糖尿病護(hù)理常規(guī)與相關(guān)細(xì)節(jié)課件

內(nèi)分泌科住院患者護(hù)理介紹浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院張楠內(nèi)分泌科住院患者護(hù)理介紹浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院1患者病情觀察和處理-糖尿病患者病情觀察和處理-糖尿病2概述

1、糖尿病(Diabetesmellitus,DM)古稱消渴病，醫(yī)史記載已逾兩千年。

2、新中國成立后，人們生活水平逐漸改善

時間糖尿病患病率IGT患病率

19800.67%

----

19942.51%

3.20%

19963.21%

4.72％

15年上升約4-5倍,到2010年中國糖尿病的患病率將達(dá)14％

概述1、糖尿病(Diabetesmellitus,DM)3中國糖尿病流行情況（1996）中國糖尿病流行情況（1996）4

糖尿病現(xiàn)狀1：發(fā)病人數(shù)愈來愈多，2007-2008年流行病學(xué)調(diào)查：20歲以上男女患病率：13.3%，10.7%糖調(diào)節(jié)受損：15%，15.3%2:新診斷病人已有慢性并發(fā)癥，

視網(wǎng)膜病變16.6％，白內(nèi)障44％微量白蛋白尿21％ 下肢神經(jīng)病變38％ 嚴(yán)重并發(fā)癥0.2～7％

(心肌梗塞、腦血管意外、腎衰、失明、截肢)

糖尿病現(xiàn)狀1：發(fā)病人數(shù)愈來愈多，205糖尿病血脂的理想控制(mg/dL)

ChoLDLHDLTri成年人200<10045<200兒120冠心病100<80<150糖尿病血脂的理想控制(mg/dL) Cho6中國：88.5%的糖尿病患者沒有達(dá)標(biāo)中國：88.5%的糖尿病患者沒有達(dá)標(biāo)7與非糖尿病人群相比：

