯卡因胺或索他洛爾之后?？隙槭疑纤俨⒉顐?，可用腺苷在無法明確診斷時可經(jīng)驗性使用普魯卡因胺、胺碘酮，有心功能損害時只可使用胺碘酮寬QRS心動過速的鑒別

－Brugada

四步法

第一步：若胸導(dǎo)聯(lián)V1至V6的QRS波群均無RS（包括rS、Rs）圖形，則診斷為室速，不需進一步分析。其敏感性為21%，特異性100%。

寬QRS心動過速的鑒別

－Brugada

四步法

第二步：胸導(dǎo)聯(lián)有RS波，若任何一個胸導(dǎo)聯(lián)R—S間期（從R波起點至S波最低點）大于100ms，則診斷為室速，也不必進一步分析。其敏感性為82%，特異性98%。

寬QRS心動過速的鑒別

－Brugada

四步法第三步：若發(fā)現(xiàn)有房室分離，則診斷為室速，亦不必進一步分析，其敏感性為82%，特異性98%。寬QRS心動過速的鑒別

－Brugada

四步法第四步：（1）寬QRS波群心動過速為RBBB型時，V1呈R、qR、Rs，同時V6呈QS、或R/S小于1；（2）寬QRS波群心動過速為LBBB型時，V1或V2的R波寬度大于30ms，或R-S間期大于60ms，同時V6呈QR或QS，則診斷為室速。其敏感性為98.7%，特異性96.5%。若上述四步均不符合，則診斷為室上速伴室內(nèi)差傳。

穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形室速可首先進行藥物治療——應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺（Ⅱa）、索他洛爾（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱb）和β-阻滯劑——利多卡因終止室速相對療效不好——有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮可以使用電轉(zhuǎn)復(fù)多形性室速一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃恿W(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長伴QT延長的扭轉(zhuǎn)性室速——停止使用可致QT延長的藥物——糾正電解質(zhì)紊亂——靜脈注射鎂劑（未確定類）——臨時起搏（未確定類）——異丙腎上腺素（未確定類）——利多卡因（未確定類）多形性室速不伴QT延長的多形性室速——病因治療——缺血者可使用β-阻滯劑，利多卡因——其他情況可用胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因