良性前列腺增生患者的護理查房課件

良性前列腺增生癥的護理查房良性前列腺增生癥的護理查房1、前列腺概述2、解剖3、病因及病理生理4、輔助檢查及治療5、病例導(dǎo)入6、護理7、健康教育主要內(nèi)容1、前列腺概述主要內(nèi)容什么是良性前列腺增生什么是良性前列腺增生良性前列腺增生簡稱前列腺增生（BPH），是前列腺非癌性增生引起的疾病。是老年男性常見病，男性自35歲以后，前列腺可有不同程度的增生，50歲以后出現(xiàn)臨床癥狀。良性前列腺增生簡稱前列腺增生（前列腺是男性特有的腺體，前列腺位于膀胱下面,包繞著連接膀胱的近端尿道。前列腺在哪里？前列腺是男性特有的腺體，前列腺位于膀胱下面,包繞著連接膀胱的4x3x2cm,重量<20克正常的前列腺有多大？4x3x2cm,重量<20克正常的前列腺有多大？良性前列腺增生患者的護理查房課件BPH是前列腺非癌性增生引起的疾病正常前列腺1.正常的前列腺腺體 2.增生的前列腺腺體 3.狹窄的尿道增生的前列腺壓迫尿道什么是良性前列腺增生(BPH)?BPH是前列腺非癌性增生引起的疾病正常前列腺1.正常的前列腺

前列腺

→外周腺體

↘圍繞尿道的腺體

↙↘

突入膀胱前列腺段尿道狹窄彎曲伸長↓↓膀胱出口梗阻上尿路積水↓↓排尿不暢腎功能損害病理生理 病理生理主要癥狀為什么會得良性前列腺增生呢？主要癥狀為什么會得良性前列腺增生呢？目前公認的BPH發(fā)病的主要因素：年齡的增長有功能的睪丸的存在目前公認的BPH發(fā)病的主要因素：BPH與體內(nèi)一種叫做雙氫睪酮(DHT)的激素有關(guān)丘腦、下垂體睪酮(T)雙氫睪酮(DHT)5

還原酶正常前列腺BPH為什么會得BPH？睪丸、腎上腺

5

還原酶抑制劑BPH與體內(nèi)一種叫做雙氫睪酮(DHT)的激素有關(guān)丘腦、下垂體

尿頻最早出現(xiàn)的癥狀尤夜尿次數(shù)增多

進行性排尿困難最重要的癥狀發(fā)展緩慢：輕度梗阻時排尿遲緩斷續(xù)尿后滴瀝；重度梗阻時排尿費力射程縮短，尿線細而無力，終成滴瀝狀。尿潴留其他；臨床表現(xiàn)尿頻最早出現(xiàn)的癥狀尤夜尿次數(shù)增多臨床表現(xiàn)尿急!!!等不了啦！尿急!!!等不了啦！尿頻......剛?cè)ネ?，又要去?/p>

…尿頻......剛?cè)ネ?，又要去……夜尿增?!!哎，睡也睡不好:(夜尿增多!!!哎，睡也睡不好:(尿等待......等的時間越來越長！尿等待......等的時間越來越長！*尿不盡感*排尿時間延長*尿后滴瀝不凈*尿失禁還有......*尿不盡感還有......急性尿潴留泌尿道感染膀胱結(jié)石腎積水血尿腎功能衰竭痔瘡疝氣并發(fā)癥急性尿潴留并發(fā)癥良性前列腺增生診斷治療良性前列腺增生診斷治療

直腸指檢了解前列腺的大小、質(zhì)地和有無結(jié)節(jié)了解括約肌的收縮功能，初步判定尿道括約肌的功能?MediMedia需要做什么檢查才能診斷良性前列腺增生癥?直腸指檢了解前列腺的大小、質(zhì)地和有無結(jié)節(jié)?MediM經(jīng)腹或經(jīng)直腸前列腺B超可判斷前列腺體積的大小和膀胱內(nèi)的情況血清前列腺特異性抗原(PSA)有助于診斷或排除前列腺癌有助于選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨感枰鍪裁礄z查才能診斷良性前列腺增生癥?經(jīng)腹或經(jīng)直腸前列腺B超需要做什么檢查才能診斷良性前列腺增生癥其他:

尿常規(guī)膀胱鏡檢查尿動力學(xué)檢查剩余尿測定

超聲或IVU的上尿路顯像等等需要做什么檢查才能診斷良性前列腺增生癥?其他:需要做什么檢查才能診斷良性前列腺增生癥?縮小體積緩解癥狀,減輕梗阻防治遠期合并癥的發(fā)生阻斷及逆轉(zhuǎn)病程良性前列腺增生癥的治療良性前列腺增生癥的治療警惕性觀察藥物治療手術(shù)治療其他治療治療因人而異，建議盡早就醫(yī)，按時復(fù)診良性前列腺增生癥的治療警惕性觀察治療因人而異，建議盡早就醫(yī)，按時復(fù)診良性前列腺增適用于癥狀較輕，前列腺體積較小的患者。需要定期檢查，一旦病情進展，則要積極處理，以免產(chǎn)生嚴重后果。警惕性觀察警惕性觀察＝放任自流適用于癥狀較輕，前列腺體積較小的患者。警惕性觀察警惕性觀察＝治療良性前列腺增生癥的藥物有二大類

5

-還原酶抑制劑

受體阻滯劑藥物治療治療良性前列腺增生癥的藥物有二大類 受體阻滯劑的作用是松弛尿道，改善排尿障礙的癥狀受體阻滯劑對改善癥狀效果良好，起效比較快不能縮小前列腺體積，也不能降低發(fā)生急性尿潴留及需要手術(shù)的危險性受體阻滯劑受體阻滯劑的作用是松弛尿道，改善排尿障礙的癥狀受體阻滯劑聯(lián)合用藥=標本兼治對因藥物（標本兼治）:5

-還原酶抑制劑:保列治對標藥物（控制癥狀）:各類

受體阻滯劑聯(lián)合用藥=標本兼治對因藥物（標本兼治）:對部分病人可以暫時緩解癥狀作用機理尚不十分清楚目前缺乏大型臨床研究數(shù)據(jù)各國權(quán)威的診治指南（美國、歐洲、中國等）均不推薦

植物藥對部分病人可以暫時緩解癥狀植物藥

(1)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)，適用于腺體重量在60g不愿行開放性手術(shù)或有嚴重合并癥而不耐受開放性手術(shù)者。

(2)恥骨上經(jīng)膀胱前列腺摘除術(shù)，為使用最多的手術(shù)方式，適用于膀胱有合并癥者。

(3)恥骨后前列腺切除術(shù)，適用于單純性前列腺增生腺體體和較大者。(4)恥骨后尿道外前列腺切除術(shù)(即Madigan手術(shù))，可較好地保持尿道的完整性。

前列腺增生的手術(shù)治療前列腺增生的手術(shù)治療

(1)微波熱療

(2)射頻熱療

(3)激光治療

(4)尿道支架

(5)前列腺擴裂器

(6)冷凍療法其他治療(1)微波熱療其他治療病例導(dǎo)入病例導(dǎo)入

27床，陳金元，男，60歲，文化：小學(xué)，體重60kg，身高165cm，2014年12月23日主訴“尿頻、尿急、尿痛、尿不盡10余年，加重1年”門診以“前列腺增生”收住入院。入院時測得體溫36.4,脈搏80次/分,呼吸20次/分，血壓140/76mmHg.患者入院前10年，無明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、尿不盡，排尿不暢，夜尿增多每夜4~5次，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行相關(guān)檢查，27床，陳金元，男，60歲，文化：小學(xué)，體重

