手術(shù)后預(yù)防VTE措施詳解

外科病人靜脈血栓栓塞預(yù)防一VTE的險(xiǎn)素（VTE栓D和塞(P)在塞(VTE是住院病致和殘的要因一PE是最常見(jiàn)且可預(yù)防的院內(nèi)死亡病因預(yù)防PE也是降低住院患者死亡率的最重要策略大塊PE發(fā)生前通常沒(méi)有先兆因此這類(lèi)患因PE死亡的患者中7－80在死亡前根本沒(méi)有考慮到PE的可能。靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)因素大多數(shù)住院患者存在一種或多種VTE些危因通混存。同合腫則生VTE于應(yīng)常行VTE險(xiǎn)素評(píng)并對(duì)的預(yù)措。表-1 VTE的危險(xiǎn)因素內(nèi)在因素高齡肥胖吸煙遺性獲性

外部因素手術(shù)創(chuàng)傷（大的或下肢創(chuàng)傷）中靜插管靜曲張

惡性腫瘤腫瘤治（激素化療或放療）既往VTE病史急內(nèi)疾病心或吸竭1血栓形成傾向 妊娠及產(chǎn)后 腸道感染性疾病含雌激素的避孕藥或激素替代治療、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)藥臥床、癱瘓

腎病綜合征骨髓異常增生綜合征陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿影響外科手術(shù)患者發(fā)生VTE者。表-2 外住病危分層危分層 疾性質(zhì)低危險(xiǎn) 非科手術(shù)

