感控質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

感控質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（一）病房醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核細(xì)則科室：檢查時(shí)間：評(píng)價(jià)人：實(shí)得分：項(xiàng)目分值質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容考核與判定方法存在問題及扣分原因組織管理及制度建設(shè)（15分）1、科室成立醫(yī)院感染管理組織，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，做好本科室醫(yī)院感染頂防與控制各項(xiàng)工作。健全科室醫(yī)院感染人員職責(zé)，并認(rèn)真履職。2、本科室醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度健全（包括醫(yī)院感染管理工作制度、消毒隔離制度、病例監(jiān)測及上報(bào)制度、手衛(wèi)生制度、日常清潔制度、設(shè)備器械管理制度、職業(yè)安全防護(hù)制度、質(zhì)量管理制度、繼續(xù)教育和培訓(xùn)制度等），并落實(shí)。3、有重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)預(yù)防醫(yī)院感染的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置預(yù)案、流程和控制措施，工作人員知曉。4、科室有院感工作計(jì)劃，計(jì)劃有可實(shí)施性，按照計(jì)劃開展工作；5、科室有院感制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查記錄，對(duì)院感現(xiàn)狀進(jìn)行分析，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施和評(píng)價(jià)。6、每季度召開一次會(huì)議，研究討論科室醫(yī)院感染工作中存在的問題，并記錄7、科室有培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織知識(shí)與技能的培訓(xùn)，有記錄，提問工作人員知曉。1、未落實(shí)職責(zé)1項(xiàng)扣1分。2、查看規(guī)章制度執(zhí)行不到位，一項(xiàng)未落實(shí)扣1分3、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)預(yù)防醫(yī)院感染預(yù)案流程不知曉一人次扣1分。4、無計(jì)劃或有計(jì)劃未實(shí)施各扣1分。5、未落實(shí)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)一項(xiàng)扣1分。6、指令性工作未完成一項(xiàng)扣1分。7、工作人員對(duì)培訓(xùn)知識(shí)不知曉1人次扣分。新冠肺炎疫情常態(tài)化防控措施落實(shí)情況（10分）落實(shí)在新冠肺炎常態(tài)化防控下的各項(xiàng)要求和措施，如隔離病室準(zhǔn)備、患者及陪護(hù)人員管理，科室落實(shí)督導(dǎo)員制度，對(duì)發(fā)熱患者及時(shí)進(jìn)行識(shí)別。執(zhí)行預(yù)檢分診制度，落實(shí)醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制，對(duì)每位新入患者詢問流行病學(xué)史。對(duì)發(fā)熱患者核酸檢測結(jié)果報(bào)告前應(yīng)安置在隔離病室。4、醫(yī)務(wù)人員接觸患者執(zhí)行分級(jí)防護(hù)制度。一項(xiàng)不符合要求扣1分醫(yī)院感染的監(jiān)測（15分）依據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》等要求，規(guī)范開展醫(yī)院感染監(jiān)測，及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染病例，并登記。出現(xiàn)疑似院感暴發(fā)及時(shí)報(bào)告，不漏報(bào)、瞞報(bào)。（出現(xiàn)疑似院感暴發(fā)事件此項(xiàng)不得分）2、規(guī)范開展器械相關(guān)感染目標(biāo)性監(jiān)測，數(shù)據(jù)填寫認(rèn)真規(guī)范，資料完整準(zhǔn)確3、配合醫(yī)院感染管理科開展多重耐藥菌感染監(jiān)測4、定期對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、分析及反饋，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)5、科室人員了解本科室醫(yī)院感染率，主要感染部位、感染病原體、多重耐藥菌感染、抗菌藥物使用率等一項(xiàng)不符合要求扣1分院感不良事件未上報(bào)造成不良后果一票否決手衛(wèi)生管理（10分）手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置符合相關(guān)要求，達(dá)到有效、齊全、使用便捷2、科室對(duì)工作人員手衛(wèi)生知曉率、正確率、依從率有監(jiān)測匯總，方法及數(shù)據(jù)正確3、工作人員對(duì)手衛(wèi)生知識(shí)、流程、方法掌握。4、持續(xù)提升工作人員手衛(wèi)生依從性、正確率。一項(xiàng)不符合要求扣1分安全注射管理（10分）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)操作原則，認(rèn)真執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程2、應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行安全注射制度，確保各類注射安全。3、所有藥物配置均應(yīng)在治療準(zhǔn)備室完成，鋪無菌盤存放進(jìn)行治療。4、配藥、皮試、胰島素注射、免疫接種等操作時(shí)，須嚴(yán)格執(zhí)行“一人一針一管一用一廢棄”5、抽出藥液和配制好的靜脈輸注用無菌液體，應(yīng)注明配置日期和時(shí)間，放置時(shí)間應(yīng)＜2小時(shí)6、啟封抽吸的各種溶媒應(yīng)注明開啟日期和時(shí)間，放置時(shí)間不應(yīng)＞24小時(shí)7、使用一次性小包裝的瓶裝消毒劑應(yīng)注明開啟日期和失效日期。一項(xiàng)不符合要求扣1分醫(yī)療器械及物品管理與使用（5分）1、重復(fù)使用的診療器械、器具和物品等，應(yīng)一人一用一消毒或滅菌，用后由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一處理2、重復(fù)使用的消毒、滅菌類物品應(yīng)分類、分柜存放。3、重復(fù)使用的喉鏡應(yīng)一人一用一消毒，存放符合要求4、一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)保持包裝完整、標(biāo)識(shí)齊全，有效期內(nèi)使用。5、消毒藥械如碘伏、吉爾碘、醇類等皮膚消毒劑應(yīng)注明開啟時(shí)間，在有效期內(nèi)使用（小包裝＜7天，500ml<30天）保持瓶蓋嚴(yán)封。6、一次性使用無菌醫(yī)療用品嚴(yán)禁重復(fù)使用。7、一次性醫(yī)療器械使用過程中發(fā)生異常停止使用，做好留樣與登記，并及時(shí)上報(bào)醫(yī)療器械不良反應(yīng)，同次未用過的物品應(yīng)封存?zhèn)洳?。一?xiàng)不符合要求扣1分，一次性使用無菌醫(yī)療用品重復(fù)使用扣5分標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及職業(yè)安全防護(hù)（5分）工作人員應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體措施2、工作人員應(yīng)按要求規(guī)范著裝，戴工作帽、一次性外科口罩等，必要時(shí)戴醫(yī)用防護(hù)口罩護(hù)目鏡或防護(hù)面罩，穿防滲透工作服等。3、職業(yè)暴露處理箱、血液體液濺灑處理箱內(nèi)物品配備齊全，使用規(guī)范。4、科室有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案、處理流程，工作人員知曉一項(xiàng)不符合要求扣1分多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制（5分）執(zhí)行醫(yī)院多重耐藥菌感染患者預(yù)防控制相關(guān)規(guī)定，科室落實(shí)多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防控制措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔及環(huán)境消毒制度，工作人員對(duì)相關(guān)措施知曉。