肝豆狀核變性課件

肝豆狀核變性黃爾炯

浙江大學醫(yī)學院臨床三系0403肝豆狀核變性黃爾炯

浙江大學醫(yī)學院臨床三系04031CASECASE2

Addyourtitleinhere首先看一個典型病例CASECASE2Addyourtitleinhe2[姓名汪**性別女性年齡17歲職業(yè)學生入院日期2008-7-89:29一般情況[姓名汪**一般情況3體檢發(fā)現(xiàn)肝功能異常7年，腳腫1月，加重伴納差2周

主訴體檢發(fā)現(xiàn)肝功能異常7年，腳腫1月，加重伴納差2周主訴4現(xiàn)病史患者7年前小學體檢時發(fā)現(xiàn)肝功能異常，主訴轉氨酶大概在200u/l左右，當時無不適主訴，服用降酶藥物，包括中西藥治療半年左右，但具體藥物家屬及患者無法提供，復查肝功能無明顯好轉，遂轉而就診于杭州市六人民醫(yī)院，自訴行肝穿檢查提示肝豆狀核變性，具體報告單未見，出院后間斷服用青霉胺治療2年左右，期間未定期復查各項指標。目前已經停用青霉胺治療。現(xiàn)病史患者7年前小學體檢時發(fā)現(xiàn)肝功能異常，主訴轉氨酶大概在25患者1月前無明顯誘因下出現(xiàn)腳腫，以晚上明顯，偶有抽搐，同時伴有腳酸，乏力，當時無發(fā)熱，患者因要堅持中考，一直未就診，半月前自覺腳腫加重，同時伴有明顯納差，尿黃，無惡心嘔吐，偶有腹脹，無發(fā)熱，無尿頻尿急尿痛，無腹痛腹瀉。患者1月前無明顯誘因下出現(xiàn)腳腫，以晚上明顯，偶有抽搐，同時伴6就診于當地醫(yī)院查肝功能提示ALT/AST:73/151U/L，TB/DB:46.4/20.2μmol/L，A/G:31.7/38.7G/L。血常規(guī)提示WBC:5.0×109/L，HB:112g/L，plt：141×109/L。尿常規(guī)提示尿蛋白+，乙肝表明抗原陰性。診斷考慮為"慢性腎炎"予以口服腎炎舒，強腎片治療就診于當地醫(yī)院查肝功能提示ALT/AST:73/151U/L7但患者自覺無明顯好轉，腳腫明顯加劇，復查2008.7.5.肝功能提示ALT/AST:68/113U/L，TB/DB:43.9/21.4μmol/L，A/G:26.7/41.3G/L，尿常規(guī)提示尿蛋白+，為求進一步診治，遂來我院就診，門診擬"肝豆狀核變性"收治入院。但患者自覺無明顯好轉，腳腫明顯加劇，復查2008.7.5.肝8既往史、個人史、婚育史、家族史無殊既往史、個人史、婚育史、家族史無殊9?？茩z查神志清，慢性肝病面容，皮膚鞏膜無明顯黃染，左頸部可及條索狀淋巴結腫大，質軟，無觸痛。兩肺聽診呼吸音清，兩下肺呼吸音消失，未聞及干濕羅音。律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，略膨隆，無壓痛無反跳痛，肝肋下未及，脾肋下3cm，無觸痛，移動性濁音可疑陽性，雙下肢明顯水腫。神經系統(tǒng)檢查陰性。?？茩z查神志清，慢性肝病面容，皮膚鞏膜無明顯黃染，左頸部可及10角膜1患者角膜正常人角膜攝影高海女協(xié)助黃爾炯角膜1患者角膜正常人角膜攝影高海女11角膜2患者角膜正常人角膜攝影高海女協(xié)助黃爾炯角膜2患者角膜正常人角膜攝影高海女12輔助檢查輔助檢查13肝豆狀核變性ppt課件14肝豆狀核變性ppt課件15肝豆狀核變性ppt課件1624小時尿銅檢驗項目參考值結果單位3293.60-6024小時尿銅檢驗項目參考值結果單位3293.60-6017肝豆狀核變性肝豆狀核變性18肝豆狀核變性Wilsondisease概述15病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)與輔助檢查診斷治療肝豆狀核變性Wilsondisease概述15病因和發(fā)病機19概述肝豆狀核變性（hepatolenticulardegeneration，HLD）于1912年由Wilson作了確切和詳細的報道，故也稱Wilson?。╓ilsondisease，WD）。本病是常染色體隱性遺傳的銅代謝障礙疾病，特征是銅藍蛋白合成不足以及膽道排銅障礙。臨床特征有好發(fā)于青少年、肝硬變、腦部尤其是基底節(jié)變性、角膜K-F環(huán)、腎損害等。概述肝豆狀核變性（hepatolenticulardege20Wilson病基因位于13q14.3，編碼一種1411個氨基酸組成的銅轉運P型ATP酶(WD蛋白)，其外顯子突變導致此蛋白結構改變是WD發(fā)病的分子遺傳基礎。Wilson病基因位于13q14.3，編碼一種1411個氨基21其患病率及發(fā)病率:流行病學調查，患病率約1/3萬活嬰，發(fā)病率為15~30/萬，基因頻率約0.3%~0.5%,雜合子頻率稍大于1%。在歐美大多數國家WD較罕見，而在意大利的撒丁島、以色列、羅馬尼亞及日本該病多見。本病在我國尚無大宗資料的流行病學報告。其患病率及發(fā)病率:流行病學調查，患病率約1/3萬活嬰，發(fā)病率22Wilson病和銅的代謝正常銅代謝：在血液中銅與白蛋白疏松地結合并運送至肝臟。在肝臟內大部分銅與α2球蛋白結合成具有氧化酶活性的牢固的銅藍蛋白后再釋入血液中，部分銅通過膽汁經膽管排泄至腸道由糞便排出。再有微量銅從尿及汗液中排出體外。Wilson病和銅的代謝正常銅代謝：在血液中銅與白蛋白疏松23Fromthefollowingarticle:Lancet.2007Feb3;369(9559):397-408Fromthefollowingarticle:24發(fā)病機制