提示多考慮膀胱炎，給予頭孢他啶、三金片治療后癥狀無明顯緩解于入院前1年患者自覺癥狀加重，夜尿次數(shù)增加，每晚7~10次，間斷性出現(xiàn)急性尿潴留，并于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予一次性導(dǎo)尿治療，自服前列舒通治療癥狀無明顯緩解，入院前1天出現(xiàn)極度排尿困難，急性尿潴留。此次入院后積極完善相關(guān)檢查，手術(shù)適應(yīng)癥明確，無明顯手術(shù)禁忌。提示多考慮膀胱炎，給予頭孢他啶、三金片治療后癥狀無明于2014年12月29日在硬膜外麻醉下行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后患者返回病房，遵醫(yī)囑給予一級護理，心電監(jiān)護，吸氧以及抗炎止血，補液等對癥支持治療，病情好轉(zhuǎn)于2015年1月3日出院于2014年12月29日在硬膜外麻醉下行經(jīng)尿道前列腺切除2014年12月24日心臟超聲檢查：

1、升主動脈硬化伴瓣鈣化并反流（輕度）2、二、三尖瓣反流（輕度）

3、肺動脈高壓（輕度）

4、左室順應(yīng)性減低輔助檢查2014年12月24日心臟超聲檢查：輔助檢查肛查：前列腺增大，左右距約4cm上級可觸及，中央溝存在影像檢查：雙肺紋理增重主動脈迂曲增寬心電圖示：竇性心律，偶發(fā)室性早搏尿常規(guī)示:潛血1+19/HPF白細胞定性1+15/HPF輔助檢查肛查：前列腺增大，左右距約4cm上級可觸及，護理評估患者對醫(yī)院環(huán)境陌生，頻繁向醫(yī)護人員詢問疾病、手術(shù)、費用護理診斷緊張、焦慮、恐懼與環(huán)境陌生對疾病和手術(shù)不了解有關(guān)護理目標緊張焦慮恐懼緩解術(shù)前護理評估患者對醫(yī)院環(huán)境陌生，頻繁向醫(yī)護人員詢問疾病、手術(shù)1、熱情接待患者及家屬向其介紹病區(qū)環(huán)境、責(zé)任護士、主管醫(yī)生，消除陌生感；2,、向患者和家屬介紹前列腺增生的相關(guān)癥狀以及此次手術(shù)治療的方案，囑其不要擔(dān)心；3、耐心傾聽患者的傾訴與其溝通交流及時解答疑惑或講一些次類病的成功案例，緩解患者的心理顧慮，增加與病人的信任感。護理措施1、熱情接待患者及家屬向其介紹病區(qū)環(huán)境、責(zé)任護士、主管醫(yī)生，4、動員家庭力量，使病人得到物質(zhì)和精神的支持使病人消除緊張恐懼護理評價患者緊張焦慮恐懼緩解術(shù)前4、動員家庭力量，使病人得到物質(zhì)和精神的支持使病人消除緊張恐護理評估文化程度低及對疾病知識不了解護理診斷知識缺乏與文化程度低和缺乏相關(guān)疾病和手術(shù)知識有關(guān)護理目標患者了解疾病和手術(shù)相關(guān)知識術(shù)前護理評估文化程度低及對疾病知識不了解術(shù)前1，用通俗易懂的方法向患者介紹疾病的原因，癥狀及發(fā)展，讓患者對疾病知識有了解；2、告知患者術(shù)前禁食水的時間及意義，指導(dǎo)患者及家屬準備術(shù)前用物。護理評價患者對疾病和手術(shù)相關(guān)知識有所了解護理措施1，用通俗易懂的方法向患者介紹疾病的原因，癥狀及發(fā)展，讓患者護理評估患者夜尿次數(shù)增加7?10次夜間睡眠3小時護理診斷睡眠形態(tài)紊亂與環(huán)境改變和疾病導(dǎo)致的夜尿增多有關(guān)護理目標患者得到充足的休息術(shù)前護理評估患者夜尿次數(shù)增加7?10次夜間睡眠3小時術(shù)前1、給患者提供溫濕度適宜，空氣流通，安靜舒適的環(huán)境，在患者入睡時用布簾分隔以保留個人空間減少互相干擾；2、盡量減少陪護人員，減少夜間的操作，盡可能的情況下等病人醒后進行；3、護理人員在對該病人或其他病人進行操作時要做到“四輕”即:關(guān)門輕、操作輕、走路輕、說話輕護理措施1、給患者提供溫濕度適宜，空氣流通，安靜舒4、讓家屬安置患者一個舒適的臥位，盡量滿足病人的睡眠習(xí)慣；5、2014年12月23日留置尿管;6、給患者心理疏導(dǎo)，給予關(guān)心安慰，消除不良情緒，促進睡眠護理評價患者夜間睡眠約6小時術(shù)前4、讓家屬安置患者一個舒適的臥位，盡量滿足病人的睡眠習(xí)慣；術(shù)護理評估患者自訴傷口疼痛，疼痛評估中度痛護理診斷舒適的改變疼痛與手術(shù)傷口有關(guān)護理目標患者主訴疼痛減輕術(shù)后護理評估患者自訴傷口疼痛，疼痛評估中度痛術(shù)后1、觀察疼痛的性質(zhì)，持續(xù)時間及能夠忍受的范圍；2、教會患者使用止痛泵；3、遵醫(yī)囑肌注芬太尼0.1mg4、保持環(huán)境安靜舒適，耐心聽取患者傾訴，給予適當(dāng)安慰，減輕患者心理負擔(dān)，提高痛閾；護理措施1、觀察疼痛的性質(zhì)，持續(xù)時間及能夠忍受的范圍；護理措施5、協(xié)助患者取舒適的體位減輕疼痛；6、分散或轉(zhuǎn)移注意力，讓患者看電視，聽音樂或陪患者聊天。護理評價患者疼痛減輕，疼痛評估為0度術(shù)后5、協(xié)助患者取舒適的體位減輕疼痛；術(shù)后護理評估2014年12月30日8:00體溫38.5護理診斷體溫過高與術(shù)后傷口疼痛感染有關(guān)護理目標體溫降至正常術(shù)后護理評估2014年12月30日8:00體溫38.5術(shù)后1、采取物理降溫：溫水擦浴、頭枕冰袋，腋窩和大動脈處放置冰袋；2、鼓勵患者多飲水，每小時攝水量不能低于2500~3000ml必要時按醫(yī)囑給予靜脈輸液補充水分和能量；3、保持皮膚清潔干燥防止著涼及時擦干患者的汗液，更換衣服和床單；護理措施1、采取物理降溫：溫水擦浴、頭枕冰袋，腋窩和大動脈處放置冰袋4、提供安靜空氣流通溫濕度適宜的休息環(huán)境；5、定時測量體溫，同時注意觀察呼吸血壓脈搏判斷發(fā)熱類型程度及出汗情況；6、及時給予高熱量、高蛋白、高維生素，易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食同時注意食物的色、香、味。囑患者少量多餐護理措施4、提供安靜空氣流通溫濕度適宜的休息環(huán)境；護理措施7、口腔護理家屬協(xié)助患者在晨起餐后及睡前保持口腔清潔。護理評價2014年12月30日16:00T36.8。C術(shù)后7、口腔護理家屬協(xié)助患者在晨起餐后及睡前保持口腔護理評估術(shù)后留置尿管，持續(xù)膀胱沖洗護理診斷排尿形態(tài)改變與留置導(dǎo)尿有關(guān)護理目標異常的排尿形態(tài)消失術(shù)后護理評估術(shù)后留置尿管，持續(xù)膀胱沖洗術(shù)后1、告知患者及家屬留置導(dǎo)尿的目的及意義，并教會患者尿袋的使用；2、觀察尿液的顏色、量、性質(zhì)如有異常及時報告醫(yī)生；3、保持尿管引流通暢，防止折疊、扭曲、受壓，防止氣囊導(dǎo)管移位；護理措施1、告知患者及家屬留置導(dǎo)尿的目的及意義，并教會患者尿袋的使用4、做好膀胱沖洗，根據(jù)尿液的顏色調(diào)節(jié)滴速，若管路不通及時給予生理鹽水高壓沖洗以免造成膀胱充盈，膀胱痙攣加重出血。