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文檔簡(jiǎn)介

大內(nèi)科護(hù)理查房

患者:唐廣伍主講:劉小艷主持:唐鏡時(shí)間:2017-02-20大內(nèi)科護(hù)理查房

患者:唐廣伍1病例匯報(bào)1

查體2

輔助檢查3護(hù)理評(píng)估4護(hù)理問題及措施5

效果評(píng)價(jià)6

主要內(nèi)容病例匯報(bào)12輔助檢查3護(hù)理評(píng)估4護(hù)理問題及措施5效果評(píng)2病例匯報(bào)---基本資料

姓名:唐廣伍性別:男年齡:65歲身高:160cm體重:62.8(干體重)職業(yè):無業(yè)

文化程度:高中籍貫:廣西桂林費(fèi)別:新農(nóng)合住址:全州安和廣塘村委9-24號(hào)婚育史:已婚已育,育三子,及配偶體健。個(gè)人史:生長(zhǎng)于原籍,否認(rèn)疫水疫源接觸史,無特殊不良飲食嗜好。家族史:姐姐及妹妹有糖尿病史。病例匯報(bào)---基本資料姓名:唐廣伍性別:男3病例匯報(bào)---既往病史1.血糖及血肌酐升高12年余。2.患者自訴2005年因外傷于界首骨科住院,檢查發(fā)現(xiàn)血糖及血肌酐升高(具體不詳),遂至全州縣人民醫(yī)院系統(tǒng)治療糖尿病,血肌酐升高未予處理,血糖控制好出院。3.2016年1、5、12月份三次至桂林醫(yī)學(xué)院住院治療,診斷為“2型糖尿病、糖尿病腎病G5A3期、糖尿病視網(wǎng)膜病變(背景期)、慢性腎衰竭、脂肪肝”,予護(hù)腎排毒等對(duì)癥支持治療,病情好轉(zhuǎn)后出院。病例匯報(bào)---既往病史1.血糖及血肌酐升高12年余。4病例匯報(bào)---現(xiàn)病史

1.門診查:血肌酐810umol/L,鉀6.00mmol/L,擬“慢性腎功能不全”收住入院。2.入院癥見:雙下肢輕度水腫,咳嗽,納差,時(shí)有胸悶,勞累后為甚,夜尿2-3次/晚,尿量未見明顯減少,寐可,大便兩日一行。3.2月8日開始血液透析治療。4.2月14日行右側(cè)肢體靜脈動(dòng)脈化+動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。病例匯報(bào)---現(xiàn)病史

1.門診查:血肌酐810umol/L,51慢性腎功能不全CKD5期22型糖尿病性腎病32型糖尿病4高鉀血癥病例匯報(bào)---臨床診斷1慢性腎功能不全CKD5期22型糖尿病性腎病32型糖尿病46【透析頻次】3次/周2-2.5小時(shí)/次【抗凝劑】低分子肝素鈉2000X/次【血管通路】右股靜脈置管術(shù)【干體重】62.8Kg病例匯報(bào)---透析處方4321【透析頻次】3次/周2-2.5小時(shí)/次【抗凝劑712病例匯報(bào)---住院用藥

針劑:葡萄糖酸鈣保護(hù)心肌/呋塞米利尿降鉀

甘舒霖R10u-8u早晚皮下注射

口服藥:丙戊酸鎂緩釋片0.25g1片2次/天苯磺酸左旋氨氯地平片5mg1片1次/天硫酸氫氯比格雷片25mg2片1次/天12病例匯報(bào)---住院用藥針劑:葡萄糖酸鈣保護(hù)心肌/8查體

體溫36.5

℃脈搏77次/分呼吸20次/分血壓115/86mmHg神志清楚,精神尚可,面色欠潤(rùn),形體中等,體態(tài)自如,語聲清晰,氣息調(diào)勻,咳嗽,舌淡紅苔白膩,脈滑。雙肺呼吸正常;觸診雙肺呼吸活動(dòng)度正常。

