住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（試行）科別： 患姓名：查： 上級(jí)醫(yī)□□正高□項(xiàng)目分值與檢查求 扣標(biāo)準(zhǔn)

：住院：扣分值扣分理由

得分案頁(yè)5般目1主訴2現(xiàn)病史8

填確范項(xiàng)全確1.過(guò)0能第斷2.，上名替.因2、性質(zhì)、程度描述；伴隨病情，癥體述3.有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征4.疾病發(fā)展情況，入院前診治經(jīng)及果

錯(cuò)誤或或范訴過(guò)0診斷主訴不規(guī)范或用體征或用診斷代而史現(xiàn)的起病時(shí)間描述不準(zhǔn)確或未寫(xiě)有無(wú)誘因病述楚缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥與征疾病發(fā)展情況或入院前診治經(jīng)過(guò)未描述

項(xiàng)項(xiàng)1111/項(xiàng)1項(xiàng)5情況便）

一情描述6.經(jīng)本院“急診”入住，有急診內(nèi)述1.、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史既往史32.，史

或述準(zhǔn)確要疾其診相的史、史

21/項(xiàng)1/項(xiàng).史 過(guò)頁(yè)致 1個(gè)人史1家族史1檢查5助查

1.記錄與個(gè)人有關(guān)的生活習(xí)慣、嗜好和職業(yè)、地方病接觸史及冶游史2.婚育史：婚姻、史1.記錄與疾病有關(guān)的遺傳或具有傾史本史2.直系家族成員的健康、疾病及亡況.填確2.與主訴現(xiàn)病史相關(guān)查體項(xiàng)目有重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的項(xiàng)分.確記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查

有漏范如系傳病病代庭員或記父情況系統(tǒng)檢查缺任何一項(xiàng)；心界未用表肝未示與本次住院疾病相關(guān)查體項(xiàng)目不充分相域結(jié)全斷未記全有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有

項(xiàng)項(xiàng)1/項(xiàng)2/項(xiàng)2/項(xiàng)11診斷3次程記錄5級(jí)師次房記錄5常級(jí)師房記錄5常程記錄5

及其結(jié)果，寫(xiě)明檢查日期、外院醫(yī)稱1.初步診斷疾病名稱規(guī)范、主次列序.名3.入院記錄（或再次入院記錄）后24時(shí)成1.首次病程記錄由經(jīng)治或值班醫(yī)師在后8小時(shí)成2.將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫(xiě)出病例特點(diǎn)，要求突邏強(qiáng)3.擬診討論應(yīng)緊扣病例特點(diǎn)，寫(xiě)出對(duì)診斷的分析思考過(guò)程，闡述診斷依據(jù)及鑒別論斷；4治計(jì)劃，體現(xiàn)出對(duì)患者診治的整體思路1.上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成2.記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史有無(wú)補(bǔ)充、查體有無(wú)新發(fā)現(xiàn)3.記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)疾病的擬診討）及診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑1.按規(guī)定書(shū)寫(xiě)主治醫(yī)師查房記錄（病危至少每天一次，病重至少每?jī)商煲淮?，病情穩(wěn)定每周至少二次）2.主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容應(yīng)包括對(duì)病情演變的分析，明確診療措施，評(píng)價(jià)診療效果3.按規(guī)定書(shū)寫(xiě)科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄（每周至少一次應(yīng)有對(duì)病情的進(jìn)一步分析以及對(duì)診的見(jiàn).記錄患者自覺(jué)癥狀、體征等病情變化情況，分析其原因，并記果2.按規(guī)定書(shū)寫(xiě)病程記錄（病危隨時(shí)記至少每天一次，病重至少每?jī)商煲淮?，病情穩(wěn)定至少每三天一次）3.記錄異常的輔助檢查結(jié)果及臨床意義效果4.記錄所采取的重要診療措施與果5.記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)及他們的意愿，特別是危重患者，必要時(shí)請(qǐng)

陷步查診初書(shū)規(guī)范缺師簽名院者后4業(yè)院錄首次病程者后8小內(nèi)成史查，未納提煉討夠具體上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄未在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成未記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史有無(wú)補(bǔ)充、查體有無(wú)新發(fā)現(xiàn)析討不內(nèi)似對(duì)一般患者未按規(guī)定時(shí)間記錄上記者危重患者未按規(guī)定時(shí)間記錄主治師房錄者析及理意見(jiàn)疑難或危重病例一周無(wú)科主任或錄一般患者一周無(wú)科主任或副主任房錄副主任以上醫(yī)師查房無(wú)分析及指療見(jiàn)的現(xiàn)理等對(duì)一般患者未按規(guī)定時(shí)間記錄病記者危規(guī)錄的析、的錄錄的診未對(duì)更的物治明患向況

22項(xiàng)決項(xiàng)決242項(xiàng)決142/次3/次2/次項(xiàng)決2/次3/次2/次2/次3/次1/次1/次2/次方名6.普通會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)在申請(qǐng)發(fā)出生48小時(shí)內(nèi)完成