死亡率

高2-3倍

心腦血管疾病高2-3倍失明

高10倍下肢潰瘍及截肢

高20倍與非糖尿病人群相比：死亡率高8健康的眼底健康的眼底9糖尿病、高血壓、高血脂

引起的眼底病變糖尿病、高血壓、高血脂

引起的眼底病變10內(nèi)臟脂肪內(nèi)臟脂肪11血管內(nèi)膜健康、干凈的主動脈癍快、血栓堵塞動脈血管內(nèi)膜健康、干凈的主動脈12嚴(yán)重病變的主動脈嚴(yán)重病變的主動脈13糖尿病足部潰瘍糖尿病足部潰瘍14足壞疽足壞疽15胰島素事件事件1:一患者注射胰島素后沒進(jìn)食,檢查時出現(xiàn)低血糖.事件2:一護(hù)士用1ml針筒抽取筆心中的胰島素致患者低血糖.事件3:一患者把胰島素放入冷凍箱.事件4:一使用激素的患者出院后激素用量不斷減少但沒有及時減胰島素的用量,結(jié)果造成患者死亡.……胰島素事件事件1:一患者注射胰島素后沒進(jìn)食,檢查時出現(xiàn)低血16有關(guān)胰島素注射---工具諾和筆:諾和靈/諾和銳優(yōu)伴筆:優(yōu)泌林/優(yōu)泌樂特沖筆:一次性.胰島素筆針頭:一次性胰島素專用注射針筒有關(guān)胰島素注射---工具諾和筆:諾和靈/諾和銳17胰島素的劑型瓶裝(40u/ml):用針筒注射筆心裝100u/ml):用筆注射千萬不要用針筒抽取筆心中的胰島素討論:為什么總是不斷有人用針筒抽取筆心中的胰島素?胰島素的劑型瓶裝(40u/ml):用針筒注射18胰島素的注射部位三角肌外側(cè)緣腹部臀部大腿胰島素的注射部位三角肌外側(cè)緣19重要注意事項注射后在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)食針頭的更換有必須空腹檢查項目的患者檢查前不要打胰島素特沖筆最后12個單位的問題強(qiáng)調(diào)低血糖的癥狀和處理重要注意事項注射后在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)食20血糖監(jiān)測注意事項對號碼拿出一片試紙后立即蓋上瓶蓋消毒采血部位酒精一定要干血量一定要足質(zhì)控檢查血糖監(jiān)測注意事項對號碼21糖尿病患者住院觀察糖尿病患者住院觀察22清楚明確血糖控制目標(biāo)良好一般不良空腹4.4-6.1≤7>7餐后2小時4.4-8≤10>10入睡前： 5.6-7.8mmol/L夜間3點： >5mmol/L清楚明確血糖控制目標(biāo)良好一般不良空腹4.4-6.1≤7>7餐23問題一：空腹血糖75mg/dl---早餐的胰島素是否要打。答：應(yīng)該減少2-4單位注射，不應(yīng)該不打。問題二：晚餐后血糖或睡前血糖75mg/dl—晚餐的胰島素是否要打。答：應(yīng)該減少2-4單位注射，不應(yīng)該不打?？梢栽谝归g2-3點，再作一次指測血糖。問題一：空腹血糖75mg/dl---早餐的胰島素是否要打。24指測血糖顯示：HI問題一：報告指測血糖8.1mmol/l問題二：報告指測血糖81mmol/l問題三：報告指測血糖33.1mg/dlHI：指血糖較高，超過指測血糖機(jī)器的范圍，應(yīng)當(dāng)報告醫(yī)生，作靜脈血糖測定。指測血糖顯示：HI25臨床碰到的疑難問題：1：例如，病人在使用TPN過程中，反復(fù)低血糖，血糖值在55mg/dl左右，病人沒有明顯低血糖的表現(xiàn)，調(diào)整TPN內(nèi)胰島素劑量，甚至不用胰島素，指測血糖仍低。為什么？是否q6h監(jiān)測血糖也不安全？有些病人，使用TPN的同時進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)，這樣的情況，血糖如何監(jiān)測合適？答：與患者原發(fā)病有關(guān)，可減少胰島素劑量，或增加糖的量，如血糖不穩(wěn)定可增加監(jiān)測血糖的次數(shù)。臨床碰到的疑難問題：1：例如，病人在使用TPN過程中，反復(fù)262：對于空腹測得的血糖數(shù)值偏高，匯報醫(yī)生后一般無特殊處置，很多時候醫(yī)生會認(rèn)為反正餐前要打胰島素，但對于胰島素的劑量，往往不會有調(diào)整，這樣做法后果如何？答：一般的高血糖可以不處理，如果血糖過高，或患者的病情不穩(wěn)定，應(yīng)報告醫(yī)生并作適當(dāng)?shù)奶幚怼?：對于空腹測得的血糖數(shù)值偏高，匯報醫(yī)生后一般無特殊處置，很273：有的病人自備使用諾和筆等，有時會告訴我們：餐前忘記打了！——這時候如果再補(bǔ)打，會有什么影響？答：如果是餐時或餐后立刻發(fā)現(xiàn)，可以馬上補(bǔ)打。4：睡前的胰島素使用時間是根據(jù)病人個人習(xí)慣，還是根據(jù)一個統(tǒng)一的睡眠時間，例如2100？答：患者住院期間應(yīng)該按照我院的進(jìn)食和睡覺習(xí)慣，這樣有利于患者的管理，也應(yīng)該告訴患者正常的生活規(guī)律。3：有的病人自備使用諾和筆等，有時會告訴我們：餐前忘記打了！285：TPN里面是否可以加常規(guī)優(yōu)R？答：當(dāng)然可以。6：TPN配置后，如果醫(yī)生需要在已經(jīng)接收的三升袋內(nèi)臨時加入胰島素，是否可以？（主要覺得TPN配置有一定的規(guī)范）答：按照TPN的規(guī)范不應(yīng)該擅自增加。糖尿病護(hù)理常規(guī)與相關(guān)細(xì)節(jié)ppt課件297：糖尿病患者早晨胰島素未打，去作檢查，檢查回來后是否要補(bǔ)打？答：如果離中餐時間較遠(yuǎn)（9點前），可減量1/3補(bǔ)打。

