病毒性肺炎課件

呼吸道病毒

呼吸道病毒

1目錄社區(qū)獲得性肺炎概述病毒性肺炎總論不同病毒性肺炎的治療目錄社區(qū)獲得性肺炎概述22016年中國成人CAP指南2016年中國成人CAP指南32016年成人CAP指南中也提示到：2016年成人CAP指南中也提示到：4

2016年成人CAP指南的提示

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6病毒性肺炎課件7目錄社區(qū)獲得性肺炎概述病毒性肺炎總論不同病毒性肺炎的治療目錄社區(qū)獲得性肺炎概述8病毒性肺炎病理病毒侵入細(xì)支氣管上皮→細(xì)支氣管炎→波及肺間質(zhì)與肺泡→肺炎。氣道上皮廣泛受損，粘膜發(fā)生潰瘍→氣道防御功能降低→易招致細(xì)菌感染。

單純病毒性肺炎：多為間

質(zhì)性肺炎肺泡間隔有大量單核細(xì)胞浸潤、肺泡水腫、纖維蛋白的透明膜，使肺泡彌散距離加寬。病毒性肺炎病理病毒侵入細(xì)支氣管上皮→細(xì)支氣管炎→波及肺間質(zhì)與9多核巨細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)的病毒包涵體多核巨細(xì)胞10關(guān)于抗病毒藥物均是病毒抑制劑不能直接殺滅病毒，否則將損傷宿主細(xì)胞作用是抑制病毒繁殖，使宿主的免疫系統(tǒng)能抵御病毒的侵襲，修復(fù)被損傷的組織多數(shù)抗病毒藥物對宿主細(xì)胞也有毒性關(guān)于抗病毒藥物均是病毒抑制劑www.wondershare.11目錄社區(qū)獲得性肺炎概述病毒性肺炎總論不同病毒性肺炎的治療目錄社區(qū)獲得性肺炎概述12病毒名稱所致疾病病毒科流感V流感正粘病毒科副流感V呼吸道合胞V麻疹V腮腺炎V嬰幼兒上感/肺/氣管炎嬰幼兒氣管炎/肺炎麻疹、SSPE流行性腮腺炎、上感副粘病毒科風(fēng)疹V風(fēng)疹/先天性風(fēng)疹綜合癥披膜病毒科腺V扁桃體炎/肺炎腺病毒科冠狀V普通感冒冠狀病毒科鼻V普通感冒小RNA病毒科病毒名稱所致疾病病毒科流感V流感正粘病毒科副流感V嬰幼兒13流感病毒流行性感冒病毒（influenzavirus），簡稱流感病毒，是流感的病原體。甲（A）:抗原性易發(fā)生變異，多次引起世界性大流行（1918-1919年期間的大流行全球有2000萬人死于流感）；乙（B）:對人類致病性較低；丙（C）:只引起人類不明顯的或輕微的上呼吸道感染，很少造成流行。流感病毒流行性感冒病毒（influenzaviru14血凝素（HA）

包膜螺旋形核衣殼（RNP）(RNA+NP+RNA多聚酶復(fù)合體)

神經(jīng)氨酸酶（NA）M2蛋白M1蛋白血凝素（HA）包膜螺旋形核衣殼（RNP）神經(jīng)氨酸酶M15結(jié)構(gòu)

核衣殼核酸：分節(jié)段的–ssRNA。

核蛋白（nucleoprotein,NP）：螺旋對稱,無感染性，抗原結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，有型特異性。RNA多聚酶：三種蛋白質(zhì)PA、PB1、PB2組成。包膜基質(zhì)蛋白（matrixprotein,MP）：穩(wěn)定，有型特異性。脂蛋白（Lipoprotein，LP）：來源于宿主細(xì)胞膜功能：維持病毒的外形與完整性刺突血凝素（hemagglutininHA）：抗原結(jié)構(gòu)易改變。是甲型流

感病毒分亞型的主要依據(jù)。神經(jīng)氨酸酶（neuraminidase,NA）：抗原性也很不穩(wěn)定，易

發(fā)生變異。結(jié)構(gòu)核衣殼核酸：分節(jié)段的–ssRNA。16抗原性漂移（antigenicdrift）：抗原性轉(zhuǎn)變（antigenicshift）：變異幅度小或連續(xù)變異，屬于量變，即亞型內(nèi)變異。變異幅度大，屬于質(zhì)變，即病毒株表面抗原結(jié)構(gòu)一種或兩種發(fā)生變異，與前次流行株抗原相異，形成新亞型?？乖云疲╝ntig17致病性有季節(jié)性、地區(qū)性甲型易變異，曾多次引起世界性大流行乙型常造成局部爆發(fā)流行丙型只侵犯嬰幼兒，很少流行致病性有季節(jié)性、地區(qū)性18流感病毒一般只引起表面感染，不引起病毒血癥。癥狀出現(xiàn)1-2天內(nèi)呼吸道排出病毒量較多，以后減少。無并發(fā)癥患者發(fā)病后第3-4d就開始恢復(fù)；如有并發(fā)癥，則恢復(fù)期延長。