2、對(duì)微生物室報(bào)告的多耐患者有接觸隔離醫(yī)囑，有登記及接觸隔離的標(biāo)識(shí)，晨會(huì)交班，各種措施落實(shí)記錄3、患者單間或床邊隔離，物品盡可能專用或用后消毒。轉(zhuǎn)科或進(jìn)行其他科室檢查時(shí)，應(yīng)通知相應(yīng)科室信好接觸隔離措施。一項(xiàng)不符合要求扣1分重點(diǎn)部位環(huán)節(jié)高危因素的監(jiān)測控制（10分）1、科室人員執(zhí)行醫(yī)院感染預(yù)防與控制的工作制度和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。2、科室有對(duì)下呼吸道、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血行、手術(shù)部位（適用于外科系統(tǒng)）、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制措施并落實(shí)，對(duì)危險(xiǎn)因素干預(yù)到位。3、人員對(duì)措施流程知蹺。一項(xiàng)不符合要求扣1分治療準(zhǔn)備室、治療室、處置室管理（5分）室內(nèi)布局合理，環(huán)境清潔，物品擺放有序，無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、分類放置，標(biāo)識(shí)清楚。存放物品柜干凈無塵，無菌物品按滅菌日期依次放入專柜先進(jìn)先出，無過期。2、非一次性盛放皮膚消毒劑的容器每周滅菌2次，小包裝瓶裝消毒液一用一廢棄，使用時(shí)間在有效期內(nèi)。干缸（罐）儲(chǔ)存無菌持物鉗使用時(shí)間不應(yīng)超過4h。3、正確使用紫外線及空氣消毒劑，便用紫外線時(shí)，保持燈管清潔每周擦拭，使用消毒、潔凈設(shè)備時(shí)有日常維護(hù)記錄。4、換藥車、治療車物品擺放符合規(guī)定，配置速干手消毒劑，每日使用后及時(shí)清潔無污漬。5、處置間用后物品、廢物按要求分類存放，容器及時(shí)蓋蓋，污物、廢物存放不超過24h.6、保持各室清潔：各區(qū)域間拖布、抹布分區(qū)使用，標(biāo)識(shí)明確，懸掛晾干一項(xiàng)不符合要求扣1分環(huán)境管理（10分）1、病房環(huán)境整潔、干燥，病室應(yīng)保持空氣流通，每日定時(shí)開窗通風(fēng)2-3次，時(shí)間30min，采用空氣消毒機(jī)消毒的有運(yùn)行記錄，患者出院進(jìn)行終末消毒，處置方法正確。2、保持床單元清潔，采用濕式清掃，一床一巾（套），床旁桌、床欄應(yīng)每天清潔、消毒，清潔用品一用一消毒，擦拭一桌一巾，用后清潔消毒。3、直接接觸患者的被服保持清潔一人一換，患者住院超過一周時(shí)，應(yīng)每周更換一次，遇污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。禁止在病區(qū)走廊抖動(dòng)被服。4、物體表面包括儀器、設(shè)備等應(yīng)每日濕式清潔，保持清潔干燥，遇污染時(shí)應(yīng)及時(shí)清潔消毒。儀器清潔消毒參照產(chǎn)品說明書。5、辦公區(qū)域設(shè)施、設(shè)備等如電腦、電話、打印機(jī)等保持干凈無塵無污漬。6、若使用擦拭布巾，區(qū)域間更換，用于患者單元的不同患者之間應(yīng)更換，用后清洗、消毒、干燥保存。實(shí)地查看，一項(xiàng)不符合要求扣0.5分醫(yī)療廢物管理（5分）任何科室和個(gè)人禁止轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。2、醫(yī)療廢物分類、收集、暫存、登記符合國家規(guī)定。3、包裝貯存容器規(guī)范使用，容器清潔，容器3/4滿時(shí)科室進(jìn)行鵝頸式封扎，回收登記實(shí)行雙簽字制度，記錄齊全。1、發(fā)現(xiàn)科室有轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物行為的考核一票否決★。2、分類不符合要求發(fā)現(xiàn)一處扣0.5分，容器使用不符合要求扣1分，不清潔每個(gè)扣0.5分3、查看科室回收登記，登記不規(guī)范扣0.5分（二）新生兒科感染管理質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)檢查人員：時(shí)間：得分：項(xiàng)目分值質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容考核與判定方法存在問題及扣分原因組織管理及制度建設(shè)（15分）1、科室成立醫(yī)院感染管理組織，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，做好本科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制各項(xiàng)工作。健全科室醫(yī)院感染人員職責(zé)，并認(rèn)真履職。2、本科室醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度健全（包括醫(yī)院感染管理工作制度、消毒隔離制度、病例監(jiān)測及上報(bào)制度、手衛(wèi)生制度、日常清潔制度、設(shè)備器械管理制度、職業(yè)安全防護(hù)制度、質(zhì)量管理制度、繼續(xù)教育和培訓(xùn)制度等），并落實(shí)。3、有重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)預(yù)防醫(yī)院感染的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置預(yù)案、流程和控制措施，工作人員知曉。4、科室有院感工作計(jì)劃，計(jì)劃有可實(shí)施性，按照計(jì)劃開展工作。5、科室有院感制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查記錄，對(duì)院感現(xiàn)狀進(jìn)行分析，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施和評(píng)價(jià)。6、每季度召開一次會(huì)議，研究討論科室醫(yī)院感染工作中存在的問題，并記錄。7、科室有培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織知識(shí)與技能的培訓(xùn)，有記錄，提問工作人員知曉。1、未落實(shí)職責(zé)一項(xiàng)扣1分。2、查看規(guī)章制度執(zhí)行不到位，一項(xiàng)未落實(shí)扣1分。3、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)預(yù)防醫(yī)院感染預(yù)案流程不知曉一人次扣1分。4、無計(jì)劃或有計(jì)劃未實(shí)施各扣1分。5、未落實(shí)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)一項(xiàng)扣1分。6、指令性工作未完成一項(xiàng)扣1分。7、工作人員對(duì)培訓(xùn)知識(shí)不知曉1人次扣分。醫(yī)院感染的監(jiān)測（10分）1、據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》等要求，規(guī)范開展醫(yī)院感染監(jiān)測，及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染病例，并登記。出現(xiàn)疑似院感暴發(fā)及時(shí)報(bào)告，不漏報(bào)、瞞報(bào)。（出現(xiàn)疑似院感暴發(fā)事件此項(xiàng)不得分）規(guī)范開展器械相關(guān)感染目標(biāo)性監(jiān)測，數(shù)據(jù)填寫認(rèn)真規(guī)范，資料完準(zhǔn)確。配合醫(yī)院感染管理科開展多重耐藥菌感染監(jiān)測。4、定期對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、分析及反饋，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。5、科室人員了解本科室醫(yī)院感染率。主要感染部位、感染病原體、多重耐藥菌感染、抗菌藥物使用率等。6、每季度對(duì)物體表面、醫(yī)務(wù)人員手和空氣進(jìn)行消毒效果的監(jiān)測，申請(qǐng)單及報(bào)告單規(guī)范，結(jié)果符合要求，結(jié)果超標(biāo)時(shí)有原因分析，整改措施，至追蹤達(dá)標(biāo)。