護理評價排尿通暢異常的排尿形態(tài)改變4、做好膀胱沖洗，根據(jù)尿液的顏色調(diào)節(jié)滴速，若管路不通及時給予護理評估2014年12月30日16:00BP89/58mmHg護理診斷組織灌注量的改變與手術(shù)引起的失血失液有關(guān)護理目標組織灌注量得到改善護理評估2014年12月30日16:00BP89/51、臥床休息，避免不必要的搬動；2、避免情緒波動；3、安排在安靜，光線柔和的病房；4、定時測血壓，保持血壓平穩(wěn)；護理措施1、臥床休息，避免不必要的搬動；護理措施5、遵醫(yī)囑靜脈輸入鈉鉀鎂葡萄糖注射液和轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)。護理評價2014年12月31日08:00BP117/62mmHg5、遵醫(yī)囑靜脈輸入鈉鉀鎂葡萄糖注射液和轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)。護理評估尿常規(guī)示:潛血1+19/HPF白細胞定性1+15/HPF護理診斷感染與手術(shù)留置尿管有關(guān)護理目標感染控制護理評估尿常規(guī)示:潛血1+19/HPF白細胞定性1、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)；2、每日認真做好基礎(chǔ)護理（口腔、尿道口）保持床單元清潔，干燥；3、保持沖洗引流通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)，有異常及時報告醫(yī)生；4、遵醫(yī)囑給予抗炎治療左氧氟沙星；護理措施1、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)；護理措施5、必要時查血常規(guī)、尿常規(guī)；6、停沖洗和拔尿管后多飲水，已達到內(nèi)沖洗，以防阻塞和尿路感染。護理評價感染得到控制5、必要時查血常規(guī)、尿常規(guī)；護理評估2014年12月29日ADL評分40護理診斷生活自理能力缺陷與手術(shù)和留置尿管有關(guān)護理目標患者臥床期間盡量滿足生活要求護理評估2014年12月29日ADL評分401、保持床單位平整、無污漬、碎屑2、協(xié)助患者取舒適的臥位；3、患者活動時進行言語指導(dǎo)，指導(dǎo)患者管理尿管護理措施1、保持床單位平整、無污漬、碎屑護理措施4、協(xié)助患者穿衣，進食，入廁等生活護理，將生活用品放在患者伸手可取處。護理評價2015年1月1日ADL評分65患者日常生活要求得到滿足4、協(xié)助患者穿衣，進食，入廁等生活護理，將生活用品放在患者伸護理評估2014年12月29日Braden評分17護理診斷有皮膚完整性受損的危險與手術(shù)和留置尿管有關(guān)護理目標患者未發(fā)生皮膚受損潛在護理問題護理評估2014年12月29日Braden評分17潛在護理1、保持患者床單和皮膚清潔干燥2、鼓勵病人多活動，每兩小時翻身一次，經(jīng)常按摩和活動病人受壓部位；3、床頭懸掛警示牌；護理措施1、保持患者床單和皮膚清潔干燥護理措施4、協(xié)助患者變換體位時避免拖、拉、拽、推等動作；5、床頭交接皮膚情況。護理評價2014年12月30日Braden評分21分患者未發(fā)生皮膚破損4、協(xié)助患者變換體位時避免拖、拉、拽、推等動作；護理評估2014年12月29日患者跌倒墜床評分2分護理診斷有跌倒、墜床的危險與年齡大，手術(shù)留尿管有關(guān)護理目標患者未發(fā)生跌倒墜床護理評估2014年12月29日患者跌倒墜床評分2分1、床頭放置預(yù)防跌倒和墜床的警示牌；2、告知患者及家屬跌倒墜床的危險性，目前的行動能力及限制；3、告知患者如地面濕滑時，請不要立即走動；4、起床或變換體位時勿過猛，過急，下床時速度宜慢；護理措施1、床頭放置預(yù)防跌倒和墜床的警示牌；護理措施5、告知患者需要幫忙時叫家屬或按床頭呼叫器，將床頭呼叫器和常用物品盡可能的放到患者隨手可觸到的地方；6、告知患者休息時打起床欄。護理評價2014年12月30日患者跌倒墜床評分2分患者未發(fā)生跌倒、墜床5、告知患者需要幫忙時叫家屬或按床頭呼叫器，將床頭呼叫器和常護理評估2014年12月29日導(dǎo)管滑脫評分10護理診斷有導(dǎo)管滑脫的危險與留置導(dǎo)尿有關(guān)護理目標2014年12月29日導(dǎo)管滑脫評分未發(fā)生導(dǎo)管滑脫護理評估2014年12月29日導(dǎo)管滑脫評分101、妥善固定尿管；2、告知患者管道滑脫的危險，床頭放置警示牌；3、進行床頭交接班。護理評價2015年1月2日導(dǎo)管滑脫評分7護理措施1、妥善固定尿管；護理措施護理評估術(shù)后有傷口護理診斷有出血的危險與手術(shù)傷口有關(guān)護理目標未發(fā)生出血護理評估術(shù)后有傷口1、持續(xù)膀胱沖洗，保持引流通暢及時擠捏，沖洗溫度20~30。c速度根據(jù)引流液的顏色來調(diào)節(jié)，血塊多時易造成堵塞，必要時20~50ml注射器反復(fù)沖洗；2、備好止血藥及冰鹽水必要時遵醫(yī)囑使用。護理評價患者未發(fā)生出血護理措施1、持續(xù)膀胱沖洗，保持引流通暢及時擠捏，沖洗溫度20~30。1、加強營養(yǎng)，多食清淡粗纖維高營養(yǎng)無刺激的食物如：各種蔬菜，豆制品，水果。2、多飲水，每日飲水量2000~3000以達到?jīng)_洗下尿路的作用；3、保持大便通暢：指導(dǎo)患者多吃水果及富含維生素的蔬菜如：香蕉、芹菜、菠菜、韭菜、蜂蜜等，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，每日數(shù)次自下腹部從右向左側(cè)做環(huán)形按摩有助于排便。健康教育1、加強營養(yǎng)，多食清淡粗纖維高營養(yǎng)無刺激的食物如：各種蔬菜，4、手術(shù)血壓平穩(wěn)沖洗液顏色轉(zhuǎn)清可在床上做下肢屈曲運動4次每日每次10以防止下肢靜脈血栓形成5、咳嗽咳痰深呼吸防止墜機性肺炎，咳嗽打噴嚏時需用手按壓傷口避免腹壓增高引起裂開或前列腺窩出血6、下床活動時需將尿袋和引流管低于膀胱水平以下，以防逆行感染健康教育4、手術(shù)血壓平穩(wěn)沖洗液顏色轉(zhuǎn)清可在床上做下肢屈曲運動4次每日7、拔除尿管后可能出現(xiàn)暫時性尿失禁經(jīng)過鍛煉后一般一周可恢復(fù)正常，定時排尿保持衣褲干燥8、為盡快恢復(fù)膀胱功能要進行盆底肌肉訓(xùn)練，吸氣時收肛呼氣時松肛每日2~3次每次10~15堅持一個月9、術(shù)后三個月內(nèi)避免各種騎跨動作健康教育7、拔除尿管后可能出現(xiàn)暫時性尿失禁經(jīng)過鍛煉后一般一周可恢復(fù)正10、保持心情舒暢，情緒樂觀，避免情緒緊張焦慮；11、預(yù)防感冒，避免過度勞累，保持尿道口部清潔衛(wèi)生防止泌尿系感染；12、術(shù)后1~2個月避免勞動，性生活，持重物長途步行；13、觀察排尿情況，尿線變細時及時來院復(fù)查。健康教育10、保持心情舒暢，情緒樂觀，避免情緒緊張焦慮；健康教育謝謝大家謝謝大家