心臟搏動(dòng)節(jié)律整齊(醫(yī)生聽診)雙下肢輕度水腫,呈對(duì)稱凹陷性。查體體溫36.5℃9右上肢右上肢可見一個(gè)長(zhǎng)約4.0cm手術(shù)疤痕,愈合良好,可觸及血管震顫,聞及血管雜音。疤痕右上肢右上肢可見一個(gè)長(zhǎng)約4.0cm手術(shù)疤痕,愈合良好,可觸及10頭顱CT:輕度腦萎縮胸片:1.支氣管炎征象。2.主動(dòng)脈硬化心電圖示:1、竇性心律2、T波高尖心臟彩超:左室舒張功能減退。頸動(dòng)脈彩超:雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化性改變;右側(cè)斑塊形成;左上肢動(dòng)脈峰值流速較右上肢明顯偏慢泌尿系彩超:雙腎萎縮輔助檢查頭顱CT:輕度腦萎縮輔助檢查11

實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目時(shí)間

血紅蛋白HGB(g/L)血鉀K(mmol/L)血鈣Ca(mmol/L)血磷P(mmol/L)肌酐2017-2-71075.79↑1.92842.1↑2017-2-81025.261.931.70↑729↑2017-2-9

4.0↑2.01493.9↑2017-2-16101參考范圍131-1723.5-5.22.1-2.550.9-1.3445-104高鉀高磷實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目血紅蛋白HGB血鉀K12護(hù)理評(píng)估

綜合評(píng)估

??圃u(píng)估

一般情況

跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

血管通路體重控制營(yíng)養(yǎng)評(píng)估檢驗(yàn)報(bào)告分析血糖評(píng)估護(hù)理評(píng)估13評(píng)估結(jié)果評(píng)估內(nèi)容評(píng)估時(shí)間評(píng)估結(jié)果一般情況2017-2-7日常生活能自理大小便217-2-7尿量:夜尿2-3次/晚大便:1次/2天活動(dòng)2017-2-7輕體力勞動(dòng)睡眠2017-2-7入睡困難進(jìn)食情況2017-2-7納差評(píng)估結(jié)果評(píng)估內(nèi)容評(píng)估時(shí)間評(píng)估結(jié)果一般情況2017-2-14

透析中血壓波動(dòng)情況日期項(xiàng)目2-8HD2-11HD2-13HD2-16HD2-20血壓mmHg153/225-93-113103-136/68-83(下肢)122-171/74-95(下肢)92-159/62-87(下肢)透析中血壓波動(dòng)情況日期2-82-112-132-162-15透析中超濾與透析情況日期項(xiàng)目2-8HD2-11HD2-13HD2-16HD2-20機(jī)面超濾ml500500500500透析情況順利順利順利順利透析中超濾與透析情況日期2-82-112-132-162-216住院血糖觀察表

時(shí)間空腹晚餐前晚餐后2小時(shí)

血糖(mmol/L)