一項(xiàng)不符合要求扣1分。院感不良事件未上報(bào)造成不良后果一票否決。重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)高危因素的監(jiān)測及預(yù)防控制（20分）1、科室制訂有預(yù)防與控制醫(yī)院感染的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，工作人員對(duì)SOP知曉。2、重點(diǎn)部位預(yù)防與控制醫(yī)院感染的措施齊全（下呼吸道、中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染、VAP、皮膚軟組織）并落實(shí)，對(duì)危險(xiǎn)因素及早干預(yù)，措施得力。3、有針對(duì)危險(xiǎn)因素的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及整改措施。4、工作人員對(duì)相關(guān)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的預(yù)防控制措施知曉率100%。1、現(xiàn)場查看sop執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)未執(zhí)行扣1分，未執(zhí)行sop造成醫(yī)院感染發(fā)生的扣3分，1人次不知曉扣1分。2、科室人員知曉預(yù)防相關(guān)感染的措施，措施不到位一項(xiàng)扣0.5分。3、現(xiàn)場查看評(píng)估內(nèi)容及措施施落實(shí)情況，一項(xiàng)不合格扣0.5分。醫(yī)院感染的預(yù)防與控制（15分）工作人員入室、外出、會(huì)診及探視人員探視者著裝符合管理規(guī)定，嚴(yán)禁限制非工作人員進(jìn)入，患感染性疾病者嚴(yán)禁入室。2、接觸患兒皮膚、黏膜的器械、器具及物品應(yīng)一人一用一消毒。3、配奶間環(huán)境設(shè)施符合要求。患兒使用后的奶瓶、奶嘴一人一用一滅菌，盛放奶具的容器用后清潔滅菌；患兒使用的被服、衣物、浴巾、浴墊等應(yīng)一人一用一滅菌，衣物保持清潔，污染隨時(shí)更換。4、新生兒專用眼藥水及皮膚用藥應(yīng)一嬰一用。5、連續(xù)使用的濕化瓶、呼吸機(jī)濕化罐應(yīng)每日更換無菌水，呼吸機(jī)管路每周更換，污染時(shí)隨時(shí)更換，由CSSD回收處理。工作人員知曉呼吸機(jī)消毒流程。6、藍(lán)光箱及嬰兒保溫箱使用后應(yīng)終末清潔消毒，濾網(wǎng)及時(shí)清潔，定期更換；使用中應(yīng)每日更換濕化液，濕式清潔恒溫罩內(nèi)外表面，特殊感染患兒（包括多重耐藥菌）應(yīng)消毒。每周或遇污染時(shí)應(yīng)進(jìn)行徹底清潔消毒。工作人員知曉嬰兒保溫箱清洗流程。7、霧化器、防護(hù)面罩、氧氣管、體溫表、吸痰管、聽診器等應(yīng)固定，不能固定使用的應(yīng)一人一用一消毒。一次性用品嚴(yán)禁重復(fù)使用。8、醫(yī)務(wù)人員在診療過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則和手衛(wèi)生規(guī)范。9、醫(yī)務(wù)人員在接觸患兒前應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。診療和護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)以先早產(chǎn)兒后足月兒、先非感染性患兒后感染性患兒的原則進(jìn)行。感染患兒進(jìn)行診療、護(hù)理時(shí)由專人分組進(jìn)行，感染患兒的物品、使用的儀器設(shè)備相對(duì)固定，用后消毒或滅菌。10、發(fā)現(xiàn)不明原因或特殊感染的患兒應(yīng)按傳染病管理實(shí)施單間隔離，專人護(hù)理，隔離標(biāo)識(shí)明確。11、有日常清潔制度并落實(shí)，各種清潔消毒記錄齊全，保持空氣清新，每日通風(fēng)不少于2次，每次不少于30min，通風(fēng)不良可使用空氣消毒器進(jìn)行空氣消毒，動(dòng)態(tài)消毒機(jī)有運(yùn)行記錄，出風(fēng)口、濾網(wǎng)定期清潔無灰塵。12、手頻繁接觸的物體表面，如各種儀器表面、門把手、洗手池、床旁桌等，每日濕式擦拭不少于2次，有明顯污染時(shí)使用清潔劑或消毒劑擦拭。地面每日濕式擦拭不少于2次，有明顯污染時(shí)隨時(shí)清潔或消毒。窗臺(tái)、墻面每天至少濕式擦拭1次及有明顯污染時(shí)隨時(shí)清潔或消毒。13、清潔用具專室專用，標(biāo)識(shí)清楚，使用后分開清洗消毒晾干備用。未遵守入室要求，發(fā)現(xiàn)1人次扣0.5分。2、器械、器具物品使用不規(guī)范1件次扣1分。3、奶具使用、清潔、消毒、滅菌不符合要求，發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分。4、呼吸機(jī)管路使用注明使用時(shí)間，每周未更換扣1分，未注明啟用時(shí)間扣0.5分，未按要求執(zhí)行1項(xiàng)扣1分。5、查看暖箱使用記錄，未執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)每項(xiàng)扣1分。隨機(jī)提問工作人員保溫箱清洗流程，回答不正確1人次扣0.5分。6、一次性用品重復(fù)使用扣5分。7、洗浴用品不符合要求一處扣0.5分，患兒衣物不潔一人次扣0.5分。8、工作人員未執(zhí)行無菌操作原則1次扣2分；未執(zhí)行手衛(wèi)生扣0.5分。9、未執(zhí)行日常清潔制度扣1分，物體表面、設(shè)備、儀器（包括紫外線燈管、動(dòng)態(tài)消毒機(jī)出風(fēng)口和濾網(wǎng)）表面不潔每臺(tái)件扣0.5分，儀器設(shè)備用后未終末消毒的扣0.1分，無清潔、消毒記錄扣1分，記錄不全扣0.5分。10、對(duì)特殊感染患兒未實(shí)施隔離的扣3分，未實(shí)施分組護(hù)理扣2分，患兒物品未固定交叉使用扣3分，單項(xiàng)措施不到位扣0.5分。11、工作人員患有感染性疾病時(shí)進(jìn)入監(jiān)護(hù)區(qū)發(fā)現(xiàn)一人次扣1分。12、潔具未按醫(yī)院感染管理有關(guān)要求處理，發(fā)現(xiàn)1次扣0.5分。手衛(wèi)生管理（10分）手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置符合相關(guān)要求，達(dá)到有效、齊全、使用便捷。2、科室對(duì)工作人員手衛(wèi)生知曉率、正確率、依從率有監(jiān)測匯總，方法及數(shù)據(jù)正確。3、工作人員對(duì)手衛(wèi)生知識(shí)、流程、方法掌握。4、工作人員手衛(wèi)生依從率、正確率應(yīng)達(dá)100%。一項(xiàng)不符合要求扣1分醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)（5分）工作人員應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體措施。2、工作人員應(yīng)按要求規(guī)范著裝，戴工作帽、一次性外科口罩等，必要時(shí)戴醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩，穿防滲透工作服等。3、職業(yè)暴露處理箱、血液體液濺灑處理箱內(nèi)物品配備齊全，使用規(guī)范。4、科室有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案、處理流程，工作人員知曉。一項(xiàng)做不到扣1分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理（5分）1、按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求，掌握抗菌藥物質(zhì)量和預(yù)防用藥指征，選用的品種及給藥方案正確、合理執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度。2、治療性使用抗菌藥物前應(yīng)及時(shí)病原學(xué)檢查（細(xì)菌培養(yǎng)、PCT)。抽查病歷，1人次不合理使用扣1分，未按要求使用扣1分。多重、泛耐藥菌醫(yī)院感染控制（8分）1、執(zhí)行醫(yī)院多重耐藥菌感染患者預(yù)防控制相關(guān)規(guī)定，科室落實(shí)多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防控制措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔及環(huán)境消毒制度，工作人員對(duì)相關(guān)措施知曉。2、對(duì)微生物室報(bào)告的多耐患者有接觸隔離醫(yī)囑，有登記及接觸隔離的標(biāo)識(shí)，晨會(huì)交班，各種措施落實(shí)有記錄。