護理教學(xué)查房護理教學(xué)查房什么是護理教學(xué)查房需要注意什么如何開展什么是需要注如何一、護理教學(xué)查房的概念是以臨床護理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結(jié)合的護理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。一、護理教學(xué)查房的概念是以臨床護理教學(xué)為目解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護理實習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、提高教學(xué)質(zhì)量及護理教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機式方法事先告知查房的內(nèi)容三、護理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主三、護理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護理能級分類：1、由護士86根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質(zhì)量為中心的評價性查房床前由責(zé)任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實及工作質(zhì)量，協(xié)助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導(dǎo)。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責(zé)落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔(dān)護士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護理部查房形式)1234根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結(jié).從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護理程序為框架整體護理查房以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的以護理程序整體護理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向整體護理查房護理程序PBL整體護理查房護理程序PBL護理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)護理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技四、護理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習(xí)同學(xué)、護士查房者：帶教老師或護士長3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內(nèi)容進行補充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點評，對學(xué)生不足提出改進措施（4）老師評價4四、護理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象五、護理教學(xué)查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結(jié)查房五、護理教學(xué)查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準備物品的準備1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人四、教學(xué)查房的實施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員四、教學(xué)查房的實施

（以帶教老師教學(xué)查房教學(xué)查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護生(士)責(zé)任護生或輔查護其他護生、及指導(dǎo)老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學(xué)查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實教學(xué)查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達到護理教學(xué)目標7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護生學(xué)習(xí)積極性教學(xué)查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責(zé)任護生病情匯報2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習(xí)生匯報，然后由指導(dǎo)老師補充，并說明本次查房的目標。123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標，有重點）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標及病人實際情況，進行現(xiàn)場指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）護理評估：教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢3、評價、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護理程序進行評價（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問題（2）指導(dǎo)重點、難點并提問討論（3）介紹該疾病護理新進展（4）3、評價、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護理程序進行評價（1）總結(jié)本次查房效教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）1、主查護生：根據(jù)評估資料對護理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、指導(dǎo)老師：小結(jié)、答疑、評價、布置任務(wù)等（注意：結(jié)合本次查房目標及病人實問題）。教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項內(nèi)容：（一）、教學(xué)準備：1、熟悉病情2、按教學(xué)大綱要求計劃教學(xué)內(nèi)容3、參考相關(guān)專業(yè)資料4、時間安排（一般至少提前兩至三天）五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項內(nèi)容：（一）、教學(xué)準備：107（二）.確定教學(xué)目標1、本次查房要傳授給學(xué)生什么？2、要求學(xué)生掌握哪些知識與技能（基礎(chǔ)/?？浦R與技能）？3、解決什么問題？（結(jié)合病人當(dāng)前的情況，選擇最需要解決的護理問題為目標，不要面面俱到，不要變成講小課。）（二）.確定教學(xué)目標（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護性醫(yī)療、病房其他病人的感受等。2、要求學(xué)生結(jié)合病人具體情況作重點體格檢查。生命體征測量、?？企w查等，帶教老師予以現(xiàn)場指導(dǎo)或糾正3、將體查的發(fā)現(xiàn)與護理問題、觀察病情和評估療效等結(jié)合起來，教師起指導(dǎo)作用。（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護性醫(yī)療、病房其他病人的感受1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切結(jié)合病人，深入討論護理問題3、示范科學(xué)的臨床思維方式與過程，解決實際問題4、通過有序的分析，使學(xué)生學(xué)習(xí)如何發(fā)現(xiàn)問題，提出問題和解決問題的方法。

（四）.臨床分析1、注意是分析病人，不是分析疾?。ㄋ模?臨床分析1、調(diào)動學(xué)生的主動參與，活躍教學(xué)氣氛，增強教學(xué)效果。2、對一些重點和難點，采用提出問題的形式引導(dǎo)學(xué)生思考，使學(xué)生有更鮮明和深刻的印象。3、提問與答疑是常用的形式，但教師在討論問題時的條理性、邏輯性和對重點問題的準確把握，本身就是很好的啟發(fā)。（五）.啟發(fā)教學(xué)1、調(diào)動學(xué)生的主動參與，活躍教學(xué)氣氛，增強教學(xué)效果。（五）.

應(yīng)留幾分鐘時間進行此項工作呼應(yīng)教學(xué)目標，概括本次查房要求學(xué)生掌握的內(nèi)容。點評學(xué)生在查房中的表現(xiàn)，提出改進的意見。根據(jù)需要，提出問題和布置下一次查房內(nèi)容，要求學(xué)生作好準備。（六）.歸納總結(jié)應(yīng)留幾分鐘時間進行此項工作（六）.歸納總結(jié)老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術(shù)，滲透對學(xué)生的醫(yī)學(xué)倫理、人道主義和“以人為本”的人文教育，塑造學(xué)生的健康人格和崇高醫(yī)德。（七）.為人師表老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術(shù)對帶教老師的要求組織能力教學(xué)能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)對帶教老師的要求組織能力教學(xué)能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)謝謝！謝常用疾病名稱1.風(fēng)濕性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.彌漫性結(jié)締組織病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD日：廣泛性結(jié)合組織病3.膠原病英：collagendiseases日：膠原病○4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡英：systemiclupuserythematosus,SLE日：全身性ェリテマト—デス常用疾病名稱116○5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎英：rheumatoidarthritis,RA日：慢性關(guān)節(jié)リゥマチ6.強直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS日：強直性脊髓炎7.骨關(guān)節(jié)炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨關(guān)節(jié)癥8.原發(fā)性干燥綜合征英：primarysj?grensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM日：皮膚筋炎○5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎117○10.多發(fā)性肌炎英：polymyositispM日：多發(fā)性筋炎○11.系統(tǒng)性硬化癥英：systemicsclerosis,SSc日：強皮癥12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.結(jié)節(jié)性多動脈炎英：polyarteritisnodosa,PN日：結(jié)節(jié)性多發(fā)動脈炎○14.風(fēng)濕熱英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ熱○10.多發(fā)性肌炎118第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕病第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕病119第一章總論[概念]風(fēng)濕性疾?。╮heumaticdiseases，簡稱風(fēng)濕?。┦且唤M以內(nèi)科為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，它包括：彌漫性結(jié)締組織?。╠iffuseconnectivetissuedisease）及各種病類引起的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍軟組織，包括肌、肌腱、韌帶等的疾病。風(fēng)濕（rheumatism）一詞是指關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍軟組織、肌肉、骨出現(xiàn)的慢性疼痛。第一章總論120

