重癥患者胃腸道功能障礙及對策

重癥患者胃腸道功能障礙及對策重癥患者胃腸道功能障礙推薦意見

ESICM(2012)一、急性胃腸損傷二、腸腔內(nèi)高壓三、腹腔間隔室綜合征四、胃腸道癥狀1、返流、嘔吐2、腹瀉3、胃潴留4、胃腸道出血五、下消化道麻痹胃腸道功能障礙一、急性胃腸損傷急性胃腸損傷(AGI)是指由于重癥患者急性疾病本身導(dǎo)致的胃腸道功能障礙。AGI嚴(yán)重程度分級：

AGIⅠ級(存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險(xiǎn))AGIⅡ級(胃腸道功能障礙)AGIⅢ級(胃腸道功能衰竭)AGIⅣ級(胃腸道功能衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙)一、急性胃腸損傷AGIⅠ級：有明確的病因，胃腸道功能部分受損，具有暫時(shí)性和自限性特點(diǎn)。AGIⅠ級的處理：1、建議損傷后24-48h給予腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)(1B)。2、盡可能減少損傷胃腸動力的藥物(如兒茶酚胺、阿片類藥物的使用)(1C)。一、急性胃腸損傷AGIⅡ級：

胃腸道不具備完整的消化和吸收功能，無法滿足機(jī)體對營養(yǎng)物質(zhì)的需求。胃腸功能障礙未影響患者一般狀況。AGIⅡ級的處理：1、治療腹腔內(nèi)高壓(IAH)(1D)。2、恢復(fù)胃腸道功能，如應(yīng)用胃腸動力藥(1C)。3、開始或維持EN；如果發(fā)生大量胃潴留或返流，或喂養(yǎng)不耐受，可嘗試給予少量的EN(2D)。4、胃癱者，促動力藥無效時(shí)，考慮給予幽門后營養(yǎng)(2D)。一、急性胃腸損傷AGIⅢ級：

治療后胃腸功能仍不能恢復(fù)，患者整體狀況沒有改善。AGIⅢ級的處理：1、監(jiān)測和處理IAH(1D)。2、排除其他腹腔疾病，如膽囊炎、腹膜炎、腸道缺血。盡早停用導(dǎo)致胃腸道麻痹的藥物(1C)。3、避免給予時(shí)期的腸外營養(yǎng)(PN)，(住ICU前7d)以降低院內(nèi)感染發(fā)生率(2B)。4、需常規(guī)嘗試給予少量的EN(2D)。一、急性胃腸損傷AGIⅣ級：

AGI逐步進(jìn)展，MODS和休克進(jìn)行性惡化，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)。AGIⅣ級的處理：