3、暖箱隔離，物品盡可能專用或用后消毒。外出檢查時(shí)，應(yīng)通知相應(yīng)科室做好接觸隔離措施。一項(xiàng)不符合要求扣1分治療準(zhǔn)備室、治療室及安全注射管理（7分）室內(nèi)布局合理，環(huán)境清潔，物品擺放有序。2、落實(shí)安全注射制度。治療使用的非一次性盛放皮膚消毒劑的容器每周滅菌2次，小包裝瓶裝消毒液一用一廢棄，使用時(shí)間在有效期內(nèi)。3、無菌物品必須一人一用一滅菌，有效期內(nèi)使用打開的無菌物品注明時(shí)間，使用時(shí)間不得超過24小時(shí)，抽出的藥液、開啟的靜脈輸入的無菌液體須注明時(shí)間，超過2小時(shí)后不得使用，啟封抽吸的各種溶媒超過24小時(shí)不得使用，做到一人一針一次性使用。一項(xiàng)不符合要求扣1分醫(yī)療廢物管理（5分）任何科室和個(gè)人禁止轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。2、醫(yī)療廢物分類、收集、暫存、登記符合國家規(guī)定。3、包裝貯存容器規(guī)范使用，容器清潔，容器3/4滿時(shí)科室進(jìn)行鵝頸式封扎，回收登記實(shí)行雙簽字制度，記錄齊全。1、發(fā)現(xiàn)科室有轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物行為的考核一票否決★。2、分類不符合要求發(fā)現(xiàn)一處扣0.5分，容器使用不符合要求扣1分，不清潔每個(gè)扣0.5分3、查看科室回收登記，登記不規(guī)范扣0.5分（三）病房醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核細(xì)則科室：檢查時(shí)間：評(píng)價(jià)人：實(shí)得分：項(xiàng)目分值質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容考核與判定方法存在問題及扣分原因組織管理及制度建設(shè)（10分）1、科室成立醫(yī)院感染管理組織，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，做好本科室醫(yī)院感染頂防與控制各項(xiàng)工作。健全科室醫(yī)院感染人員職責(zé)，并認(rèn)真履職。2、本科室醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度健全（包括醫(yī)院感染管理工作制度、消毒隔離制度制度、病例監(jiān)測及上報(bào)制度、手衛(wèi)生制度、日常清潔制度、設(shè)備器械管理制度、職業(yè)安全防護(hù)制度、質(zhì)量管理制度、繼續(xù)教育和培訓(xùn)制度等），并落實(shí)。3、有重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)預(yù)防醫(yī)院感染的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置預(yù)案、流程和控制措施，工作人員知曉。4、科室有院感工作計(jì)劃，計(jì)劃有可實(shí)施性，按照計(jì)劃開展工作；5、科室有院感制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查記錄，對(duì)院感現(xiàn)狀進(jìn)行分析，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施和評(píng)價(jià)。6、每季度召開一次會(huì)議，研究討論科室醫(yī)院感染工作中存在的問題，并記錄7、科室有培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織知識(shí)與技能的培訓(xùn)，有記錄，提問工作人員知曉。1、未落實(shí)職責(zé)1項(xiàng)扣1分。2、查看規(guī)章制度執(zhí)行不到位，一項(xiàng)未落實(shí)扣1分3、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)預(yù)防醫(yī)院感染預(yù)案流程不知曉一人次扣1分。4、無計(jì)劃或有計(jì)劃未實(shí)施各扣1分。5、未落實(shí)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)一項(xiàng)扣1分。6、指令性工作未完成一項(xiàng)扣1分。7、工作人員對(duì)培訓(xùn)知識(shí)不知曉1人次扣分。醫(yī)院感染的監(jiān)測（10分）依據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》等要求，規(guī)范開展醫(yī)院感染監(jiān)測，及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染病例，并登記。出現(xiàn)疑似院感暴發(fā)及時(shí)報(bào)告，不漏報(bào)、瞞報(bào)。（出現(xiàn)疑似院感暴發(fā)事件此項(xiàng)不得分）2、規(guī)范開展器械相關(guān)感染目標(biāo)性監(jiān)測，數(shù)據(jù)填寫認(rèn)真規(guī)范，資料完整準(zhǔn)確3、配合醫(yī)院感染管理科開展多重耐藥菌感染監(jiān)測4、定期對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、分析及反饋，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)5、科室人員了解本科室醫(yī)院感染率，主要感染部位、感染病原體、多重耐藥菌感染、抗菌藥物使用率等一項(xiàng)不符合要求扣1分院感不良事件未上報(bào)造成不良后果一票否決手衛(wèi)生管理（10分）手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置符合相關(guān)要求，達(dá)到有效、齊全、使用便捷2、科室對(duì)工作人員手衛(wèi)生知曉率、正確率、依從率有監(jiān)測匯總，方法及數(shù)據(jù)正確3、工作人員對(duì)手衛(wèi)生知識(shí)、流程、方法掌握。4、持續(xù)提升工作人員手衛(wèi)生依從性、正確率。一項(xiàng)不符合要求扣1分安全注射管理（10分）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)操作原則，認(rèn)真執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程2、應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行安全注射制度，確保各類注射安全。3、所有藥物配置均應(yīng)在治療準(zhǔn)備室完成，鋪無菌盤存放進(jìn)行治療。4、配藥、皮試、胰島素注射、免疫接種等操作時(shí)，須嚴(yán)格執(zhí)行“一人一針一管一用一廢棄”5、抽出藥液和配制好的靜脈輸注用無菌液體，應(yīng)注明配置日期和時(shí)間，放置時(shí)間應(yīng)＜2小時(shí)6、啟封抽吸的各種溶媒應(yīng)注明開啟日期和時(shí)間，放置時(shí)間不應(yīng)＞24小時(shí)7、使用一次性小包裝的瓶裝消毒劑應(yīng)注明開啟日期和失效日期。一項(xiàng)不符合要求扣1分重復(fù)使用的消毒、滅菌類物品及一次性使用無菌醫(yī)療用品管理（5分）1、重復(fù)使用的診療器械、器具和物品等，應(yīng)一人一用一消毒或滅菌，用后由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一處理2、重復(fù)使用的消毒、滅菌類物品應(yīng)分類、分柜存放。3、重復(fù)使用的喉鏡應(yīng)一人一用一消毒，存放符合要求4、一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)保持包裝完整、標(biāo)識(shí)齊全，有效期內(nèi)使用。5、消毒藥械如碘伏、吉爾碘、醇類等皮膚消毒劑應(yīng)注明開啟時(shí)間，在有效期內(nèi)使用（小包裝＜7天，500ml<30天）保持瓶蓋嚴(yán)封。6、一次性使用無菌醫(yī)療用品嚴(yán)禁重復(fù)使用。7、一次性醫(yī)療器械使用過程中發(fā)生異常停止使用，做好留樣與登記，并及時(shí)上報(bào)醫(yī)療器械不良反應(yīng)，同次未用過的物品應(yīng)封存?zhèn)洳?。一?xiàng)不符合要求扣1分，一次性使用無菌醫(yī)療用品重復(fù)使用扣5分標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及職業(yè)安全防護(hù)（5分）工作人員應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體措施2、工作人員應(yīng)按要求規(guī)范著裝，戴工作帽、一次性外科口罩等，必要時(shí)戴醫(yī)用防護(hù)口罩護(hù)目鏡或防護(hù)面罩，穿防滲透工作服等。