血糖(mmol/L)血糖(mmol/L)2.85.73.718.22.96.112.8住院血糖觀察表空腹晚餐前晚餐后2小時(shí)血糖(17護(hù)理措施及評(píng)價(jià)--現(xiàn)存護(hù)理問題1.電解質(zhì)紊亂2.知識(shí)缺乏缺乏疾病相關(guān)2.飲食調(diào)理的需要4.體液過多護(hù)理措施及評(píng)價(jià)--現(xiàn)存護(hù)理問題1.電解質(zhì)紊亂18護(hù)理措施及評(píng)價(jià)--潛在護(hù)理問題1.有管道脫落的危險(xiǎn)2.有內(nèi)瘺閉塞的危險(xiǎn)3.有感染的危險(xiǎn)4.有受傷的危險(xiǎn)護(hù)理措施及評(píng)價(jià)--潛在護(hù)理問題1.有管道脫落的危險(xiǎn)19護(hù)理措施及評(píng)價(jià)護(hù)理問題護(hù)理原因分析護(hù)理計(jì)劃和措施效果評(píng)價(jià)電解質(zhì)紊亂與水鈉潴留有關(guān)1.識(shí)別高血鉀征象2.迅速建立靜脈通路,保證急救藥物輸入3.注意監(jiān)測(cè)生命體征4.嚴(yán)密觀察血壓,血清電解質(zhì)5.準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量。知識(shí)缺乏與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)1.講解慢性腎衰竭的基本知識(shí)2.指導(dǎo)家屬參與病人的護(hù)理3.遵醫(yī)囑用藥,不要自行用藥4.指導(dǎo)患者保護(hù)好深靜脈置管及動(dòng)靜脈內(nèi)瘺5.定期復(fù)查腎功能、血清電解質(zhì)等有效有效護(hù)理措施及評(píng)價(jià)護(hù)理問題護(hù)理原因分析護(hù)理計(jì)劃和措施20護(hù)理措施及評(píng)價(jià)護(hù)理問題護(hù)理原因分析護(hù)理計(jì)劃和措施效果評(píng)價(jià)飲食調(diào)理的需要低于機(jī)體需要量1.優(yōu)質(zhì)低蛋白質(zhì)麥淀粉飲食2.根據(jù)病人的GFR定制飲食計(jì)劃3.發(fā)放飲食成分查詢4.限制鈉、鉀、磷的攝入5.注意維生素和礦物質(zhì)的補(bǔ)充體液過多與腎小球慮過功能下降;大量蛋白尿有關(guān)1.遵醫(yī)囑使用利尿劑,觀察藥物的療效及不良反應(yīng)2.加強(qiáng)透析間期控水宣教3.告知體液過多的風(fēng)險(xiǎn)4.準(zhǔn)確超濾5.體重控制目標(biāo):增重3%-5%,即1.87-3.12kg有效有效護(hù)理措施及評(píng)價(jià)護(hù)理問題護(hù)理原因分析護(hù)理計(jì)劃和措施21潛在并發(fā)癥的護(hù)理護(hù)理問題護(hù)理計(jì)劃和措施效果評(píng)價(jià)有管道脫落的危險(xiǎn)1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作2.透析中加強(qiáng)接診、送診工作3.指導(dǎo)患者在日常生活中做好深靜脈導(dǎo)管的自我護(hù)理4.避免長(zhǎng)時(shí)間行走5.穿脫衣褲時(shí)避免牽拉導(dǎo)管有內(nèi)瘺閉塞的危險(xiǎn)1.監(jiān)測(cè)血壓,遵醫(yī)囑用藥,注意觀察藥物的療效及不良反應(yīng)2.造瘺側(cè)手臂不能測(cè)血壓、輸液、靜脈注射、抽血等。3.加強(qiáng)內(nèi)瘺自我護(hù)理宣教4.指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我判斷內(nèi)瘺是否通暢的方法5.避免造瘺側(cè)手臂外傷,最好經(jīng)常佩戴護(hù)腕。觀察觀察潛在并發(fā)癥的護(hù)理護(hù)理問題護(hù)理計(jì)劃和措施效果評(píng)價(jià)有管道脫落的危22潛在并發(fā)癥護(hù)理問題護(hù)理計(jì)劃和措施效果評(píng)價(jià)有感染的危險(xiǎn)1.嚴(yán)格無菌操作2.監(jiān)測(cè)感染征象3.加強(qiáng)生活護(hù)理4.指導(dǎo)患者盡量避免去公共場(chǎng)所5.注意個(gè)人衛(wèi)生有受傷的危險(xiǎn)1.加強(qiáng)防跌倒宣教2.加強(qiáng)巡視及幫助,嚴(yán)格交接班3.

觀察觀察潛在并發(fā)癥護(hù)理問題護(hù)理計(jì)劃和措施效果評(píng)價(jià)有感染的危險(xiǎn)1.嚴(yán)格23飲食指導(dǎo):優(yōu)質(zhì)低蛋白麥淀粉飲食1.熱量:能量供給為35-40kcal(kg.d)。2.蛋白質(zhì):內(nèi)生肌酐清除率>20ml/min,攝入0.7g/(kg.d),且50%以上蛋白質(zhì)是優(yōu)質(zhì)蛋白,如雞蛋、牛奶、瘦肉等。3.控制體液攝入:兩次透析之間,體重增加以不超過4%-5%為宜。4.限制鈉、鉀、磷的攝入。5.維生素和礦物質(zhì)飲食指導(dǎo):優(yōu)質(zhì)低蛋白麥淀粉飲食1.熱量:能量供給為35-4024患者飲食指導(dǎo)1.患者血磷較高,建議低磷飲食,規(guī)律透析和遵

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