彌漫性結(jié)締組織病簡稱結(jié)締組織?。╟onnec-tivetissuedisease,CTD）是風(fēng)濕性疾病中的一大類，它除有風(fēng)濕病的慢性病程、肌關(guān)節(jié)病變外，尚有以下特點：彌漫性結(jié)締組織病簡稱結(jié)締組織病（conne1.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結(jié)締組織的發(fā)病基礎(chǔ)。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系統(tǒng)喪失了對自身組織（抗原）的耐受性，以致其淋巴細胞對自身組織出現(xiàn)免疫反應(yīng)并導(dǎo)致組織的損傷。T淋巴細胞的活化依賴其受體（TCR）能識別抗原遞呈細胞所遞呈的自身抗原和主要組織相容性復(fù)合體（MHC）分子的復(fù)合物，同時必須有輔助刺激因子的存在?；罨?.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結(jié)122后的T細胞可以分泌大量的致炎癥性細胞因子造成組織的損傷破壞，同時又激活B淋巴細胞產(chǎn)生大量抗體。引起自身免疫性反應(yīng)的因素往往是多方面的，可能如下：①環(huán)境因素；②遺傳基礎(chǔ)；③隱藏的細胞表位被暴露而成為新的自身抗原；④性別；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和結(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A(chǔ)。3.病變累及多個系統(tǒng)，臨床個體差異甚大。4.對糖皮質(zhì)激素的治療有一定反應(yīng)。5.由于診治恰當(dāng)，近年來生存率明顯延長。后的T細胞可以分泌大量的致炎癥性細胞因子造成組織的損傷破壞，123表9-1-1風(fēng)濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性結(jié)締組織病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱關(guān)節(jié)病AS、Reiter綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎退行性變OA晶體性痛風(fēng)、假性痛風(fēng)感染因子相關(guān)性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱其它纖維肌痛、周期性風(fēng)濕、骨質(zhì)疏松癥等注：SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；RA：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；pSS：原發(fā)性干燥綜合征；SSc：系統(tǒng)性硬化?。籔M/DM：多肌炎/皮膚炎；AS：強直性脊柱炎；OA：骨性關(guān)節(jié)炎表9-1-1風(fēng)濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性124

風(fēng)濕病在我國并不少見，據(jù)我國初步流行病學(xué)的調(diào)查并以16歲以上人群為例：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患病率為0.32%~0.36%，強直性脊柱炎約為0.25%，系統(tǒng)性紅斑狼瘡約為0.07%，原發(fā)性干燥綜合征約為0.3%，骨性關(guān)節(jié)炎在50歲以上者可達50%，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎也日益增多。因為鏈球菌已能被青霉素有效地控制，與之相關(guān)的風(fēng)濕熱和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎已明顯減少，這都說明風(fēng)濕病病譜的改變。

風(fēng)濕病在我國并不少見，據(jù)我國初步流行病學(xué)的調(diào)125

[病理]風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng)，在不同的疾病其病變出現(xiàn)在不同的靶組織；血管病變是風(fēng)濕病的另一常見共同的病理改變，亦以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血，彌漫性結(jié)締組織病的廣泛組織損害和臨床表現(xiàn)與此有關(guān)。[病理]風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng)表9-1-2風(fēng)濕病的病理特點病名靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A關(guān)節(jié)軟骨變性SSc皮下纖維組織增生RA滑膜炎AS附著點炎pSS唾液腺炎、淚腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛風(fēng)關(guān)節(jié)腔炎癥血管炎大、中、小動脈和靜脈炎表9-1-2風(fēng)濕病的病理特點靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A127[病史采集和體格檢查]表9-1-3常見關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)特點關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周圍關(guān)節(jié)炎起病緩緩緩急驟不定首發(fā)PIP*、MCP△腕膝、髖、踝膝、腰、DIP**大拇趾手關(guān)節(jié)或其它部位痛性質(zhì)持續(xù)性休息后加重休息后加重活動后加重痛劇烈夜間重不定腫性質(zhì)軟組織軟組織骨性肥大紅、腫、熱少數(shù)畸形常見，明顯影響功能多見于髖小部分少見偶見演變對稱性多關(guān)節(jié)炎不對稱下肢大關(guān)節(jié)炎負重關(guān)節(jié)癥狀明顯反復(fù)發(fā)作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生無無骶髂關(guān)節(jié)病變功能受限唇樣變注：*PIP：近端指間關(guān)節(jié)；**DIP：遠端指間關(guān)節(jié)；△MCP：掌指關(guān)節(jié)[病史采集和體格檢查]關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周圍關(guān)節(jié)炎128[實驗室檢查]一、一般性檢測對風(fēng)濕病的確診很有幫助二、特異性檢查（一）關(guān)節(jié)液的檢查主要是鑒別炎癥性或非炎癥性的關(guān)節(jié)病變以及導(dǎo)致炎癥性反應(yīng)的可能原因如尿酸鹽結(jié)晶、焦磷酸鹽結(jié)晶和細菌的存在。（二）自身抗體的檢測1.抗核抗體（ANA）及ANA譜[實驗室檢查]129表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中性粒細胞抗體（ANCA）SLEANA抗心脂抗體偶見抗dsDNA狼瘡抗凝物抗組蛋白假陽性梅毒反應(yīng)抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗體抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗著絲點）抗Scl-70抗核仁抗體系統(tǒng)性壞死性血管炎常見Wegener肉芽腫c-ANCA（PR3）顯微鏡下多動脈炎（MPAN）p-ANCA（MPO）表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中1302.類風(fēng)濕因子（RF）見于RA、pSS、SLE、SSc等多種CTD，但亦出現(xiàn)于急性病毒性感染如單核細胞增多癥、肝炎、流行性感冒等，寄生蟲感染如瘧疾、血吸蟲病等，慢性感染如結(jié)核病、感染性心內(nèi)膜炎等，甚至某些腫瘤。因此RF特異性較差，對RA診斷有局限性。但在診斷明確的RA中，RF滴度可判斷其活性。2.類風(fēng)濕因子（RF）見于RA、pSS、131

3.抗中性粒細胞漿抗體（ANCA）對血管炎尤其是Wegener肉芽腫的診斷和其活動性有幫助。4.抗磷脂抗體本抗體與血小板減少、狼瘡腦病、血管栓塞、習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)。3.抗中性粒細胞漿抗體（ANCA）對血管炎尤

（三）補體測定血清總補體（CH50）、C3和C4有助于對SLE和血管炎的診斷、活動性和治療后療效反應(yīng)判定。在SLE時CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出現(xiàn)補體水平降低者少見。（三）補體測定血清總補體（CH50）

[X線平片及影像學(xué)]一、X線平片二、電子計算機體層顯像（CT）多用于骶髂關(guān)節(jié)炎的檢查，以除外早期強直性脊柱炎。腦CT亦用SLE的中樞神經(jīng)病變的診斷，高分辨肺部CT則用于發(fā)現(xiàn)早期合并于結(jié)締組織病的肺間質(zhì)病變。三、磁共振顯像（MRI）四、血管造影在結(jié)節(jié)性多動脈炎、大動脈炎時血管造影可以明確診斷和病變范圍五、活組織檢查如唇腺炎對干燥綜合征、腎組織對狼瘡腎炎等[X線平片及影像學(xué)]134[治療]1.非甾體抗炎藥（nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAID）原屬解熱鎮(zhèn)痛藥，具鎮(zhèn)痛、消腫、解熱的作用，服用后關(guān)節(jié)液和關(guān)節(jié)組織中可達到治療劑量，因此多用于治療各種關(guān)節(jié)炎和軀體各種輕至中度疼痛。[治療]135