HLD膽汁排銅銅與脫輔基銅藍蛋白結合率肝內銅，肝銅飽和后釋放入血

血游離CuCu各組織沉積腦、肝、眼、腎等毒性作用：破壞線粒體,溶酶體,過氧化物小體細胞損傷發(fā)病機制HLD膽汁排銅肝內銅，肝銅飽和后釋放入血25角膜K-F環(huán)精神神經系統(tǒng)癥狀損害近端腎小管肝功能異常、肝硬化角膜K-F環(huán)精神神經系統(tǒng)癥狀損害近端腎小管肝功能異常、肝硬化26臨床表現(xiàn)(震顫)(舞蹈病樣運動)(失眠)(偏頭痛)

(癲癇發(fā)作)(構音障礙)臨床表現(xiàn)(震顫)(舞蹈病樣運動)(失眠)(偏頭痛)(癲癇發(fā)27臨床表現(xiàn)(葵花狀(白)內障晶狀體、銅屑沉著病)(精神病)(神經官能癥)臨床表現(xiàn)(葵花狀(白)內障晶狀體、銅屑沉著病)(精神病)(神28肝豆狀核變性ppt課件29Fromthefollowingarticle:Lancet.2007Feb3;369(9559):397-408Fromthefollowingarticle:30Kayser-FleischerringinnewlydiagnosedpatientwithWilson'sdisease

Goldman:CecilMedicine,23rded.Copyright?2007Saunders,AnImprintofElsevier

Kayser-Fleischerringinnewly31輔助檢查1．實驗室指標：可有血清銅氧化酶吸光度下降，血清銅藍蛋白、血清銅含量顯著降低，尿銅升高。2．電生理：心電圖，腦電圖，腦誘發(fā)電位均可有不同程度的異常，但沒有特異性。3．腹部B超：可發(fā)現(xiàn)肝脾腫大、肝硬化等肝部病變表現(xiàn)。輔助檢查1．實驗室指標：可有血清銅氧化酶吸光度下降，血清銅藍32輔助檢查4．影像學：頭顱CT可有皮層及皮層下萎縮，基底節(jié)低密度灶，頭顱MRI可見基底節(jié)及丘腦，小腦齒狀核等部位呈現(xiàn)T1低信號，T2亦為低信號的特異改變。5．裂隙燈檢查：K-F環(huán)為寬約1.3mm左右，綠褐色或喑棕色。輔助檢查4．影像學：頭顱CT可有皮層及皮層下萎縮，基底節(jié)低密33肝豆狀核變性ppt課件34診斷標準