如果離中餐時間較近（9-10點半），可減量1/2補(bǔ)打。

如果接近中餐（10點半以后），可增加中餐胰島素劑量，不再補(bǔ)早餐的劑量。7：糖尿病患者早晨胰島素未打，去作檢查，檢查回來后是否要30

糖尿病患者有著很強(qiáng)的個體差異，以上的一些處理適于大多數(shù)的患者，但對于具體的患者，還要根據(jù)病情具體分析例如：對于脆性糖尿病患者和老年的糖尿病患者因該適當(dāng)?shù)姆艑捬强刂频臉?biāo)準(zhǔn)餐前：5.6-8.9mmol/L餐后:10.0mmol/L糖尿病患者有著很強(qiáng)的個體差異，以上的一些處理31CASE---1A李女士（骨折患者），擬與明日行股骨內(nèi)固定術(shù)。因看到王女士每天4次測血糖，亦要求指測血糖。發(fā)現(xiàn)空腹血糖為160mg/dl（8.88mmol/L）。病人問您問題大不大您的措施CASE---1A李女士（骨折患者），擬與明日行股骨內(nèi)固定術(shù)32CASE---1B早餐后1小時,病人的血糖為390mg/dl該病人可否手術(shù)具體措施CASE---1B早餐后1小時,病人的血糖為390mg/d33允許手術(shù)的血糖指針急診：0.1U/kg/hIV---每1~2小時測血糖，并相應(yīng)調(diào)節(jié)劑量---停止IV前30分鐘，皮下注射胰島素?fù)衿冢貉菓?yīng)控制在6.9~11.1mmol/l，如果條件允許，應(yīng)保持血糖良好控制2-3個月以上，以達(dá)到糖化血紅蛋白7%左右允許手術(shù)的血糖指針急診：0.1U/kg/hIV34截肢后感染截肢后感染35闌尾炎切口不愈合闌尾炎切口不愈合36右乳切口感染右乳切口感染37外科糖尿病病人出院評估藥物（口服降糖藥，胰島素）醫(yī)囑是否完備有關(guān)用物有否學(xué)會胰島素注射、及相關(guān)事項低血糖的防治及事后處理生病期間的管理隨訪、自我監(jiān)測相關(guān)知識的評價外科糖尿病病人出院評估藥物（口服降糖藥，胰島素）醫(yī)囑是否完備38低血糖的處理：低血糖與低血糖反應(yīng)低血糖程度的區(qū)分1：沒有察覺的低血糖2：輕度低血糖

3：嚴(yán)重的低血糖低血糖的處理：低血糖與低血糖反應(yīng)39低血糖的程度與危害時間血糖(mmol/l)1.02.03.04.0意識障礙出汗,顫抖,心慌等抽搐昏迷/死亡患者可以自行處理失去意識輕度重度低血糖的程度與危害時間血糖(mmol/l)1.40治療低血糖的三個“15”原則給15g單糖食品：

-?杯果汁/非無糖類蘇打飲料

-3塊普通的硬糖果

-1湯匙蜂蜜/糖如低血糖的發(fā)生距離下一餐時間在1小時以上,則應(yīng)再給15g復(fù)合碳水化合物

-1片含芝士的面包,或?杯酸奶在15分鐘內(nèi)測指血糖值治療低血糖的三個“15”原則給15g單糖食品：41其他患者：低血糖查因的患者

低血糖發(fā)作時，同步靜脈血檢測血糖，胰島素，C肽水平。其他患者：低血糖查因的患者42案例2李女士，43歲，SLE，發(fā)現(xiàn)血糖高1年。用甲強(qiáng)龍治療。血糖高達(dá)300~400mg/dl，用胰島素治療后血糖控制良好，空腹90~120mg/dl，餐后140~190mg/dl。出院醫(yī)囑：混合優(yōu)泌林22u，14uBID治療。出院時教育要點。案例2李女士，43歲，SLE，發(fā)現(xiàn)血糖高1年。用甲強(qiáng)龍治療。43一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在理想范圍所帶來的益處.