傳染性強(qiáng)并可迅速蔓延，發(fā)病率高，病死率低，死亡通常由細(xì)菌性并發(fā)感染所致，如流感嗜血桿菌等。Seye’s綜合癥：兒童常見的并發(fā)癥，急性腦病，肝脂肪變性，死亡率10-40%。認(rèn)為與服用水楊酸類藥物有關(guān)，故兒童流感時不宜用阿司匹林類藥物降體溫。流感病毒一般只引起表面感染，不引起病毒血癥。19預(yù)防與治療預(yù)防及治療預(yù)防用藥流感疫苗治療用藥

神經(jīng)氨酸

酶抑制劑

奧司他韋

扎那米韋

帕拉米韋藥物預(yù)防奧司他韋扎那米韋帕拉米韋M2抑制劑金剛烷胺金剛乙胺預(yù)防與治療預(yù)防及治療預(yù)防用藥流感疫苗治療用藥 神經(jīng)氨酸 奧司20副黏病毒副粘病毒（paramyxoviruses）與正粘病毒的形態(tài)及血凝作用相似，但抗原性、免疫性及致病性則不相同。副粘病毒包括:副流感病毒、麻疹病毒、呼吸道合胞病毒、腮腺炎病毒以及新發(fā)現(xiàn)的亨得拉病毒（Hendravirus）和尼帕病毒（Nipahvirus）。副黏病毒副粘病毒（paramyxoviruses）與正粘病21正粘病毒副粘病毒核酸-ssRNA分節(jié)段-ssRNA不分節(jié)段核衣殼小90~120nm大150~300nm基因重組高低、無變化、只一個血清型刺突HA,NAHA,HL正粘病毒副粘病毒核酸-ssRNA分節(jié)段-ssRNA不分節(jié)22麻疹病毒麻疹病毒只有一個血清型，但也有抗原變異的報導(dǎo)，人是唯一自然宿主。麻疹(measles)：兒童常見的一種急性傳染病，傳染性很強(qiáng)，以皮丘疹，發(fā)熱及呼吸道癥狀為特征。若無并發(fā)癥，預(yù)后良好。麻疹病毒麻疹病毒只有一個血清型，但也有抗原變異的報導(dǎo)，人是唯23致病性（1）飛沫直接或鼻腔分泌物污染玩具、用具等而傳播（2）易感者接觸后幾乎全部發(fā)病（3）致病機(jī)制：病毒受體：CD46致病性（1）飛沫直接或鼻腔分泌物污染玩具、用具等而傳播24病毒性肺炎課件25癥狀①高熱、畏光②鼻、眼結(jié)膜炎，咳嗽③口頰粘膜Koplik斑（SPOTS）癥狀①高熱、畏光26皮膚紅色斑丘疹Koplik斑皮膚紅色斑丘疹Koplik斑27并發(fā)癥：細(xì)菌性肺炎：死亡主要原因之一致死性麻疹巨細(xì)胞肺炎:見于免疫缺陷兒童腦脊髓炎(0.1%):遲發(fā)型超敏反應(yīng)亞急性硬化性全腦炎（SSPE）：(百萬分之一)并發(fā)癥：28腦皮質(zhì)嚴(yán)重充血腦白質(zhì)血管擴(kuò)張漸進(jìn)性大腦衰退，1~2年內(nèi)死亡亞急性硬化性全腦炎（SSPE）腦皮質(zhì)嚴(yán)重充血亞急性硬化性全腦炎（SSPE）29

預(yù)防麻疹的主要措施是隔離患者，進(jìn)行人工自動免疫，提高機(jī)體的免疫力。目前國內(nèi)外普遍實(shí)行麻疹減毒活疫苗接種，使麻疹發(fā)病率已大幅度下降。這種疫苗皮下注射，陽轉(zhuǎn)率高，副作用小，免疫力可持續(xù)3-5年。

對未注射過疫苗又與麻疹患兒接觸的易感兒童，可在接觸后的5d內(nèi)肌注健康成人全血、麻疹恢復(fù)期人血清或丙種球蛋白都有一定的預(yù)防效果。防治預(yù)防麻疹的主要措施是隔離患者，進(jìn)行人工自動免疫，提高30腮腺炎病毒1.是流行性腮腺炎的病原體只有一個血清型，人是唯一宿主2.通過飛沫或直接接觸傳播3.兒童為高感染人群4.好發(fā)于冬春季節(jié)5.預(yù)防用腮腺炎病毒減毒活疫苗腮腺炎病毒1.是流行性腮腺炎的病原體31呼吸道感染局部淋巴結(jié)遠(yuǎn)處淋巴結(jié)病毒血癥侵犯腮腺、睪丸、卵巢、中樞神經(jīng)系統(tǒng)呼吸道感染局部淋巴結(jié)遠(yuǎn)處淋巴結(jié)病毒血癥侵犯腮腺、睪丸、卵巢、32MUMPS腮腺腫脹疼痛男性易合并睪丸炎,女性易合并卵巢炎,病毒性腦炎亦常見MUMPS腮腺腫脹疼痛33預(yù)防腮腺炎應(yīng)隔離患者，減少傳播機(jī)會。國外用減毒活疫苗預(yù)防有一定效果，特別是有些國家已將腮腺炎病毒、麻疹病毒和風(fēng)疹病毒組成三聯(lián)疫苗，取得了較好效果。防治預(yù)防腮腺炎應(yīng)隔離患者，減少傳播機(jī)會。國外用減毒活疫苗34呼吸道合胞病毒（1）是嬰幼兒細(xì)支氣管炎和支氣管肺炎的主要病原體；也是醫(yī)院內(nèi)感染的重要病原體（2）通過飛沫、手、污染物品傳播，冬季和早春流行（3）只有一個血清型（4）至今未有安全有效的疫苗呼吸道合胞病毒（1）是嬰幼兒細(xì)支氣管炎和支氣管肺炎的主要病35呼吸道上皮細(xì)胞內(nèi)增殖細(xì)胞融合支氣管壞死物、粘液和纖維蛋白結(jié)集一起，阻塞氣道細(xì)支氣管炎和肺炎免疫病理損傷致病性呼吸道上皮細(xì)胞內(nèi)增殖細(xì)胞融合支氣管壞死物、粘液和纖維蛋白結(jié)集36治療