3、職業(yè)暴露處理箱、血液體液濺灑處理箱內(nèi)物品配備齊全，使用規(guī)范。4、科室有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案、處理流程，工作人員知曉一項(xiàng)不符合要求扣1分消毒隔離管理（10分）1.設(shè)立隔離待產(chǎn)間、隔離分娩間；嚴(yán)格執(zhí)行本科室醫(yī)院感染管理、消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作規(guī)程等。2.孕婦產(chǎn)前應(yīng)進(jìn)行抗-HIV、抗HCV、HbsAg、梅毒等檢測，若檢測陽性或特殊感染孕婦需要安排在隔離待產(chǎn)室、隔離分娩室、急診產(chǎn)婦按感染對(duì)待；分娩結(jié)束后須實(shí)施終末消毒。3.刷手刷由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一處理，刷手刷及裝放容器、無菌毛巾、洗手液及手消毒設(shè)施設(shè)備、使用符合要求。4.分娩后產(chǎn)床、吸引器、地面等嚴(yán)格終末消毒，并有記錄。5.嬰兒輻射臺(tái)、床墊等保持清潔干燥；定期實(shí)施終末消毒，并有記錄；所有物品定期消毒或滅菌。不符合要求一項(xiàng)扣2分不符合要求一項(xiàng)扣2分一處不符合要求扣2分不符合要求一項(xiàng)扣2分不符合要求一項(xiàng)扣2分基本要求（5分）1.建筑布局合理，區(qū)域劃分明確（限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)），人、物和潔、污流向符合要求；須分設(shè)生理、隔離待產(chǎn)室，生理、隔離分娩室，分娩室每間使用面積應(yīng)≥22㎡。2.刷手間（處）設(shè)置位置適宜，刷手池大小、高矮適宜，池面光滑、無死角，易于清潔。3.刷手水嘴須采用非手觸式開關(guān)，數(shù)量及間距符合要求。4.醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入產(chǎn)房應(yīng)按要求更換專用工作服、拖鞋，佩戴工作帽，必要時(shí)戴護(hù)目鏡或面罩。5.積極采取措施控制該區(qū)域內(nèi)環(huán)境溫濕度。一處不符合要求扣2分一次性醫(yī)療器械和消毒藥械使用管理（10分）1.一次性醫(yī)療器械和消毒藥械相關(guān)證照齊全，符合國家要求。2.科室和個(gè)人不得私自購買，試用一次性醫(yī)療器用品。3.一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。4.使用前應(yīng)認(rèn)真檢查，如有過期、失效、產(chǎn)品不潔凈、外包裝破損等不得使用。5.消毒器械嚴(yán)格按廠家說明書使用。6.消毒劑嚴(yán)格按說明書使用，配置濃度正確；含氯消毒劑每日更換；戊二醛每周更換。一處不符合要求扣2分醫(yī)療用品清潔消毒（15分）1.聽診器、血壓計(jì)袖帶、手電筒、病歷夾、平車、輪椅，各類監(jiān)護(hù)儀器等按要求清潔、消毒，存放符合要求。2.抽出的藥液及使用中消毒劑均須注明開啟時(shí)間，在有效期內(nèi)使用；體溫計(jì)消毒存放符合要求。3.重復(fù)使用的螺紋管、面罩、濕化罐、氧氣濕化瓶、簡易呼吸器【呼吸氣囊及附件】等，須一人一用一消毒；用后去除污物，放置于專門容器中，交由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一處理。4.使用中的氧氣濕化瓶、濕化液（無菌水）、鼻導(dǎo)管必須每日更換。5.無菌物品與非無菌物品分開放置，無菌物品存放符合要求，存放柜清潔，無灰塵。6.無菌包、手術(shù)器械包、輔料包及各種消毒的器具、物品須分類、分柜、分室存放，無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，在有效期內(nèi)使用。7.可復(fù)用喉鏡一人一用一消毒，消毒存放符合要求。8.使用后的監(jiān)護(hù)儀器、設(shè)備、衛(wèi)生材料等清潔、消毒與存放符合要求；9.可復(fù)用吸引瓶、吸引管每日更換，用后應(yīng)用含有效氯500mg/L的消毒劑浸泡30分鐘，清洗干凈備用。一處不符合要求扣2分環(huán)境管理（5分）病房環(huán)境整潔、干燥，病室應(yīng)保持空氣流通，每日定時(shí)開窗通風(fēng)2-3次，時(shí)間30min，采用空氣消毒機(jī)消毒的有運(yùn)行記錄，患者出院進(jìn)行終末消毒。2、環(huán)境、物體表面應(yīng)保持清潔。遵循先清潔再消毒的原則，采取濕式衛(wèi)生的清潔方式。清潔時(shí)由潔到污的原則進(jìn)行處置。3、保持床單元清潔，采用濕式清掃，一床一巾（套），床旁桌、床欄應(yīng)每天清潔、消毒，清潔用品一用一消毒，擦拭一桌一巾，用后清潔消毒。4、直接接觸患者的被服保持清潔一人一換，患者住院超過一周時(shí)，應(yīng)每周更換一次，遇污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。禁止在病區(qū)走廊抖動(dòng)被服。5、物體表面包括儀器、設(shè)備等應(yīng)每日濕式清潔，保持清潔干燥，遇污染時(shí)應(yīng)及時(shí)清潔消毒。6、辦公區(qū)域設(shè)施、設(shè)備等如電腦、電話、打印機(jī)等保持干凈無塵無污漬。7、若使用擦拭布巾，區(qū)域間更換，用于患者單元的不同患者之間應(yīng)更換，用后清洗、消毒、干燥保存。8、對(duì)精密儀器設(shè)備表面進(jìn)行清潔消毒時(shí)。應(yīng)參照儀器設(shè)備說明書，選擇合適的清潔劑和消毒產(chǎn)品。實(shí)地查看，一項(xiàng)不符合要求扣0.5分醫(yī)療廢物管理（5分）1.醫(yī)療廢物按相關(guān)制度進(jìn)行分類收集，標(biāo)識(shí)清楚，按規(guī)定存放，桶身清潔，每日由專人回收。2.損傷性廢物放入利器盒內(nèi)，利器處理流程正確，利器盒不得重復(fù)使用，盛滿3/4時(shí)，嚴(yán)密封口轉(zhuǎn)運(yùn)。3.感染性廢物、病理性廢物放入有警示標(biāo)識(shí)的黃色專用包裝袋內(nèi)。4.有明顯血液、體液污染物；用放入雙層有警示標(biāo)識(shí)的黃色專用包裝袋內(nèi)5.醫(yī)療廢物應(yīng)做好交接記錄，醫(yī)療廢物登記本保存期至少3年。6.依據(jù)衛(wèi)生部《產(chǎn)婦分娩后胎盤處理問題的批復(fù)》要求，規(guī)范胎盤處理。傳染病、疑似傳染病、急產(chǎn)孕婦的胎盤，按醫(yī)療廢物處理（須有告知書）。7.處置醫(yī)療廢物過程中應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)，嚴(yán)禁轉(zhuǎn)讓買賣醫(yī)療廢物。1、發(fā)現(xiàn)科室有轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物行為的考核一票否決★。2、分類不符合要求發(fā)現(xiàn)一處扣0.5分，容器使用不符合要求扣1分，不清潔每個(gè)扣0.5分3、查看科室回收登記，登記不規(guī)范扣0.5分（四）檢驗(yàn)科感染管理質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)檢查人員：時(shí)間：得分：項(xiàng)目分值質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容考核與判定方法存在問題及扣分原因組織管理及職責(zé)履行情況（20分）科室有醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理工作，小組成員職責(zé)明確并落實(shí)。2、建立實(shí)驗(yàn)室生物安全管理責(zé)任制，職責(zé)明確。3、科室有院感工作計(jì)劃和培訓(xùn)計(jì)劃，計(jì)劃有可實(shí)施性，按照計(jì)劃開展工作。4、科室有院感及生物安全制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查記錄，對(duì)工作現(xiàn)狀進(jìn)行分析，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施。5、定期對(duì)院感管理質(zhì)量進(jìn)行分析，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施并記錄。6、每季度召開一次會(huì)議，研究討論科室醫(yī)院感染工作中存在的問題，并記錄。7、按照培訓(xùn)計(jì)劃定期組織感染知識(shí)教育和培訓(xùn)，有記錄，科室人員知曉。8、對(duì)醫(yī)院督導(dǎo)檢查反饋的問題有原因分析及整改措施，并落實(shí)改進(jìn)，有追蹤檢查記錄。未建立管理組織扣2分，未履行職責(zé)1處扣0.5分。2、未建立生物安全責(zé)任制扣2分，訪談工作人員1人不知曉扣1分。