重癥支原體肺炎的治療課件

病例分享1病例分享1一般情況女，16歲身高：166cm體重：55kg2一般情況女，16歲2主訴發(fā)熱伴咳嗽、咳痰9天，加重伴氣急2天3主訴發(fā)熱伴咳嗽、咳痰9天，加重伴氣急2天3現(xiàn)病史患者入院前9天劇烈運(yùn)動后淋雨、受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，伴寒戰(zhàn)，體溫最高達(dá)40℃，伴咳嗽、咳痰，黃痰，量不多，無胸悶氣促，無心悸、胸痛。來我院急診就診，查血常規(guī):CRP<8mg/L，WBC6.3410^9/L，N69.5%，胸部CT：左下肺炎，予以頭孢美唑、阿奇霉素等抗感染治療2天，后到外院住院治療，住院期間患者仍反復(fù)高熱，體溫波動于38-40℃，并于2天前患者出現(xiàn)呼吸急促，復(fù)查胸部CT較上次CT明顯進(jìn)展，轉(zhuǎn)來我院，入院時SO285%，以無創(chuàng)呼吸機(jī)治療，擬“重癥肺炎、ARDS”收治入急診ICU。4現(xiàn)病史患者入院前9天劇烈運(yùn)動后淋雨、受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，伴寒戰(zhàn)，既往史否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史；過敏史：過敏體質(zhì)，花粉等過敏，阿奇霉素過敏？；否認(rèn)各系統(tǒng)慢性疾病史；個人史：否認(rèn)疫水、疫地接觸史，否認(rèn)活禽接觸史。月經(jīng)史：初潮年齡15歲，3-5/28-30，末次月經(jīng)2014年09月10日，目前處于月經(jīng)期，月經(jīng)量正常，無血塊、無痛經(jīng)、無白帶異常。5既往史否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史；5體格檢查T39.4℃，HR112次/分，RR38次/分，BP98/65mmHg，SO283%神志清，氣急，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣中，全身皮膚粘膜無黃染、皮疹、出血點(diǎn)。頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，兩肺呼吸音粗，兩肺可及干羅音。心前區(qū)無異常隆起，心率110次/分，律齊，心音可，未及額外心音，各瓣膜區(qū)未及病理性雜音，未及心包摩擦音。腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌衛(wèi)，肝脾肋下未及，移動性濁音（-），腸鳴音正常。雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)（-）。6體格檢查T39.4℃，HR112次/分，RR38次/實(shí)驗室檢查血常規(guī)：WBC3.5010^9/L，N94.0%，Hb123g/L，PLT150.0010^9/L;血?dú)夥治觯篜H7.43,pO2

7.14kpa，pCO24.01kpa；降鈣素原1.37ng/ml，CRP>160mg/L。腎功能：BUN2.9mmol/L，SCr43.4umol/L肝功能：ALT177.0u/L，AST370.0u/L，總蛋白51g/L，白蛋白24.3g/L7實(shí)驗室檢查血常規(guī)：WBC3.5010^9/L，N94實(shí)驗室檢查DIC：PT11.40s，INR1.05，APTT27.0s,纖維蛋白原4.56g/L,D-D二聚體10.12

mg/L;proBNP123.70pg/ml;肌紅蛋白63.90ng/ml，CK-MB1.2ng/ml，肌鈣蛋白0.027ng/ml；甲型流感病毒初篩試驗陰性(-)8實(shí)驗室檢查DIC：PT11.40s，INR1.05，胸部CT發(fā)病第一天9胸部CT發(fā)病第一天9入EICU第1天胸片10入EICU第1天胸片10入院診斷重癥肺炎、ARDS肝功能不全11入院診斷重癥肺炎、ARDS11治療方案機(jī)械通氣，P-SIMV，F(xiàn)iO285%,PEEP12cmH2O,SO290-93%;抗感染（美羅培南+左氧氟沙星+奧司它韋）抗炎（血必凈、烏司他?。┟庖哒{(diào)節(jié)（胸腺肽、丙球）臟器保護(hù)完善病原學(xué)等檢查12治療方案機(jī)械通氣，P-SIMV，F(xiàn)iO285%,PEEP病情演變1病情好轉(zhuǎn)體溫下降，37.5--38℃氣促緩解，25-30次/分呼吸機(jī)參數(shù)：FiO260%,PEEP5cmH2O,SO290-95%;生命體征平穩(wěn)13病情演變1病情好轉(zhuǎn)13病情演變2病情惡化（入EICU第三天）再次出現(xiàn)高熱，39℃氣促明顯，RR