有研究表明，兒童服用利巴韋林對RSV感染后的機(jī)械通氣時間、住院時間及死亡率無明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此，APP（美國兒科學(xué)會）不推薦利巴韋林常規(guī)用于小兒抗病毒治療。治療 有研究表明，兒童服用利巴韋林對RSV感染后的機(jī)械通37其他病毒性肺炎-巨細(xì)胞病毒性肺炎CMV是一種常見的導(dǎo)致急性下呼吸道感染的病原體，尤其是免疫功能不全的患者，死亡率較高更昔洛韋是第一個被批準(zhǔn)用于CMV疾病的藥物，目前仍是治療CMV疾病的一線用藥更昔洛韋為開環(huán)核苷類抗病毒藥物，通過競爭性抑制DNA聚合酶，終止病毒DNA延伸誘導(dǎo)治療：5mg/kg,Q12h,2-3周維持治療：5mg/kg,qd,5-7天其他病毒性肺炎-巨細(xì)胞病毒性肺炎CMV是一種常見的導(dǎo)致急性下38單純皰疹病毒性肺炎阿昔洛韋：對Ⅰ、Ⅱ型單純皰疹病毒作用最強(qiáng)綜合治療單純皰疹病毒性肺炎阿昔洛韋：對Ⅰ、Ⅱ型單純皰疹病毒作用最強(qiáng)w39腺病毒肺炎①利巴韋林②干擾素③更昔洛韋10-15mg/(kg·d)，口服或靜滴100萬U/次，1次/天，肌肉注射5mg/kg，2次/天，7-14天l

高發(fā)年齡6個月-2歲l

DNA病毒，3型、7型和11型多見l

目前尚無特異的抗腺病毒藥物，可考慮選用：腺病毒肺炎①利巴韋林10-15mg/(kg·d)，口服或靜滴40l

重癥腺病毒肺炎存活者有14%-60%可遺留不同程度的肺部后遺癥，如閉塞性細(xì)支氣管炎、單側(cè)透明肺、肺間質(zhì)纖維化、支氣管擴(kuò)張等l

早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)是改善預(yù)后的關(guān)鍵l重癥腺病毒肺炎存活者有14%-60%可遺留不同程度的肺部41小結(jié)病毒性肺炎或者混合感染的患者中，目前臨床檢測手段不能及時提示其病原種類，需要經(jīng)驗(yàn)性判斷，初期就給予治療---早臨床對于病毒感染的病原學(xué)判斷，主要以當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)特點(diǎn)為依據(jù)，我國目前的臨床數(shù)據(jù)顯示流感病毒引起的感染患者超過50%（此為全年平均數(shù)據(jù)，流感季遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過此數(shù)據(jù)，而普通季節(jié)數(shù)據(jù)可能略低）目前對于病毒感染并不是所有毒株都有特異性藥物給予臨床選擇，對于流感病毒來說，神經(jīng)氨酸酶抑制劑（奧司他韋等）是目前特效治療藥物，而巨細(xì)胞病毒、皰疹病毒選擇阿昔洛韋、更昔洛韋是相對可靠的，其它病毒感染，目前并無更好的處理方案小結(jié)病毒性肺炎或者混合感染的患者中，目前臨床檢測手段不能及時42對癥支持治療機(jī)械通氣激素中藥對癥支持治療氨溴

索丙種球蛋

白對癥支持治療機(jī)械激素中藥對癥氨溴丙種43激素l

病毒性肺炎不推薦常規(guī)應(yīng)用激素激素可用于膿毒性休克合并腎上腺功能不全需要升壓的

患者l重癥腺病毒肺炎l

小劑量，中短療程激素l病毒性肺炎不推薦常規(guī)應(yīng)用激素激素可用于膿毒性休克44丙種球蛋白

有研究表明，使用IVIG的重癥腺病毒肺炎患兒的持續(xù)發(fā)熱時間、住院時間、機(jī)械通