CryerPEetalDiabetesCare,2003,26(6):1902-1912

一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會抵消一生維44糖尿病患者低血糖的定義2.8mmol/L?3.3mmol/L?3.9mmol/L?ADA低血糖工作組2005報告糖尿病患者低血糖的定義2.8mmol/L?45案例3鄭女士,66歲,2型糖尿病9年,用混合胰島素24u,18u治療.發(fā)現(xiàn)空腹血糖140~170mg/dl,早、中餐后理想，晚餐后均在280mg/dl以上。自述夜間常有出汗，心跳，噩夢等狀況。請分析可能的原因案例3鄭女士,66歲,2型糖尿病9年,用混合胰島素24u46案例4.1華先生,60歲,空腹血糖均在100mg/dl以下.測過血糖后爬山,運(yùn)動后回家吃早餐,早餐后血糖特別高,往往超過300mg/dl,中餐后及晚餐血糖尚可.請分析原因案例4.1華先生,60歲,空腹血糖均在100mg/dl以47案例4.2如此2年后的某一次運(yùn)動后,患者在沒有任何征兆下昏迷不醒而入急診室,測血糖10mg/dl.怎么沒有低血糖癥狀?案例4.2如此2年后的某一次運(yùn)動后,患者在沒有任何征兆下48長期反復(fù)低血糖可引起自主神經(jīng)功能衰竭血糖3.6-3.9已經(jīng)激發(fā)機(jī)體升糖機(jī)制僅僅一次輕微的低血糖就能引起接下來的24小時腎上腺素反應(yīng)減弱如果在下一個24小時內(nèi)發(fā)生另一次低血糖,那么血糖要降的更低才能引起保護(hù)性拮抗頻繁發(fā)生的輕微低血糖可增加發(fā)生嚴(yán)重低血糖的危險HellerSR,CryerPE.Diabetes.1991;40:223-226長期反復(fù)低血糖可引起自主神經(jīng)功能衰竭血糖3.6-3.9已經(jīng)激49低血糖與自主神經(jīng)衰竭減少神經(jīng)內(nèi)分泌對低血糖的拮抗作用降低激發(fā)拮抗低血糖機(jī)制的血糖閾值低血糖與自主神經(jīng)衰竭50未感知低血糖07-nov-01-5,00,05,010,015,020,000.004:008:0012:0016.0020:0024:0008-nov-014:008:0012.0016.0020.0024:00?

5hoursofhypo3,022,0未感知低血糖07-nov-01-5,00,05,010,051機(jī)體對不同血糖水平的反應(yīng)4.6mmol/L:抑制內(nèi)源性胰島素分泌3.8mmol/L:拮抗激素升高2.8-3.2mmol/L:癥狀發(fā)作:植物神經(jīng)(+)2.4-3.0mmol/L:神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:定向障礙,意識模糊,說話不清,超常行為,極端疲乏小于1.5mmol/L:驚厥,昏迷機(jī)體對不同血糖水平的反應(yīng)4.6mmol/L:抑制內(nèi)源性胰52正常的反向調(diào)控反應(yīng)time血葡萄糖濃度mg/dl(mmol/l)~2.5mmol/l:(45.0mg/dl):出現(xiàn)認(rèn)知障礙

4.2mmol/l(75.6mg/dl):內(nèi)源性胰島素分泌被抑制~3.7mmol/l(66.7mg/dl):胰高血糖素分泌增加,而后腎上腺素,糖皮質(zhì)激素和生長激素開始分泌~3.1mmol/l(55.8mg/dl):出現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀正常的反向調(diào)控反應(yīng)time血葡萄糖濃度mg/dl(mmo53低血糖的危害1型:至少4%死于低血糖(DCCT)損害心血管系統(tǒng)功能損害神經(jīng)系統(tǒng)損害眼睛,腎臟損害社會活動損害心理健康和家庭關(guān)系低血糖的危害1型:至少4%死于低血糖(DCCT)54低血糖對腦的影響腦皮質(zhì)海馬基底神經(jīng)節(jié)丘腦前部腦干脊髓記憶注意力和集中抽象思維解釋能力信息處理速度低血糖對腦的影響腦皮質(zhì)海馬基底神經(jīng)節(jié)55低血糖對眼的影響顯著減少玻璃體中葡萄糖水平牽拉視網(wǎng)膜加劇視網(wǎng)膜損傷嚴(yán)重低血糖可引起眼壓突然下降,導(dǎo)致動脈破裂,出血低血糖對眼的影響56低血糖對腎臟的影響急性低血糖減少約22%的腎血流降低19%的腎小球濾過率,腎臟損害其程度還影響慢性腎功能衰竭患者的死亡率低血糖對腎臟的影響急性低血糖減少約22%的腎血流