40次/分呼吸機(jī)參數(shù)：FiO290%,PEEP12cmH2O,SO285-90%;氣道里大量黃色稀水樣痰液14病情演變2病情惡化（入EICU第三天）14原有病情、ARDS加重？院內(nèi)感染？（VAP?）15原有病情、ARDS加重？15入EICU第1天入EICU第3天16入EICU第1天PICCO17PICCO17床旁超聲18床旁超聲18病原學(xué)檢查結(jié)核抗體檢測陰性(-)，肺炎支原體抗體陽性(+)；嗜肺軍團(tuán)菌IgM陰性，肺炎衣原體IgM陰性，腺病毒IgM陰性，呼吸道合胞病毒IgM陰性，甲型流感病毒IgM陰性，乙型流感病毒IgM陰性，副流感病毒IgM陰性；HIV初篩實(shí)驗：陰性，TP-Ab(-)CMV-IgM28.10↑U/ml,CMV-IgG90.90↑U/ml;EBV-CA-IgM160.00↑U/ml，EBV-CA-IgG244.00↑；真菌涂片、培養(yǎng)（-），G試驗（-）；痰培養(yǎng)：鮑曼不動桿菌+腦膜膿毒性伊麗莎白菌，PDR19病原學(xué)檢查結(jié)核抗體檢測陰性(-)，肺炎支原體抗體陽性(免疫指標(biāo)IL-1034.70↑，(TNF-a)15.30↑，IL-21838.0↑U/ml，IL-869.70↑pg/ml，IL-6測定22.10↑pg/mlCD440.80%，CD4絕對值185.00↓個/ul，CD836.00↑%，CD8絕對值163.00↓個/ul，CD4/CD81.13%自身免疫抗體（-）20免疫指標(biāo)IL-1034.70↑，(TNF-a)15.治療方案調(diào)整調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，提高PEEP，改善氧合；白蛋白+利尿，減輕肺水腫；激素（甲強(qiáng)龍40mgq8h）；CRRT清除炎癥介質(zhì)+液體平衡；加用抗病毒（更昔洛韋）纖維支氣管鏡灌洗+細(xì)菌培養(yǎng)21治療方案調(diào)整調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，提高PEEP，改善氧合；21病情轉(zhuǎn)歸氧合好轉(zhuǎn)，呼吸機(jī)參數(shù)逐漸下調(diào)，第9天拔管改為無創(chuàng)通氣；入院第23天轉(zhuǎn)出ICU，第36天出院。22病情轉(zhuǎn)歸氧合好轉(zhuǎn)，呼吸機(jī)參數(shù)逐漸下調(diào)，第9天拔管改為無創(chuàng)通氣2323入院第8天24入院第8天24入院第9天25入院第9天25入院第28天26入院第28天26出院隨訪27出院隨訪27心肺功能肺通氣功能中度限制障礙，換氣功能中度降低。心臟彩色多普勒超聲：1.根據(jù)輕微三尖瓣反流估測肺動脈收縮壓為40.9mmHg2.左室收縮功能正常。28心肺功能肺通氣功能中度限制障礙，換氣功能中度降低。28討論重癥支原體肺炎（SMPP，SevereMycoplasmaPneumoniaePneumonia)29討論重癥支原體肺炎（SMPP，SevereMyco流行病學(xué)成人CAP10-30%，兒童15-35%，前三位。多為散發(fā)病例，每隔3-7年可發(fā)生地區(qū)流行，人群密集處易暴發(fā)流行。兒童重癥肺炎中MP感染比例呈上升趨勢，廣州市兒童醫(yī)院曾對173例死于重癥肺炎兒童肺組織進(jìn)行尸檢，通過巢式聚合酶鏈反應(yīng)(nPCR)及免疫組化法分別檢測出MP感染135例(78%)和114例(66%)*。*ClinPediatr(Phila)，2008，47(8)：791-796．30流行病學(xué)成人CAP10-30%，兒童15-35%，前三位發(fā)病機(jī)制直接損害和免疫機(jī)制MP細(xì)胞毒素、SIRS、免疫功能CD4/CD8耐藥機(jī)制大環(huán)內(nèi)酯耐藥粘液-纖毛損害機(jī)制肺不張混合感染細(xì)菌、CMV、EB等病毒31發(fā)病機(jī)制直接損害和免疫機(jī)制31臨床特點(diǎn)稽留熱病情進(jìn)展迅速，肺部體征少，影像學(xué)明顯：肺雙側(cè)或單側(cè)大葉高密度實(shí)變、胸腔積液、壞死性肺炎、閉塞性支氣管炎、肺不張、雙肺彌漫性間質(zhì)性浸潤。肺外臟器損害：發(fā)生率25-50%皮疹、血液、胃腸道、肝臟、心臟、CNS等32臨床特點(diǎn)稽留熱32診斷標(biāo)準(zhǔn)在確診MPP基礎(chǔ)上，將符合下列標(biāo)準(zhǔn)中前3條中的任意2條和（或）后2條中任意1條作為重癥MPP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①明顯氣促或心動過速伴或不伴有血壓下降（收縮壓≤75mmHg）、三凹征及發(fā)紺等；②有效應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素1周以上無效（持續(xù)腋溫≥38.5℃或肺部影像學(xué)無好轉(zhuǎn)甚至進(jìn)展），或持續(xù)發(fā)熱時間超過10天以上；③胸部影像學(xué)表現(xiàn)為大片狀陰影，占據(jù)一個肺段或肺葉以上范圍，可累及單葉或多葉病變；④出現(xiàn)胸腔積液、肺不張、壞死性肺炎/肺膿腫等肺內(nèi)并發(fā)癥；⑤出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥（PaO2

＜60mmHg）或合并其他功能嚴(yán)重?fù)p害（中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、心力衰竭、心肌炎、消化道出血、明顯電解質(zhì)/酸堿平衡紊亂等）33診斷標(biāo)準(zhǔn)在確診MPP基礎(chǔ)上，將符合下列標(biāo)準(zhǔn)中前3條中的任意2病原學(xué)診斷M