3、查看科室制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查記錄，無檢查記錄扣2分，對(duì)科室存在的問題及醫(yī)院檢查反饋的問題無分析及整改措施各扣2分，未落實(shí)持續(xù)改進(jìn)扣2分，無追蹤扣2分。4、查閱會(huì)議及培訓(xùn)記錄，無扣1分，訪談科室人員知曉情況，不知曉1人次扣1分。健全醫(yī)院感染管理各項(xiàng)工作制度、流程及標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程并落實(shí)（15分）1、建立健全醫(yī)院感染管理工作制度和消毒隔離制度，并定期結(jié)合科室工作實(shí)際修訂完善執(zhí)行2、依照《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，制定相應(yīng)的制度（實(shí)驗(yàn)室人員準(zhǔn)入制度、感染性材料管理制度、生物安全工作自查制度、意外事件處理與報(bào)告制度等）、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程及流程并實(shí)施3、微生物實(shí)驗(yàn)室有生物危險(xiǎn)標(biāo)識(shí)，有限制與實(shí)驗(yàn)室無關(guān)人員進(jìn)入的制度，有危險(xiǎn)品、危險(xiǎn)設(shè)施等意外事故應(yīng)急預(yù)案及處理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程4、有實(shí)驗(yàn)室生物安全實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和微生物實(shí)驗(yàn)室菌（毒）種生物安全管理規(guī)定。1、查看相關(guān)制度是否根據(jù)本科室特點(diǎn)制定，缺1項(xiàng)扣1分，未落實(shí)一項(xiàng)扣1分。2、查看資料，缺一項(xiàng)扣0.5分清潔消毒隔離（30分）布局合理，標(biāo)識(shí)清楚。2、各室須保持環(huán)境清潔，有污染時(shí)及時(shí)進(jìn)行清潔消毒。3、病原微生物的標(biāo)本采集、運(yùn)送、儲(chǔ)存、使用、消毒滅菌及處理流程符合醫(yī)院感染管理及生物安全要求。4、有保障工作人員不受感染、樣本間不發(fā)生交叉污染，不發(fā)生由實(shí)驗(yàn)室引起的感染擴(kuò)散的具體措施。5、各檢驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)本室特點(diǎn)制定符合本室情況的清潔消毒措施，并記錄，定期對(duì)消毒劑及消毒用品進(jìn)行監(jiān)測。6、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血做到一人一針一管一巾一帶，微量采血做到一人一針一管一片，操作時(shí)若戴乳膠手套應(yīng)做到一人一用一廢棄。7、有日常清潔消毒制度，儀器、設(shè)備等物品表面清潔無污漬。如遇血液、體液污染時(shí)及時(shí)消毒清潔；實(shí)驗(yàn)室每天工作結(jié)束后，應(yīng)消毒各種臺(tái)面和生物安全柜臺(tái)面，活性物質(zhì)濺出后要隨時(shí)消毒。8、所有受到污染的材料、標(biāo)本和培養(yǎng)物應(yīng)先滅菌，再置入醫(yī)療廢物專用容器內(nèi)，不得與普通垃圾混放。9、嚴(yán)禁工作區(qū)內(nèi)存放食物和日常生活用品及與工作無關(guān)的物品。10、不應(yīng)穿實(shí)驗(yàn)室工作服離開實(shí)驗(yàn)室。需帶出實(shí)驗(yàn)室的物品、文件等應(yīng)保證在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)未受到污染。11、各室潔具標(biāo)識(shí)清楚，做到分區(qū)使用。用后消毒晾干，處置符合要求?，F(xiàn)場查看，一項(xiàng)做不到扣2分。手衛(wèi)生管理（15分）手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置符合相關(guān)要求，達(dá)到有效、齊全、使用便捷。2、科室對(duì)工作人員手衛(wèi)生知曉率、正確率、依從率有監(jiān)測匯總，方法及數(shù)據(jù)正確。3、工作人員對(duì)手衛(wèi)生知識(shí)、流程、方法掌握。4、持續(xù)提升工作人員手衛(wèi)生依從性、正確率。一項(xiàng)不符合要求扣1分職業(yè)安全及生物危害防護(hù)（10分）在實(shí)驗(yàn)室工作室，應(yīng)穿實(shí)驗(yàn)室工作服，生物安全防護(hù)到位，記錄完整。2、在進(jìn)行可能直接或意外接觸到血液、體液以及其他具有潛在感染性材料和操作時(shí)，應(yīng)戴合適的手套。3、進(jìn)入微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)穿戴適宜的符合國家標(biāo)準(zhǔn)的防護(hù)用品，防護(hù)措施落實(shí)到位。4、開啟裝有凍干感染性物質(zhì)的安瓿時(shí)，應(yīng)在生物安全柜內(nèi)操作。5、科室工作人員所需的防護(hù)用品（工作服、手套、口罩、護(hù)目鏡、洗眼裝置等）及職業(yè)暴露處理箱等配備齊全，使用操作規(guī)范。6、含有病原體、培養(yǎng)基、菌種、毒種須采用壓力蒸汽滅菌后處直。7、科室有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案、處理流程，工作人員知曉。1、現(xiàn)場查看并查看相關(guān)工作記錄一項(xiàng)做不到扣0.5分。2、防護(hù)用品配備缺一項(xiàng)扣1分。3、現(xiàn)場查看微生物實(shí)驗(yàn)室廢棄物的處置，1處不合格扣1分。4、無應(yīng)急預(yù)案扣1分，訪談工作員1人不知曉扣0.5分。醫(yī)療廢物管理（10分）1、任何科室和個(gè)人禁止轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。2、醫(yī)療廢物分類放置，配備符合規(guī)定的專用容器。3、滅菌后的病原體、培養(yǎng)基、菌種、毒種按感染性廢物處置4、包裝貯存容器規(guī)范使用，保持清潔，容器3/4滿時(shí)科室進(jìn)行鵝頸式封扎，回收登記實(shí)行雙簽字制度。記錄齊全。1、發(fā)現(xiàn)科室有轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物行為的考核一票否決★。2、分類不符合要求發(fā)現(xiàn)一處扣0.5分，容器使用不符合要求扣0.5分。不清潔每個(gè)扣0.3分。3、查看科室回收登記，登記不規(guī)范扣0.2分，未登記少一次扣0.5分。（五）手術(shù)室感染管理質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)檢查人員：時(shí)間：得分：項(xiàng)目分值質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容考核與判定方法存在問題及扣分原因組織管理制度建設(shè)及履職盡責(zé)情況（20分）1、科室成立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作，小組成員職責(zé)明確并落實(shí)。2、本科室醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度健全（包括醫(yī)院感染管理工作制度、清潔消毒與隔離制度、感染手術(shù)的管理制度、手衛(wèi)生制度、日常清潔制度、設(shè)備儀器及器械管理制度、一次性物品管理制度、外來醫(yī)療器械管理制度、無菌物品管理制度、職業(yè)安全防護(hù)制度、質(zhì)量管理制度、繼續(xù)教育和培訓(xùn)制度、醫(yī)療廢物管理制度等），并落實(shí)。3、執(zhí)行重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)預(yù)防醫(yī)院感染的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，工作人員知曉醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置預(yù)案、流程和控制措施。4、科室有院感工作計(jì)劃，計(jì)劃有可實(shí)施性，按照計(jì)劃開展工作。5、科室有院感制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查記錄，對(duì)院感現(xiàn)狀進(jìn)行分析，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施。6、定期對(duì)院感管理質(zhì)量進(jìn)行分析，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施并記錄。