2.糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）激素對免疫素統(tǒng)的作用：抑制巨噬細胞吞噬和抗原遞呈作用，減少循環(huán)中的T、B淋巴細胞和NK細胞數(shù)量，對產(chǎn)生抗體的成熟B細胞抑制作用很少。通過細胞抑制炎癥性細胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代謝物前列腺素、白細胞三烯。激素雖是一個強勁的抗炎藥，但有較多的不良反應(yīng)，尤其對風(fēng)濕病患者長期服用者，有感染、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、股骨頭無菌性壞死、肥胖、精神興奮、消化性潰瘍等，臨床應(yīng)用時需掌握適應(yīng)證和藥物劑量。2.糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）激素對免疫素統(tǒng)

3.慢作用抗風(fēng)濕藥（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被稱為改變病情的藥(DMARD)。SAARD包括一組細胞毒藥物如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、環(huán)孢素，本類藥物通過抑制免疫反應(yīng)過程中不同環(huán)節(jié)發(fā)揮其抗風(fēng)濕作用。3.慢作用抗風(fēng)濕藥（slowacting137表9-1-5SAARD的抗風(fēng)濕機制藥名作用機制柳氮磺吡啶清掃吞噬細胞釋放的氧離子，抑制前列腺素服藥12周后循環(huán)中活化淋巴細胞減少，IgM、RF滴度下降金制劑抑制單核細胞分泌IL-1，抑制膠原的合成和生長抗瘧藥（氯喹）抑制吞噬細胞釋放的氧離子抑制APC的遞呈功能及釋入IL-1青霉胺通過硫基改變T、NK、單核細胞膜的受體，以改變細胞反應(yīng)性阻止形成膠原的羥賴氨酸醛和賴氨酸結(jié)合硫唑嘌呤通過抑制肌苷酸的合成干擾腺嘌呤、鳥嘌呤、核糖核苷酸環(huán)磷酰胺交聯(lián)DNA和蛋白阻止細胞增長甲氨蝶呤抑制二氫葉酸還原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，減少多形核白細胞的趨化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2環(huán)孢素抑制IL-2合成的釋放改變T細胞和各種反應(yīng)雷公藤總甙抑制淋巴細胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成表9-1-5SAARD的抗風(fēng)濕機制藥名作用機138風(fēng)濕性疾病自學(xué)提綱一風(fēng)濕性疾?。傉摚╋L(fēng)濕性疾病自學(xué)提綱一一、何為風(fēng)濕？它與風(fēng)濕性疾病有何不同？二、膠原病、結(jié)締組織病與風(fēng)濕性疾病三者關(guān)系如何？三、彌漫性結(jié)締組織病分幾種？四、常見的彌漫性結(jié)締組織病有哪些？五、何為血清陰性脊柱關(guān)節(jié)?。科浯砑膊∈悄姆N？六、風(fēng)濕性疾病的診斷：一、何為風(fēng)濕？它與風(fēng)濕性疾病有何不同？(一)關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點是什么？1.關(guān)節(jié)病變的分布與關(guān)節(jié)疼痛的性質(zhì)如何？2.何為晨僵？在哪種疾病表現(xiàn)最為突出？3.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與骨性關(guān)節(jié)炎時，關(guān)節(jié)腫脹形成機制有何不同？4.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時，關(guān)節(jié)畸形有哪幾種？

(一)關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點是什么？（二）癥狀特點有哪些？1.蝶形紅斑見于哪種疾??？2.大量齲齒提示哪種疾??？3.皮肌炎時向陽性皮疹、Gottron斑的臨床意義？4.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Heberden結(jié)節(jié)與骨性關(guān)節(jié)炎的臨床意義？5.白塞病時針刺反應(yīng)的臨床意義？（二）癥狀特點有哪些？(三)風(fēng)濕性疾病的輔助檢查？1.風(fēng)濕性疾病范疇內(nèi)的自身抗體分幾類？2.何為抗核抗體（ANA）？其臨床意義如何？3.抗核抗體譜（ANA譜）的臨床意義是什么？4.ANA譜中常用項目及意義ANA、抗雙鏈DAN抗體（抗ds-DNA）、抗Sm抗體、抗U1核糖核蛋白抗體（抗U1RNP抗體）、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體、抗ScL-70抗體、抗Jo-1抗體(三)風(fēng)濕性疾病的輔助檢查？5.類風(fēng)濕因子是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特異性抗體嗎？6.抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）分型及其臨床意義？7.抗磷脂抗體與抗磷脂抗體綜合征？8.關(guān)節(jié)腔穿刺液檢查及臨床應(yīng)用？9.放射學(xué)檢查在強直性脊柱炎的臨床應(yīng)用？10.病理檢查在風(fēng)濕性疾病的臨床應(yīng)用？七、風(fēng)濕性疾病藥物治療分幾類？常用的慢作用藥物有幾種？5.類風(fēng)濕因子是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特異性抗體嗎？ICD-10疾病編碼