無(wú)會(huì)診意見(jiàn)或未在發(fā)出申請(qǐng)后48小內(nèi)完成

2/次7.會(huì)診記錄單填寫(xiě)應(yīng)完整并記錄申由的8病程中應(yīng)記錄會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況9有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄應(yīng)后24小內(nèi)成.有、骨穿等）記錄應(yīng)記錄操作過(guò)程，有無(wú)不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及操作者姓名11.已輸前9項(xiàng)錄12.輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無(wú)輸血反應(yīng).救結(jié)束后6小成.變化情況、搶救時(shí)間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。開(kāi)具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致15階成16.出院前一天應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同病錄.他1.術(shù)前小結(jié)是手術(shù)前對(duì)患者病情所作的總結(jié)。包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前論斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等2.擇期中等以上手術(shù)應(yīng)有手術(shù)者的討錄3.應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄術(shù)記4.前錄錄15 5.有麻醉師術(shù)前查看、術(shù)后訪視患的記錄6.應(yīng)有患者接入手術(shù)室后手術(shù)醉核錄7.手術(shù)記錄在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理，術(shù)中出血及輸血、標(biāo)本等情

會(huì)診記錄單未陳述會(huì)診申請(qǐng)理由及目的未在病程中記錄會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況未在操作后4小時(shí)內(nèi)完成作刺、骨髓穿刺等）記錄未記錄操作過(guò)操者名前9項(xiàng)查報(bào)或結(jié)錄輸血或使用血液制品當(dāng)天病程無(wú)有陷搶救記錄束后6小時(shí)內(nèi)完成記外）救錄缺陷開(kāi)具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致段成記錄同錄項(xiàng)小、等擇期中等以上手術(shù)無(wú)術(shù)前討論記錄者者錄無(wú)手術(shù)前一天病程記錄無(wú)手術(shù)前的程錄缺手術(shù)者核錄后4小內(nèi)成或或范手醫(yī)簽字

1次1次項(xiàng)決2/次2/次1/次項(xiàng)決項(xiàng)決1/項(xiàng)2項(xiàng)決項(xiàng)決2情分2項(xiàng)決3222項(xiàng)決1/項(xiàng)5院死）錄0情意書(shū)5囑及助查

況8.麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術(shù)后即刻完成9.術(shù)后病程記錄由參加手術(shù)者在術(shù)后即刻書(shū)寫(xiě)完成，內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察事項(xiàng)等.續(xù)3少次病記術(shù)后3內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者查看患者記錄者（4時(shí)完成，出院記錄內(nèi)容包括：主訴、院況、。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)、死亡間體分鐘死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)成1.手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例應(yīng)有患者簽署意見(jiàn)并簽名的知同意書(shū)2.手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作知情同意記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等3.使用自費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)有患者簽署意見(jiàn)并簽名的知情同意書(shū)4患者病危，應(yīng)將病情告知患者并危通”5.選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者近親屬簽署意見(jiàn)并簽名的醫(yī)療文書(shū)6.非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托書(shū)1.每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)有明確的開(kāi)具或停止時(shí)間2.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清楚、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容3.每項(xiàng)醫(yī)囑開(kāi)具或停止均應(yīng)有醫(yī)親名4.院8小時(shí)以上要有血尿常規(guī)驗(yàn)果

無(wú)醉記錄病錄范或或范缺術(shù)后每天一續(xù)3天的病程記錄后3術(shù)查者錄者出院（或死亡后4小時(shí)成部錄陷記醫(yī)名間亡討錄病錄范例者情書(shū)或或范使用自費(fèi)項(xiàng)目無(wú)患者簽名的知情同意書(shū)發(fā)放棄搶救無(wú)患者法定代理人簽署意見(jiàn)并簽名的醫(yī)療文書(shū)者權(quán)書(shū)委情書(shū)確內(nèi)范非容囑醫(yī)簽名住院8驗(yàn)也化果

項(xiàng)決31/項(xiàng)1/次1項(xiàng)決2/項(xiàng)52/項(xiàng)項(xiàng)決2項(xiàng)決2/項(xiàng)25項(xiàng)決5511115 .前9項(xiàng)錄

前9項(xiàng)查報(bào)或結(jié)錄

56.手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查（肝功、腎功、出凝血時(shí)間、HBSA、胸）7.所開(kāi)具的輔助檢查醫(yī)囑應(yīng)與檢

成常查 項(xiàng)醫(yī)單致 5告報(bào)致8.輔助檢查報(bào)告單粘貼整齊規(guī)，果標(biāo)記.誤10.住院期間檢查報(bào)告單完整無(wú)遺漏.錄2.修改時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)處用雙畫(huà)線標(biāo)識(shí)，修改處注明修改日期及修改人簽名3.各種記錄應(yīng)當(dāng)有書(shū)寫(xiě)醫(yī)生的親筆簽名并字跡清楚，不得模仿或代名4病歷中各種記錄單眉欄填寫(xiě)齊寫(xiě)本般原則5記誤5.醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容相一致6