7、每季度召開一次會(huì)議，研究討論科室醫(yī)院感染工作中存在的問題，并記錄。8、定期組織感染知識(shí)教育和培訓(xùn)，有記錄，提問科室人員知曉。對(duì)醫(yī)院督導(dǎo)檢查反饋的問題有原因分析及整改措施，并落實(shí)改進(jìn)，有追蹤檢查記錄。1、無管理組織扣2分，查看監(jiān)控小組履行職責(zé)情況，未盡責(zé)扣2分。2、查看相關(guān)制度是否根據(jù)本科室特點(diǎn)制定，未定期修訂扣1分，未執(zhí)行扣1分。3、查看科室質(zhì)量監(jiān)督檢查記錄，無檢查記錄扣2分，對(duì)科室存在的問題及醫(yī)院檢查反饋的問題無分析及整改措施各扣2分，未落實(shí)持續(xù)改進(jìn)扣2分，無追蹤扣2分。4、查閱會(huì)議及培訓(xùn)記錄，無記錄扣1分，隨機(jī)提問工作人員，回答不知曉扣1分，不全面每人次扣0.5分。手術(shù)部位感染危險(xiǎn)因素的預(yù)防與控制（30分）科室有預(yù)防和控制手術(shù)部位感染的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、工作流程、操作規(guī)程、預(yù)案和控制措施。有醫(yī)療設(shè)備和手術(shù)器械、物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。2、進(jìn)入手術(shù)部的人員應(yīng)更換手術(shù)部專用工作服。3、手術(shù)中嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)操作原則。4、感染性手術(shù)應(yīng)安排在感染性手術(shù)專用手術(shù)間內(nèi)實(shí)施。5、感染手術(shù)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)病原菌的傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施。手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)對(duì)手術(shù)間環(huán)境、物表、儀器、設(shè)備等進(jìn)行終末消毒6、患者手術(shù)中應(yīng)始終保持手術(shù)間房門關(guān)閉。有術(shù)中保溫措施，手術(shù)野沖洗的無菌生理鹽水達(dá)37℃。7、有預(yù)防用藥指征者，應(yīng)切皮前30min或麻醉誘導(dǎo)期靜脈給藥，手術(shù)時(shí)間超過3h，或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或失血量＞1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一劑。8、接臺(tái)手術(shù)清潔消毒工作完成后，達(dá)到要求方可進(jìn)行下一臺(tái)手術(shù)?？剖仪鍧嵪居杏涗?。9、擇期手術(shù)患者應(yīng)盡可能待手術(shù)部位以外的感染治愈后再手術(shù)。有明顯皮膚感染的工作人員，未治愈前不宜參加手術(shù)。1、手術(shù)部位感染暴發(fā)與手術(shù)部有關(guān)時(shí)不再進(jìn)行考評(píng)，一票否決★。2、科室有預(yù)防SSI預(yù)案、流程、操作規(guī)程和控制措施，無預(yù)案、流程、措施各扣2分，科室人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率100%,1人回答不正確扣0.5分。3、查看無菌原則執(zhí)行情況，不符合要求者，一項(xiàng)扣2分。4、查看感染性手術(shù)登記，未按照規(guī)定手術(shù)的每例患者扣1分。同時(shí)查看隔離措施實(shí)施記錄，措施不到位一項(xiàng)扣0.5分；發(fā)生醫(yī)源性感染的扣5分。5、查看預(yù)防SSI措施實(shí)施情況，單項(xiàng)措施未落實(shí)扣0.5分，超過2項(xiàng)措施未落實(shí)的，每項(xiàng)措施扣1分。6、查看術(shù)前預(yù)防用藥指征、時(shí)機(jī)、品種是否正確，不正確一處扣1分。7、查看接臺(tái)手術(shù)清潔工作記錄，未清潔扣2分，方法不正確扣1分，無記錄扣1分。8、人員管理（患者和工作人員）符合醫(yī)院感染管理規(guī)定，發(fā)現(xiàn)1人次不符合規(guī)定的扣1分。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生（10分）1、科室洗手設(shè)施齊全，洗手池清潔，手衛(wèi)生用品配備符合要求，規(guī)范使用。2、按照手衛(wèi)生五個(gè)時(shí)刻，衛(wèi)生洗手依從性≥75%，外科手消毒100%。3、每季度開展手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)和技能培訓(xùn)、考核有記錄，手衛(wèi)生知識(shí)知曉率90%，洗手方法正確率90%。4、科室監(jiān)控小組監(jiān)督檢查本科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性及正確率，每月及時(shí)上報(bào)手衛(wèi)生督導(dǎo)檢查匯總表，手衛(wèi)生工作持續(xù)改進(jìn)有成效。5、手衛(wèi)生用品（干手紙巾、速干手消毒劑、洗手液）消耗量與收住患者人數(shù)成正比。6、按指征正確使用手套，使用手套前后執(zhí)行手衛(wèi)生。7、不留長指甲，不佩戴首飾。8、每季度進(jìn)行手衛(wèi)生效果監(jiān)測，監(jiān)測不合格有原因分析及跟蹤監(jiān)測。1、現(xiàn)場查看手衛(wèi)生用品配備，少一樣扣0.5分，洗手池不潔扣0.5分。2、查看工作人員洗手的依從性，未道循光手指征一次扣0.2分，依從性每降低一個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分。3、無記錄扣0.5分，，隨機(jī)抽查工作人員洗手方法或手衛(wèi)生知識(shí)，一人洗手不正確扣0.5分，相關(guān)知識(shí)回答不正確扣1分。4、有洗手依從性、正確率檢查記錄，無扣1分，記錄不正確的0.5分，每月未按時(shí)上報(bào)手衛(wèi)生督導(dǎo)檢查記錄扣1分。5、抽查手消的消耗量，與科室工作量對(duì)比，不達(dá)標(biāo)每低于10％扣1分。6、未按要求使用手套每人次扣1分，未執(zhí)行手衛(wèi)生每人次扣0.5分。7、發(fā)現(xiàn)留長指甲1人次扣0.5分，佩戴首飾扣1分。8、每季度無手衛(wèi)生效果監(jiān)測扣1分，無分析追蹤扣0.5分。物品管理（10分）手術(shù)使用的高度危險(xiǎn)品要達(dá)到滅菌水平，中度、低度危險(xiǎn)品須達(dá)到高水平消毒，在有效期內(nèi)使用。2、在限制區(qū)內(nèi)，只使用無菌物品，對(duì)物品無菌性有懷疑時(shí)應(yīng)視為污染，不得使用。3、壓力蒸汽、低溫滅菌手術(shù)器械包、敷料包及消毒器具、物品須分類、分室、分柜存放，有效期內(nèi)使用。4、外來醫(yī)療器械（包括植入物）須由消毒供應(yīng)中心清洗、滅菌處理，經(jīng)生物監(jiān)測合格后方可使用，使用有記錄。5、進(jìn)入手術(shù)部限制區(qū)域的物品、藥品應(yīng)拆除外包裝后進(jìn)行存放，設(shè)施、設(shè)備應(yīng)進(jìn)行表面清潔處理。6、術(shù)中標(biāo)本由專人使用清潔的容器或標(biāo)本袋運(yùn)送至標(biāo)本間。7、使用后的重復(fù)使用的醫(yī)療器械應(yīng)立即置于整理箱內(nèi)，通過通道運(yùn)送至消毒供應(yīng)中心進(jìn)行集中處理。8、接觸患者的麻醉物品應(yīng)一人一用一消毒或滅菌。9、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、必須每日清潔消毒，更換無菌用水。10、一次性用品嚴(yán)禁重復(fù)使用。1、隨機(jī)抽查物品的使用，使用物品、器械、器具達(dá)不到規(guī)定要求的一臺(tái)件扣3分。2、物品存放不符合要求扣0.5分，過期包發(fā)現(xiàn)一個(gè)扣1分，外來器械使用登記不符合要求扣0.5分。進(jìn)入手術(shù)部限制區(qū)域的物品未拆除外包裝一件扣0.5分。3、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶每日未更換1次扣0.5分。4、術(shù)后物品、器械的處置不符合流程一次扣1分。5、一次性用品重復(fù)使用扣3分。醫(yī)務(wù)人員著裝與職業(yè)安全防護(hù)（5分）1、實(shí)施職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)各項(xiàng)措施，處理相關(guān)物品及器械時(shí)，應(yīng)穿戴適宜的符合國家標(biāo)準(zhǔn)的防護(hù)用品，防護(hù)措施落實(shí)到位。