疾病分類ICD-10疾病編碼

疾病分類疾病分類疾病分類的概述國際疾病分類的基礎(chǔ)知識編碼的查找方法基本編碼的規(guī)則病案是醫(yī)療機構(gòu)的信息寶庫，疾病分類與手術(shù)分類是打開這扇寶庫的鑰匙。疾病分類病案是醫(yī)療機構(gòu)的信息寶庫，疾病分類與手術(shù)分類是疾病分類是衛(wèi)生信息域中重要的學(xué)科集：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，臨床醫(yī)學(xué)，臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)英語，分類規(guī)則為一體。分類分類源于希臘文，意思為：方法，法則，科學(xué)“分”即鑒定、描述和命名，“類”即歸類，按一定程序排列類群。廣義分類的觀點：分類學(xué)就是系統(tǒng)學(xué)，指分門別類的科學(xué)。分類是根據(jù)事物的某種外部或內(nèi)在的特征將事物分組，排列組合，是統(tǒng)計，分析的前提工作，是認識事物發(fā)展規(guī)律，研究事物本質(zhì)的一種有效的手段。疾病分類是衛(wèi)生信息域中重要的學(xué)科統(tǒng)一的疾病命名是分類的基礎(chǔ)疾病命名是給疾病起一個特定的名稱，使之區(qū)別于其它疾病。理想的疾病名稱：應(yīng)既能反映疾病的內(nèi)在本質(zhì)或外在表現(xiàn)的某些特征，又是唯一性的。統(tǒng)一的疾病命名是分類的基礎(chǔ)國際疾病命名法國際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織理事會、從1970年開始國際疾病命名法的編制工作。國際疾病命名法的主要目的是對每個疾病實體提出一個唯一的推薦名稱。截止1992年已出版《傳染病》等8個IND分卷。IND的意思是與國際疾病分類互補，在IND中盡可能優(yōu)先采用IND術(shù)語。共盼醫(yī)學(xué)名稱標準化醫(yī)學(xué)名稱標準化的工作十分有意義，每推廣卻十分困難，由于地域不同，文化差異，習(xí)慣差異等因素，人們對疾病的命名并不完全理性化在臨床工作中會遇到下列情況：一種疾病有幾種不同的名稱是一種常見的情況，例如：肝豆狀核變性又稱威爾遜病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性質(zhì)。如果在分類時索引不能準確包含這個名稱，就需要仔細了解疾病的性質(zhì)和發(fā)生的部位，才能進行編碼。隨意命名的疾病最為常見，影響也最大，盆底綜合征是大便困難。與國際上命名有沖突的特定含義命名這是一種比較常見的情況，在國際上，頸椎病是包括頸椎所有的疾病，而我們臨床的特定含義是指頸椎骨性關(guān)節(jié)炎，乳腺增生在國際疾病分類中歸類于乳腺肥大，而我國臨床上通常是指乳房纖維囊性病。國際疾病命名法疾病分類疾病分類：是根據(jù)疾病的某些特征：病因，解剖部位，臨床表現(xiàn)和病理等，按照一定的規(guī)律將疾病分門別類，是其成為一個有序的不同級別的組合，即疾病分組。有時一組疾病可以包含若干種相同或相似性質(zhì)的疾病，有時僅單純的包含某種疾病。組別的確定依據(jù)疾病的發(fā)生頻率，疾病的嚴重程度，以及流行情況。組別的設(shè)定還要考慮分組的詳細程度、及組別的大小層次。疾病分類疾病和手術(shù)標準命名法疾病和手術(shù)標準命名（SNDO），是美國醫(yī)學(xué)會于1928年編寫并廣泛在醫(yī)院使用，它雖然稱為命名，實際上是一個疾病分類表，它的權(quán)威性，形象力在醫(yī)學(xué)界上的影響極大，我國醫(yī)院一直使用這一命名法，直到1974年才逐步結(jié)束使用。醫(yī)學(xué)系統(tǒng)命名法是美國病歷學(xué)會1977年首次出版，這一分類系統(tǒng)目前仍在使用，單一般僅限于病歷科。最新操作命名它被美國聯(lián)邦政府列入醫(yī)療財務(wù)管理的常見操作編碼系統(tǒng)，用以報告醫(yī)師向病人提供服務(wù)的付款的情況。是醫(yī)師，患者，第三方交流的主要平臺。疾病和手術(shù)標準命名法疾病分類軸心疾病分類軸心：分類的標準或尺度，即分類時所采用疾病的某種特征。國際疾病分類的分類軸心是：病因、解剖部位，臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、分期、分型、性別、年齡、急慢性、并發(fā)癥，發(fā)病時間等和病理，因此，國際疾病分類也稱之為多軸心分類。疾病分類的軸心也是分類的標準，標準一旦建立，分類將圍繞標準進行。通常國際疾病分類的每個層次的分類軸心只有一個，但是類目下的亞目分類，有一部分有兩個分類軸心。疾病分類軸心疾病分類的目的為了按照所設(shè)定的方案進行資料收集、整理、分析和利用。醫(yī)療單位，發(fā)達國家：為了臨床研究的需要，希望有高度的疾病分類，希望能夠詳細到一病一碼，叫標題編碼。預(yù)防保健單位、國家衛(wèi)生部、世界衛(wèi)生組織，發(fā)展中國家只需把一類疾病分成組，能提供足夠的統(tǒng)計資料就可以了，這叫分類編碼。一個分類系統(tǒng)的用途取決于設(shè)定分類方案的初衷沒有一種分類是萬能的，一個分類方案只能盡量兼顧各方面需要，爭取最大限度上達到各方的滿意。疾病分類的目的國際疾病分類ICD-10表現(xiàn)形式表現(xiàn)形式：編碼字母+數(shù)字第1位第2位第3位第4位英文+數(shù)字+數(shù)字+小數(shù)點+數(shù)學(xué)ICD—10將一個疾病或一組疾病轉(zhuǎn)換成字母和數(shù)字形式的代碼，來實現(xiàn)數(shù)據(jù)存儲，檢索，分析和利用。國際疾病分類ICD-10表現(xiàn)形式國際疾病分類的概念和內(nèi)容1、國際疾病分類：是對疾病、損傷和中毒進行編碼的標準分類的方法，簡稱ICD.2、國際疾病分類第十次修訂版：簡稱ICD_10全稱是《疾病和有關(guān)健康問題國際統(tǒng)計分類》它涉及疾病、損傷和健康問題的分類，共22章。國際疾病分類的概念和內(nèi)容ICD—10分類的系統(tǒng)特點科學(xué)性，準確性，完整性，適用性，可操作性。ICD—10分類的系統(tǒng)特點疾病分類與疾病命名疾病分類：國際疾病分類：一個編碼代表一組疾病，用于疾病資料的統(tǒng)計。特點：分類全面統(tǒng)計疾病命名：一個名稱表示一各疾病，用于疾病資料的檢索。特點：命名局部研究疾病命名與疾病分類的內(nèi)在聯(lián)系疾病命名是疾病分類的基礎(chǔ)，沒有名稱就無法分類疾病命名的列表本身就是一份最詳細的分類表，反而言之，將一個疾病分類表最詳細地擴展開，使每一個編碼都對應(yīng)一個特指的疾病名稱，這時的疾病分類表也可以成為一個疾病命名表。所以我們的疾病分類系統(tǒng)可以在不違背ICD-10分類的原則的基礎(chǔ)上將按照臨床或管理等特殊需要進行擴展，滿足臨床研究和管理需求等特殊檢索要求。疾病分類與疾病命名主要用于：管理信息的提?。阂约膊『褪中g(shù)分類為核心形成疾病譜、手術(shù)譜合理用藥臨床路徑疾病預(yù)防綜合數(shù)據(jù)的統(tǒng)計醫(yī)療付款管理醫(yī)院評審主要用于：國際疾病分類基礎(chǔ)ICD—10的組成：第一卷：類目表三位數(shù)類目表（21——85頁）四位數(shù)亞目（89-918頁）腫瘤形態(tài)學(xué)（921-942頁）第二卷：指導(dǎo)手冊第三卷：字母順序索引ICD-10第一卷的編排方法：內(nèi)容類目表和四位數(shù)亞目、腫瘤形態(tài)學(xué)編碼。其編碼的排列方法首先按照英文字母順序，然后按數(shù)字大小順序排列。（A00.0-Z99.9）第二版中新增了第22章“用于特殊目的的U編碼”，其位置排列在Z編碼之后（917頁）。國際疾病分類基礎(chǔ)為了所有實際的，流行的病學(xué)的目的，疾病的排列順序被分為以下幾大組：流行性疾病全身性或一般性疾病按部位劃分的局域性疾病發(fā)育性疾病損傷特殊組合章：除按解剖系統(tǒng)分類的各章（3、4、6、14）章，余者是特殊組合章。例如：按某一特定階段（時期）組成的章節(jié)：第15章妊娠、分娩和產(chǎn)褥期按某種特定的疾病組成章節(jié)：第2章腫瘤按癥狀、體征等組成的章節(jié)：第18章癥狀、特征和臨床實驗室異常所見，不能分類與他出者。強烈優(yōu)先分類章：15章，妊娠、分娩和產(chǎn)褥期孕產(chǎn)婦不管同時伴隨有任何其他疾病，只要向產(chǎn)科求醫(yī)，就要分類到本章中，必要時，其他章的編碼只能作為附加編碼。16章起源于圍生期的某些情況的患者