保守治療無效，需要急診剖腹手術(shù)或其他急診處理(如結(jié)腸鏡減壓)(1D)。二、腹腔內(nèi)高壓指6h內(nèi)至少兩次測量腹腔內(nèi)壓(IAP）≥12mmHg，或24小時(shí)中IAP至少4次測量的平均值≥12mmHg。IAH的處理：1、動態(tài)監(jiān)測液體復(fù)蘇，避免過度復(fù)蘇(1C)。2、建議使用鼻胃管/結(jié)腸減壓方法，用于排出胃腸道的內(nèi)容物(2D)。3、腹腔積液患者，推薦使用經(jīng)皮管道引流減壓(1C)。4、床頭抬高超過20度是IAH發(fā)展的額外危險(xiǎn)因素(2C)。5、肌松藥可以降低IAP，但由于其過多的副作用，僅在特定的病人中使用(2C)。三、腹腔間隔室綜合征腹腔間隔室綜合征(ACS)指IAP持續(xù)增高，6h內(nèi)至少兩次IAP測量均超過20mmHg，并出現(xiàn)新的器官功能障礙。三、腹腔間隔室綜合征ACS的處理：1、對于保守治療無效的ACS患者，推薦外科減壓作為搶救生命的重要措施(1D)。當(dāng)前推薦：①在其他治療無效時(shí)，對ACS患者進(jìn)行救生的外科減壓介入治療(1D)；②對于存在多個(gè)IAH/ACS危險(xiǎn)因素患者在進(jìn)行剖腹手術(shù)時(shí)，可給予預(yù)防性減壓措施(1D)。2、在大多數(shù)嚴(yán)重的腹主動脈瘤破裂或腹部創(chuàng)傷患者，可以不關(guān)腹，使用人工膜覆蓋，避免ACS進(jìn)一步發(fā)展(1C)。四、胃腸道癥狀--返流嘔吐1、返流、嘔吐：是任何可見的胃腸內(nèi)容物的返流的發(fā)生，無論量的多少。返流、嘔吐的處理：⑴、嚴(yán)格遵循EN液輸入的原則。⑵、改鼻胃管為鼻腸管或胃、腸造瘺。⑶、減少輸入量或更換EN制劑。⑷、嚴(yán)重者停用EN，必要時(shí)行胃腸減壓。鼻胃管喂養(yǎng)期間的胃十二指腸返流接受機(jī)械通氣的ICU患者之前喂養(yǎng)期間胃內(nèi)pH2.1±1.22.3±1.8P=0.013膽汁酸濃度3921446P=0.01葡萄糖59164P=0.006四、胃腸道癥狀—胃潴留2、胃潴留：單次胃內(nèi)殘留物回抽超過200ml。當(dāng)胃內(nèi)殘留物超過200ml時(shí)，需進(jìn)行仔細(xì)的臨床評估，但是僅僅單次殘留量在超過200-500ml時(shí)不應(yīng)擅自停止EN。盡管缺乏科學(xué)依據(jù)，ESICM腹部問題工作小組仍將24小時(shí)殘留總量超過1000ml作為異常胃排空的一項(xiàng)指征，需要給予特殊的關(guān)注。四、胃腸道癥狀—胃潴留胃潴留的處理：1、推薦靜脈使用胃復(fù)安和/或紅霉素，不推薦使用西少比利(1B)。2、不推薦常規(guī)使用胃腸動力藥物(1A)。3、針灸可促進(jìn)神經(jīng)外科重癥患者胃排空的恢復(fù)(2B)。4、盡可能避免或減少阿片類藥物，降低鎮(zhèn)靜深度。5、如果單次殘留超過500ml，建議暫停胃內(nèi)營養(yǎng)，考慮給予幽門后營養(yǎng)(2D)。6、不提倡常規(guī)給予幽門后營養(yǎng)(2D)。極少病例中幽門后喂養(yǎng)可能引起嚴(yán)重的小腸擴(kuò)張，甚至穿孔。十二指腸喂養(yǎng)對胰腺外分泌的影響6h研究(n=13)，整蛋白配方*p＜0.05基線十二指腸喂養(yǎng)脂肪酶Ku/h49.0±9.2508.0±184.0*胰蛋白酶U/h134±22471±73淀粉酶Ku/h9.6±6.633.2±13.8空腸喂養(yǎng)對胰腺外分泌的影響基線十二指腸喂養(yǎng)脂肪酶Ku/h49.0±9.247.5±10.7胰蛋白酶U/h134±22119±16淀粉酶Ku/h9.6±6.627.0±6.3屈氏韌帶遠(yuǎn)端40-60cm，予消化配方(n=9)ICU患者的營養(yǎng)支持結(jié)論必要腸內(nèi)優(yōu)于腸外鼻胃管途徑無效且有風(fēng)險(xiǎn)鼻十二指腸管飼途徑并無優(yōu)勢首選屈氏韌帶后空腸營養(yǎng)，可與胃腸減壓并用四、胃腸道癥狀—腹瀉3、腹瀉：每日解三次以上稀水樣便，且量＞200-250克。腹瀉的處理：⑴、對癥治療—維持水電解質(zhì)平衡、血流動力學(xué)穩(wěn)定和保護(hù)組織器官(1D)；糾正發(fā)病因素。⑵、減慢喂養(yǎng)速度、重新放置營養(yǎng)管或稀釋營養(yǎng)配方。加入可溶膳食纖維，延長食物轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間(1C)。⑶、嚴(yán)重或反復(fù)發(fā)作的艱難梭狀桿菌引起的腹瀉首選口服萬古霉素，而非甲硝唑(2C)。生理性和病理性腹瀉的鑒別生理性病理性大便性狀黃色稀便，可能帶有少許粘液灰黃色或帶血便，有大量粘液，有時(shí)混有腸粘膜大便味道平常臭味腥臭味大便檢菌球桿菌比例正常(桿菌占優(yōu))、沒有真菌球菌明顯增多或球菌占優(yōu)、有真菌大便培養(yǎng)正常菌群以球菌或真菌為主的多種致病菌大便常規(guī)正常有紅細(xì)胞、白細(xì)胞或膿細(xì)胞腹部癥狀基本正?；蛴懈姑浀粐?yán)重腹脹較重(IAH、ACS)腸鳴音減弱或消失，甚至有腹膜炎生理性和病理性腹瀉的處理生理性病理性一般處理正常進(jìn)食，如果腹瀉嚴(yán)重可減少或暫停EN往往需要禁食并做胃腸減壓藥物應(yīng)用收斂藥：如思密達(dá)或生長抑素不能用收斂藥，可以口服萬古霉素、甲硝唑及抗真菌治療全身治療一般不需要，靜脈抗生素一般不需要停用盡量停用靜脈抗生素，嚴(yán)重者手術(shù)治療腹瀉的預(yù)防與治療—膳食纖維避免腸道粘膜萎縮保護(hù)腸道正常菌群護(hù)止便秘和腹瀉合成短鏈脂肪酸四、胃腸道癥狀—胃腸道出血4、胃腸道出血：指任何進(jìn)入胃腸道內(nèi)腔的出血，并經(jīng)嘔吐液，胃內(nèi)容物或糞便搶等肉眼可見來證實(shí)。胃腸道出血的處理：⑴、對于明顯的胃腸道出血，血流動力學(xué)狀態(tài)決定了治療策略。伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定的出血，內(nèi)鏡檢查可明確診斷。但活動性大出血時(shí)，除內(nèi)鏡檢查，血管造影術(shù)是合適的選擇(2C)。⑵、推薦早期(24h內(nèi))上消化道內(nèi)鏡檢查(1A)，而急性靜脈曲張出血需要更緊急(12h之內(nèi))