肝豆狀核變性診斷標準：

1．家族遺傳史：父母是近親婚配、同胞有HLD患者或死于原因不明的肝病者。

2．緩慢進行性震顫、肌僵直、構語障礙等錐體外系癥狀、體征或/及肝癥狀。

3．肉眼或裂隙燈證實有K-F環(huán)。

4．血清銅藍蛋白<200mg/L或銅氧化酶<0.2OD。

5．尿銅>1.6μmol/24h。

6．肝銅>250μg/g(干重)。

判斷：①凡完全具備上述1~3項或2及4項者，可確診為臨床顯性型。②僅具有上述3~5項或3~4項者屬無癥狀型HLD。③僅有1、2項或1、3項者，應懷疑HLD。

診斷標準

肝豆狀核變性診斷標準：

1．家族遺傳史：父35肝豆狀核變性ppt課件36治療1.低銅高蛋白飲食。

應避免食用含銅高的食物．禁用銅制食具。若飲用水含銅高，則盡量使用去離子水或蒸餾水。

建議食用慎用禁止攝取1.堅果類2.豆類3.各種貝類，甲殼動物4.肥肉，動物內臟，鴨血，雞血5.軟體動物類6.咖啡，可可，巧克力7.菌類牛肉、雞蛋、菠菜、香菜、芥菜、蔥、茄子、蜂蜜、芋頭等精白面、蘿卜、藕、芹菜、小白菜、瘦豬肉、瘦雞鴨肉（去皮去油）、馬鈴薯等。牛奶（排毒）治療1.低銅高蛋白飲食。

應避免食用含銅高的食物．禁用銅制372.藥物治療青霉胺三乙撐四胺雙鹽酸鹽其它鋅劑（曲恩?。?.藥物治療青霉胺三乙撐四胺雙鹽酸鹽其它鋅劑（曲恩?。?81，青霉胺——結合血漿和組織中的銅，并促進銅從尿液排出。成人需要1g/D（分兩次），小于10歲的兒童通常需要500mg/D。建議服用青霉胺的同時應用維生素B6（25mg/D），因為青霉胺有抗維生素B6的作用。青霉胺的副作用很常見（20%）：皮疹、血小板減少、腎病綜合癥和急性關節(jié)炎。青霉胺最嚴重的副作用是神經癥狀的惡化或新癥狀的出現(xiàn)。估計50%會有這種情況。盡管癥狀的惡化經常很短暫，但可能很嚴重。惡化常發(fā)生在前幾周，如果出現(xiàn)應減量或停藥。2，Triethylaminetetramine(trientine)

療效與青霉胺相似，已廣泛用于歐洲，可能是不能耐受青霉胺患者的首選的螯合治療。1，青霉胺——結合血漿和組織中的銅，并促進銅從尿液排出。成人393，鋅劑近年來用鋅劑治療WD已逐漸受到重視?？诜\劑能促進腸粘膜細胞內金屬巰蛋白(MT)的合成。這種蛋白對銅的親和力大于鋅。當其被鋅誘導生成后，不僅可阻止外源銅的吸收，而且能與從組織進入腸粘膜的內源銅結合，然后隨腸粘膜脫落排出體外，起到排銅作用。鋅能夠競爭性地抑制銅在腸道的吸收，使糞銅排出增加。同時MT又是一種羥自由基清除劑。3，鋅劑近年來用鋅劑治療WD已逐漸受到重視?？诜\劑能促進403.對癥治療肌強直:可服用抗膽堿能藥物如安坦；震顫或強直明顯者可用左旋多巴或復方多巴興奮激動:安定類或鎮(zhèn)靜藥物；精神癥狀明顯可用抗精神病藥物白細胞減少:可用利血生、鯊肝醇、