其危因素*無(wú)單下?lián)p傷良婦疾小術(shù)≤30分鐘經(jīng)道術(shù)其低泌科術(shù)膝節(jié)鏡中危險(xiǎn) 非科小術(shù) 有血外大術(shù)大、放泌科術(shù)大神外手術(shù)2非大型普外科手術(shù)40-0歲）創(chuàng)傷、傷大型普科手術(shù)（<40） 無(wú)大科良病高險(xiǎn) 大科良病 有擇柱術(shù)惡瘤術(shù) 無(wú)極險(xiǎn) 髖關(guān)術(shù)（TKR或HR）髖骨（HS））傷傷） 有*：VTE史腫、血子凝等。二外科VE的防1、本防施(手操盡輕精，免脈膜傷范用血。3(2常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)宣教，手術(shù)后如病情允許，建議抬高下肢20～30，鼓勵(lì)患者早期功能鍛煉，指導(dǎo)督促病人定時(shí)做下肢的主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如足背屈、膝踝關(guān)節(jié)的伸屈、舉腿等活動(dòng)?；杳曰蛞庾R(shí)不清的患者，由護(hù)士或家屬給予由足跟起自下而上做下肢腿部比目魚(yú)肌、腓腸肌擠壓運(yùn)動(dòng)，使其沿靜脈血流方向形成壓力梯度，不少于3次/d，可加速下肢靜脈血液回流；在病情允許時(shí)建議早期下床活動(dòng)。(3保持大便通暢，因80%DVT發(fā)生在左下肢，與乙狀結(jié)腸宿便有關(guān)。(4)保持心情舒暢，手術(shù)后心情不佳，可引起交感、迷走神經(jīng)功能紊亂，血管舒縮功能失調(diào)。(5建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂等。(減和免肢脈穿，肢血的生是肢的3倍，般情況，有肢傷一不下穿。(長(zhǎng)靜輸或脈藥，采留針減靜多穿。()盡量避免靜脈注射對(duì)血管有刺激性的藥物，必須注射時(shí)，避免在同一靜脈進(jìn)行反復(fù)輸注。(持續(xù)靜脈滴注不宜超過(guò)48h，如局部出現(xiàn)炎癥反應(yīng)立即重建靜脈通道。(1使用影劑患，造成功注意松血帶注入20ml肝素鹽，抬高患按摩1～2min后方可拔出靜脈穿刺針；造影結(jié)束后將患肢抬高，注意穿刺部位有無(wú)滲血及血腫，患肢溫度、色澤、動(dòng)脈搏動(dòng)情況，鼓勵(lì)病人多飲水加速造影劑排泄。脫4水狀態(tài)致血液黏稠，保證給予病人補(bǔ)充足夠的液體，糾正脫水，維持水、電解質(zhì)平衡，防止血液濃縮。(1)平衡膳食:選擇清淡低脂食品，多食含維生素較多的新鮮蔬菜和水果，如番茄、洋蔥、蘑菇、芹菜、海帶、黑木耳等，這些食品均含有豐富的吡嗪，有利于稀釋血液改變血液黏稠度每日飲水量>1500ml保證足夠的液體量防止血液濃縮。2、機(jī)械預(yù)防VE預(yù)機(jī)方可加脈和/壓（S（C）裝置、下肢靜脈泵（P。)征具有抗凝治療的指征，但具有高度出血危險(xiǎn)，推薦首選機(jī)械方法預(yù)防血栓，持續(xù)到出血危險(xiǎn)下降，包括普通外科、嚴(yán)重創(chuàng)傷，脊柱損傷，髖部骨折等。單獨(dú)應(yīng)用的適應(yīng)證：部分中危患者：如腹腔鏡操作，大型婦科良性疾病手術(shù)無(wú)其他危險(xiǎn)因素；大型開(kāi)放性泌尿外科手術(shù)；擇期脊柱手術(shù)伴危險(xiǎn)因素圍術(shù)期；顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)C聯(lián)合或不聯(lián)合GCS，優(yōu)于術(shù)后LH或LMH。與抗凝藥物聯(lián)合用于極高?；颊?。包括：普通外科手術(shù)患者合并多重危險(xiǎn)因素者，婦科惡性腫瘤擴(kuò)大術(shù)或伴其他危險(xiǎn)因素，泌尿外科合并多重危險(xiǎn)因素；脊柱手術(shù)合并多重危險(xiǎn)因素；神經(jīng)外科手術(shù)伴高危因素。(2禁忌征①充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫；②下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎或肺栓塞；5③GCS和C移。3器(IVCF)不建議常規(guī)植入F是VTE危者不薦規(guī)。適證近端DV，抗療證期大患。4、預(yù)防預(yù)防血栓策略的主要障礙之一是對(duì)出血并發(fā)癥的顧慮。然而，大量薈萃分析及安慰劑對(duì)照、雙盲、隨機(jī)臨床研究已證實(shí)預(yù)防劑量的低劑量普通肝素（LH低分子量肝素（LMWH、或維生素K拮抗劑（VK）幾乎不增加有臨床意義出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)，新的抗凝藥物如戊糖的證據(jù)也越來(lái)越多。有很好的證據(jù)表明采取正確預(yù)防策略能夠達(dá)到理想的危險(xiǎn)/獲益和費(fèi)用/效益。預(yù)防血栓策略不僅能改善患者預(yù)后，而且還能降低住院總費(fèi)用。(1)普通肝素皮下注射低劑量的普通肝素適合中、高危的患者，如：普通外科手術(shù)、內(nèi)科住院病人、婦產(chǎn)科和泌尿外科手術(shù)。但對(duì)于極高危的患者，不適于單獨(dú)應(yīng)用，如髖和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的預(yù)防，以及其他外科手術(shù)伴有多重危險(xiǎn)因素的病人等。劑量：根據(jù)患者的危險(xiǎn)級(jí)別不同，推薦兩種劑量，無(wú)需監(jiān)APT。中危劑量：5000U高危劑量：5000U

每天兩次，皮下注射。每天三次，皮下注射。治療開(kāi)始的時(shí)間：6大多數(shù)預(yù)防研究術(shù)前1－2小時(shí)給予LDUH00U皮下射，術(shù)后始用的時(shí)：術(shù)后12-24小時(shí)，給予500UBid或d皮下注射。(2)低分子肝素劑量：根據(jù)患者的危險(xiǎn)級(jí)別不同，推薦兩種劑量，無(wú)需監(jiān)測(cè)APT。中危劑量：H≤3400U，每天一次高危劑量：LMH＞34U，每一次表-3 不低子預(yù)性治劑量_________________________藥物 中劑量 高劑量 用法_________________________依肝素0mg那屈肝素850IU(.3mL)達(dá)肝素2500IU