如果同時存在于其他章的疾病時，也要將此章的編碼作為主要編碼，其他章的編碼只能作為附加編碼。為了所有實際的，流行的病學(xué)的目的，疾病的排列順序被分為以下幾一般優(yōu)先分類章：1章某些傳染病和寄生蟲病

2章腫瘤

5章精神和行為障礙

17章先天畸形、變性和染色體異常

19章?lián)p傷、中毒和外因的某些后

22章用于特殊目的的編碼上述這些章的分類時，通常優(yōu)先于其他章，例如：傳染病作為疾病病因時，往往會引起一些臨床癥狀，涉及身體的某個系統(tǒng)，這時分類要么是采用劍號編碼，要么干脆只有第一張的編碼，如淋球菌性尿道炎A54.0.最后分類章：18章癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見，不可歸類于他處者。

21章影響健康狀態(tài)和與保健機構(gòu)接觸的因素

可分類于這兩章的癥狀、體征當(dāng)有明確疾病病因或有其它疾病情況時，他們的編碼只作為附加編碼。附加編碼章：20章疾病和死亡的外因此章只能作為附加編碼。例如：喉損傷，由于雞骨梗塞主要編碼S19.8附加編碼W79.9在統(tǒng)計時要將此章的編碼除外，否則病人將會重復(fù)計數(shù)。一般優(yōu)先分類章：1章某些傳染病和寄生蟲病特殊組合章的分類順序

強烈優(yōu)先分類章一般優(yōu)選分類章最后分類章附加編碼章特殊組合章的分類順序第二卷指導(dǎo)手冊ICD—10第三卷索引的內(nèi)容與結(jié)構(gòu)索引中容易誤讀的漢字主要有三個索引：疾病和損傷性質(zhì)的字母順序索引（第一個索引）（疾病編碼、損傷性質(zhì)、腫瘤形態(tài)學(xué)編碼）（P11-1451其中腫瘤表1364-1406）損傷的外部原因索引（第二個索引）(P1443-1453)藥物和化學(xué)制劑表索引（第三個索引）（P1555-1707）索引：將主導(dǎo)詞按漢語拼音拼寫出來，然后按英文字母的順序排列，即漢語拼音——英文字母的順序排列。第二卷指導(dǎo)手冊主導(dǎo)詞下各級修飾詞的排列順序及其之間的關(guān)系在一個主導(dǎo)次下包含若干個修飾詞，根據(jù)他們與主要詞的關(guān)系逐層排列，這種分層以“一”為標準第一橫道修飾主導(dǎo)詞第二橫道修飾第一橫道的內(nèi)容第三橫道修飾第二橫道的內(nèi)容相鄰的橫道內(nèi)容是從屬關(guān)系（修飾與被修飾的關(guān)系）良性前列腺增生患者的護理查房課件例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重病-肺J98.4--阻塞性（慢性）J44.9---伴有----急性-----加重NECJ44.1例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重ICD-10專業(yè)術(shù)語類目表：指三位數(shù)編碼表內(nèi)容類目表：指四位數(shù)的編碼表類目：指三位數(shù)編碼、包括：一個字母和兩位熟悉如：傷寒和副傷寒A01亞目：指四位數(shù)編碼：包括：一個字母，三位數(shù)字和一個小數(shù)點如：A01.0傷寒細目：指五位數(shù)編碼：包括：一個字母、四位數(shù)字，一個小數(shù)點。如S02.01頂骨開放性骨折。ICD-10專業(yè)術(shù)語說明：1、共用亞目：E10-E14糖尿病要選擇共用亞目編碼才能構(gòu)成完整編碼。（216頁）2、對于19章必須使用細目：用細目指出開放性和閉合性骨折以及顱內(nèi)、胸內(nèi)和腹內(nèi)損傷伴有及不伴有開放性傷口。說明：1、共用亞目：E10-E14糖尿病要選擇共用亞目編碼才殘余類目（剩余類目）：指亞目標題中“其他”和“未特指”，用于分類那些不能歸類到該類目其他特指亞目的疾病。例如：K81.8其他膽囊炎K81.9未特指膽囊炎殘余類目（剩余類目）：主要編碼：對主要疾病的編碼，通常是病人住院的原因，當(dāng)一個住院病人存在多個疾病時，要按有關(guān)規(guī)則進行選擇。例如：支氣管擴張J47(主要編碼)

咯血R04.2（附加編碼）附加編碼：又稱次要編碼，指除主要編碼外的其他任何編碼。包括損傷、中毒的外部原因編碼和腫瘤形態(tài)學(xué)的編碼。例如：腦梗塞一年后語言困難語言困難R47.0（主要編碼）腦梗塞后遺癥I69.3（附加編碼）合并編碼：當(dāng)兩個診斷或一個疾病診斷伴有相關(guān)的臨床表現(xiàn)被分類到一個編碼，這個編碼就被稱之為合并編碼。例如：慢性膽囊炎K81.1

膽石癥K80.2編碼：K80.1慢性膽囊炎伴膽石癥主要編碼：對主要疾病的編碼，通常是病人住院的原因，當(dāng)一個住院多數(shù)編碼：用一個以上的編碼來說明一個復(fù)雜的診斷報告的所有成分，稱之為多數(shù)編碼。一般醫(yī)院編碼5個疾病診斷和3個手術(shù)操作名稱就可以滿足各方面的需要。形態(tài)學(xué)編碼：說明腫瘤的組織學(xué)類型和動態(tài)編碼。表示腫瘤形態(tài)學(xué)編碼的專用代碼M+組織學(xué)編碼+動態(tài)編碼：例如：M8550/3腺泡細胞癌8550是組織學(xué)編碼表示腺泡組織斜線后數(shù)字3表示動態(tài)為惡性。腫瘤表：指卷三第一部分（1364頁）腫瘤部位編碼表。疾病性質(zhì)分類：疾病的病因、臨床表現(xiàn)的分類，損傷中毒臨床表現(xiàn)的分類。損傷與中毒的外因分類：損傷的外部原因索引（1453-1553頁）。腫瘤表的使用：惡性，原發(fā)繼發(fā)良性（動態(tài)未定或未知多數(shù)編碼：用一個以上的編碼來說明一個復(fù)雜的診斷報告的所有成分ICD-10符號：方括號（同義詞、注釋短語、指示短語）、圓括號（輔助性修飾詞）、大括號（只出現(xiàn)在卷一中，目的減少重復(fù)）、冒號（術(shù)語內(nèi)容完整，需要與冒號下的修飾詞結(jié)合才能是一個完整的診斷名稱）、星劍號、井號、菱形號。ICD-10符號：NOS其他方面未特指：出現(xiàn)在第一卷NOS出現(xiàn)提示：分類軸心沒有具體說明。根據(jù)分類軸心表現(xiàn)三方面未特指：1、病因：M54.1臂叢神經(jīng)根炎NOS神經(jīng)根炎是由于梅毒或是椎間盤脫出所致。2、部位：I21.3透壁性心肌梗死NOS，未指出心肌具體的病變部位。NOS其他方面未特指：出現(xiàn)在第一卷編碼查找的方法編碼查找三部曲：確定主導(dǎo)詞——卷三索引查找編碼——一卷核對編碼主導(dǎo)詞：相當(dāng)于圖書館索引圖書時用的“主題詞”指第三卷中索引中位于欄目最左側(cè)的黑色字體。主導(dǎo)詞是查找編碼時首先需要的確定術(shù)語，它的確定時編碼操作環(huán)節(jié)中最重要的一步，是查找編碼的關(guān)鍵。一個疾病診斷可能有多個查找編碼的途徑。