2、所需的防護(hù)用品、職業(yè)暴露處理箱、血液體液濺灑包等配備齊全，使用操作規(guī)范。3、執(zhí)行職業(yè)暴露上報(bào)制度；發(fā)生職業(yè)暴露時(shí)，應(yīng)按照職業(yè)暴露處理流程規(guī)范處理，并報(bào)告科室及醫(yī)院感染管理科進(jìn)行登記，進(jìn)行監(jiān)測，根據(jù)暴露情況及時(shí)評(píng)估，進(jìn)行相應(yīng)的暴露后的預(yù)防處置。4、科室有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案、處理流程。1、現(xiàn)場查看各科室防護(hù)用品配備情況不規(guī)范使用1人次扣0.5分，未使用扣1分。2、科室未配備防護(hù)用品扣2分，不全缺一件扣0.5分。3、發(fā)生職業(yè)暴露不上報(bào)，發(fā)生后果的此項(xiàng)不得分。4、無應(yīng)急預(yù)案扣1分，提問工作人員1人不知曉扣0.5分。監(jiān)測環(huán)境清潔與設(shè)備管理（20分）1、每季度對(duì)手術(shù)室空氣、物表進(jìn)行監(jiān)測，全年覆蓋全部手術(shù)房間。監(jiān)測結(jié)果超標(biāo)時(shí)有原因分析，整改措施，跟蹤監(jiān)測。2、對(duì)手術(shù)部空調(diào)，每日進(jìn)行清潔，對(duì)空調(diào)濾網(wǎng)每周擦拭清潔1次，并進(jìn)行記錄。3、儀器表面如呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、微量泵等，凡是頻繁接觸的儀器表面應(yīng)每臺(tái)手術(shù)結(jié)束后應(yīng)用75％乙醇擦拭或按照儀器使用說明要求進(jìn)行保潔、消毒處理。4、手術(shù)部用于清潔的拖布、抹布應(yīng)分開使用，采用不易掉纖維的織物材料，標(biāo)識(shí)清楚。1、查看監(jiān)測記錄，監(jiān)測不合理無分析、整改措施扣1分，未監(jiān)測扣1分，無記錄扣1分，記錄不全缺一項(xiàng)扣0.5分。2、對(duì)空調(diào)的清潔維護(hù)有記錄，無扣1分。3、查看對(duì)空調(diào)濾網(wǎng)清潔度，不清潔扣1分，無記錄扣0.5分。4、儀器設(shè)備1臺(tái)件有污漬扣0.5分。5、拖布、抹布數(shù)量滿足工作需要，標(biāo)識(shí)清楚，分區(qū)使用，標(biāo)識(shí)不清楚扣1分，未分開使用扣1分。醫(yī)療廢物管理（5分）任何科室和個(gè)人禁止轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。2、將分離收集的固體廢棄物通過污廊轉(zhuǎn)移到污物間，液體廢棄物消毒后倒入下水道。3、包裝貯存容器規(guī)范使用，保持清潔，容器3/4滿時(shí)科室進(jìn)行鵝頸式封扎，回收登記實(shí)行雙簽字制度，記錄齊全。1、發(fā)現(xiàn)科室有轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物行為的考核一票否決★。2、分類不符合要求發(fā)現(xiàn)一處扣0.5分，容器使用不符合要求扣0.5分，每個(gè)不潔扣0.5分。3、查看科室回收登記，登記不規(guī)范扣0.2分，未登記少一次扣0.5分。（六）消毒供應(yīng)室感染管理質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)檢查人員：時(shí)間：得分：項(xiàng)目分值質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容考核與判定方法存在問題及扣分原因組織管理及制度建設(shè)（15分）科室成立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)本中心感染管理工作，小組成員職責(zé)明確并落實(shí)。2、健全本科室醫(yī)院感染管理工作制度、崗位職責(zé)、工作流程、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程，并實(shí)施。3、科室有院感工作計(jì)劃，計(jì)劃有可實(shí)施性，按照計(jì)劃開展工作。4、科室有院感制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查記錄，對(duì)院感現(xiàn)狀進(jìn)行分析，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施。5、定期對(duì)院感管理質(zhì)量進(jìn)行分析，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施并記錄。6、每季度召開一次會(huì)議，研究討論科室醫(yī)院感染工作中存在的問題，并記錄。7、建立科室院感培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)，有記錄，提問科室人員對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容知曉。8、科室人員掌握醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案。9、對(duì)醫(yī)院感染管理科督導(dǎo)檢查反饋的問題有原因分析及整改措施，并落實(shí)改進(jìn)，有追蹤檢查記錄。1、組織不健全，職責(zé)不明確扣0.5分，查看監(jiān)控小組履行職責(zé)情況，未盡責(zé)扣2分。2、查看相關(guān)制度、流程及標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程是否根據(jù)本科室特點(diǎn)制定，未定期修訂扣1分，未落實(shí)扣2分。3、現(xiàn)場查看預(yù)案及監(jiān)測記錄，無扣1分。4、查看科室質(zhì)量監(jiān)督檢查記錄，無檢查記錄扣2分，對(duì)科室存在的問題及醫(yī)院檢查反饋的問題無分析及整改措施各扣2分，未落實(shí)持續(xù)改進(jìn)扣2分。5、無科室培訓(xùn)計(jì)劃記錄扣2分，抽查2名醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)內(nèi)容知曉情況，不合格每人次扣0.5分。6、隨機(jī)提問工作人員院感暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案，不知曉每人次扣1分。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生（5分）1、科室洗手設(shè)施齊全，手衛(wèi)生用品配備符合要求，規(guī)范使用。2、工作人員掌握洗手指征及洗手5個(gè)時(shí)刻，按照手衛(wèi)生五個(gè)時(shí)刻，執(zhí)行六步洗手法，依從性≥75%，正確率≥95%。3、科室監(jiān)控小組監(jiān)督檢查本科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性及止確率，每月及時(shí)上報(bào)手衛(wèi)生督導(dǎo)檢查匯總表，手衛(wèi)生工作持續(xù)改進(jìn)有成效。4、各區(qū)域配速干手消毒劑，注明開啟時(shí)間，日期不得涂改，在有效期內(nèi)使用。5、不留長指甲，不戴首飾。6、每季度進(jìn)行手衛(wèi)生效果監(jiān)測，監(jiān)測不合格有原因分析及跟蹤。1、現(xiàn)場查看手衛(wèi)生用品配備，一項(xiàng)不符合要求扣0.5分。2、提問2人洗手，不符合要求每人次扣1分，手衛(wèi)生一次不達(dá)標(biāo)每人次扣2分。3、有洗手依從性、正確率檢查記錄，無扣1分，記錄不正確的扣0.5分，每月未按時(shí)上報(bào)手生督導(dǎo)檢查記錄扣1分。4、現(xiàn)場查看手消使用情況，發(fā)現(xiàn)一處不符合要求扣0.5分。5、發(fā)現(xiàn)留長指甲1人次扣0.5分，佩戴首飾扣1分。6、查看手衛(wèi)生監(jiān)測報(bào)告單，不規(guī)范扣0.5分，監(jiān)測不合格無原因分析扣1分，未跟蹤扣1分。環(huán)境與物品管理（35分）1、物品由污到潔，不交叉、不逆流?？諝饬飨蛴蓾嵉轿?。工作區(qū)域溫度、相對(duì)濕度、照明等符合要求。2、各區(qū)域環(huán)境清潔，無灰塵及霉變污跡。每天對(duì)地面和各種設(shè)施、儀器設(shè)備等物體表面，采樣濕式清潔，不同區(qū)域的潔具分開使用，標(biāo)識(shí)清楚，應(yīng)使用不易脫落纖維的材料，清潔有潔到污程序進(jìn)行。3、各區(qū)域內(nèi)不可存放與工作無關(guān)的物品。4、各工作區(qū)域每日進(jìn)行清潔消毒并記錄。5、去污區(qū)機(jī)械清洗消毒設(shè)備完好，回收器具、分類臺(tái)、手工清洗池等清潔。6、檢查包裝滅菌區(qū)的壓