40mg38IU/kg5000IU

每天一次，皮下注射每天一次，皮下注射每天一次，皮下注射___________________________________________________________治療開(kāi)始時(shí):受患者手術(shù)和出血危險(xiǎn)的影響。要充分評(píng)估某種抗凝藥物的效果、出血風(fēng)。①前1-2小時(shí)皮下注射適宜劑量的低分子肝素，術(shù)后每日早晨皮下注射，直到患者可活動(dòng)，一般需5-7天更。②創(chuàng)傷：對(duì)大多數(shù)中危和高危創(chuàng)傷患者，一旦最初的出血控制后，即可開(kāi)始早期應(yīng)用H、7無(wú)法糾正的嚴(yán)重的凝血功能障礙以及不完全性脊髓損傷伴可疑或已證明的脊柱周?chē)?臟)傷或挫傷、骨盆骨折后的腹膜后血腫以及完全性脊髓損傷等，在排除可能存在的進(jìn)行性出血后，不是應(yīng)用LMWH的禁忌絕多患?jí)騽?chuàng)后36小時(shí)開(kāi)始應(yīng)用LMWH進(jìn)行預(yù)防。③矯形外科LMWH在術(shù)前與術(shù)后應(yīng)用的差別不大這兩種方式均可采用。對(duì)于擇期THR患者，LMWH術(shù)前12小時(shí)后12-24小時(shí)開(kāi)始用，或后4-6小時(shí)首次予較高防劑量半量，日應(yīng)用高預(yù)防劑。④髖部骨：如果S未予如H或LMWH。⑤對(duì)有出血高危因素的患者，建議首次應(yīng)用LMWH的時(shí)間應(yīng)延遲到術(shù)后12到24小時(shí)，直到經(jīng)檢查確認(rèn)手術(shù)部位出血已基本停止。⑥急性脊髓損傷患者用LMWH預(yù)防并且一旦成功進(jìn)行基本的止血就應(yīng)該開(kāi)始應(yīng)用如果CT掃描或MRI檢查提示不完全性脊髓損傷患者存在脊髓周?chē)[，應(yīng)該延遲1-3天再開(kāi)始應(yīng)用LMWH。：①對(duì)于絕大多數(shù)患者包括手術(shù)和內(nèi)科住院病人，預(yù)防性抗凝治療的最佳療程沒(méi)有明確。②總的原則：中危和高?；颊哂盟幹敝粱颊呋謴?fù)活動(dòng)或出院即可。③極高?；颊咝枰鲈汉罄^續(xù)應(yīng)用2-4，據(jù)況能更的間。8延長(zhǎng)治療：下列情況需要延長(zhǎng)抗凝治療：①普通外科手術(shù)的腫瘤患者，出院后繼續(xù)使用LH2－3周減狀DVT的發(fā)生率。②對(duì)接受婦科大手術(shù)的患者的高?；颊撸缃邮軔盒阅[瘤手術(shù)、年齡>0歲往有VTE史建出后續(xù)2－4周。③TR(全關(guān)置換)或HS患者建議延長(zhǎng)預(yù)防時(shí)間至28-35。④矯形外大手術(shù)患者如以下素則易生VTE有VTE史或肥胖、活動(dòng)較少、高齡或癌癥等。其它具有重要臨床意義的危險(xiǎn)因素有充血性心力衰竭或COPD病史及女性等。出院后可選擇VKA(INR目標(biāo)值為2.5，范圍：2.0-3.0代替LWH行防。⑤急脊傷后議康階續(xù)用H預(yù)防或改用口服全劑量A。)素K（于是長(zhǎng)期治療的主要藥物而起效慢，因此在急性期往往與肝素合用。①對(duì)于擇期THR或TKA膝關(guān)成形術(shù))、S患者，術(shù)前或者術(shù)后當(dāng)晚應(yīng)用合適劑量的VKA，一般術(shù)后3天R。②TR或TKA術(shù)后患者需延長(zhǎng)預(yù)防時(shí)間者，可以采用V。③對(duì)脊后階患薦使用LMH預(yù)防改用口服VKA預(yù)防，開(kāi)始長(zhǎng)期使用口服全劑量VKA抗凝應(yīng)該至少在損傷1周后。9④華法林的劑量：R值5；R圍0。)（x）期THR術(shù)、TKR術(shù)、髖骨的手期。術(shù)后留置硬膜外導(dǎo)管注射止痛劑的患者應(yīng)用磺達(dá)肝癸鈉的安全性尚未得到證實(shí)。建議連續(xù)硬膜外止痛時(shí)不使用磺達(dá)肝癸鈉。劑量：每日2.5m，皮下注射。開(kāi)始時(shí)間：擇期TR、TKR、HS后6-8小開(kāi)應(yīng)；治持時(shí)同分肝。()藥物防事項(xiàng)由于作用機(jī)制、分子質(zhì)量、單位、劑量以及抗Ⅹa和抗Ⅱa因子活性等存在差異，因此，藥物預(yù)防過(guò)程中只能使用一種藥物，不能換用。每種藥物都有各自的使用說(shuō)明、注意事項(xiàng)及副作用。對(duì)存在腎功能、肝功能損害的患者，應(yīng)注意