關(guān)于病歷質(zhì)量檢查工作計(jì)劃(質(zhì)管辦)

關(guān)于病歷質(zhì)量檢查工作計(jì)劃（質(zhì)管辦）一、病歷質(zhì)量檢查內(nèi)容：1.出院病歷質(zhì)量檢查2.運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查二、病歷檢查的形式：1.出院病歷質(zhì)量檢查形式：原來(lái)的檢查方式：質(zhì)管辦邀請(qǐng)病案管理委員會(huì)專家，對(duì)全院所有臨床科室的出院病歷進(jìn)行檢查，每個(gè)醫(yī)療組抽取2份病歷，每月檢查200份左右?，F(xiàn)在擬定對(duì)重點(diǎn)科室進(jìn)行病歷檢查，另外全院的當(dāng)月死亡病歷和自動(dòng)出院病歷為必查病歷，檢查內(nèi)容為十八項(xiàng)重度缺陷，邀請(qǐng)專家15名，每位專家檢查20份病歷，質(zhì)管辦同志檢查50-100計(jì)0病歷扣10分（500元）的標(biāo)準(zhǔn)納入室質(zhì)效核。出院病歷檢查科室安排表檢查時(shí)間2016年6月下旬2016年7月下旬2016年8月下旬2016年9月下旬2016年10月下旬2016年11月下旬2016年12月下旬

檢查科室 檢查份數(shù)手外科 200泌尿外科 200普外一 200普外二 200口腔外科 200普外四 200普外五1 200普外五2 200骨科一 200骨科二 200骨科三 200心胸外科 200神經(jīng)外科 200婦產(chǎn)科 200

出院病歷月份2016年5月2016年6月2016年7月2016年8月2016年9月2016年10月2016年11月說(shuō)明：如該月科室出院患者人數(shù)未達(dá)200人，檢查份數(shù)科室出人數(shù)為。2.運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查形式：在醫(yī)療總值班每晚檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量的基礎(chǔ)上質(zhì)管辦每周邀請(qǐng)病案管理委員會(huì)專家深入臨床科室檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量。運(yùn)行病歷檢查科室安排表檢查月份2016年7月2016年8月2016年9月2016年10月2016年11月2016年12月

檢查科室手外科泌尿外科普外一普外二口腔外科普外四普外五1普外五2骨科一骨科二骨科三心胸外科1.每請(qǐng)4區(qū)。2.每位專家每周檢查兩個(gè)科室的病歷10歷40計(jì)歷160份。陪同的質(zhì)管辦同志也可以參與檢查工作。3.質(zhì)管辦同志負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)抽取運(yùn)行病歷，病歷必須是術(shù)后病歷、危重患者病歷、住院時(shí)間較長(zhǎng)的患者病歷等，并兼顧到各個(gè)醫(yī)療小組。4.檢查重點(diǎn)內(nèi)容：病歷書(shū)寫(xiě)審核打印及時(shí)性、醫(yī)患溝通記錄、各類(lèi)知情同意書(shū)、委托書(shū)簽署情況等。5.發(fā)現(xiàn)問(wèn)題當(dāng)場(chǎng)發(fā)放整改意見(jiàn)書(shū)，對(duì)問(wèn)題病歷拍照留檔。附件1： 20重點(diǎn)科室出院病歷質(zhì)量檢查表患者姓名：住院號(hào)： 出院科別： 主管醫(yī)師：序號(hào)123456789

重度缺陷內(nèi)容 存在問(wèn)題字跡潦草難以辨認(rèn)、不能通讀；有兩處以上重要內(nèi)容明顯涂改；或代替、模仿他人簽名病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤使用無(wú)電子簽名的計(jì)算機(jī)d歷缺入院記錄、住院病歷，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)入院記錄、首次病程錄診斷不確切，依據(jù)不充分主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄未在48小內(nèi)，新、、未療佳人進(jìn)行點(diǎn)、討審簽科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無(wú)對(duì)危重、疑難病例進(jìn)行的病史補(bǔ)充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進(jìn)一步診療意見(jiàn)及審簽確診困難或療效不確切的病例無(wú)以科室為單位的疑難病例討論記錄；記錄無(wú)明確的進(jìn)一步診療意見(jiàn)，僅有床位醫(yī)師和主持者總結(jié)發(fā)言記錄，缺記錄者簽名及主持者審簽應(yīng)該有術(shù)前討論或病情較重、手術(shù)難度較大的病例無(wú)以科室為單位的術(shù)前討論記錄；記錄無(wú)手術(shù)方案、術(shù)中注意事項(xiàng)、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項(xiàng)及護(hù)理要求，僅有床位醫(yī)師和主持者總結(jié)發(fā)言記錄，缺記錄者簽名及主持者審簽10 缺病術(shù)、錄手、位錯(cuò)誤11 缺安記錄12 植內(nèi)材條粘病條貼全13 治施或時(shí)搶治療死亡病例無(wú)以科室為單位的死亡病例討論記錄；無(wú)死因分析和診療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)記錄；僅有床位醫(yī)師14 和主持者總結(jié)發(fā)言記錄，缺記錄者簽名及主持者審簽15 缺檢療、等情書(shū)者委簽名16 缺擴(kuò)范知書(shū)前的或者托簽名17 非本的書(shū)者授書(shū)者委有份印件18 缺（記錄附件2： 2016年重點(diǎn)科室運(yùn)行病歷檢查表患者姓名：住院號(hào)： 床號(hào)： 科別： 主管醫(yī)師：入院日期： 手術(shù)日期：序號(hào) 內(nèi)容1 入院記錄2 2小時(shí)入出院記錄3 2小時(shí)入院死亡記錄4 首次病程記錄5 病?；颊卟〕啼? 病重患者病程錄7 病情穩(wěn)定患者病程錄8 病危（重）通知書(shū)9 修正診斷10主治醫(yī)師首次查房記錄11普通會(huì)診記錄

完成人及時(shí)限要求經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)于次日上級(jí)醫(yī)師查房前完成，最遲應(yīng)于患者入院后2小時(shí)內(nèi)完成經(jīng)治醫(yī)師2小時(shí)內(nèi)經(jīng)治醫(yī)師2小時(shí)內(nèi)經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師小時(shí)內(nèi)經(jīng)治醫(yī)師隨時(shí)記錄，每天至少次，具體到分鐘經(jīng)治醫(yī)師至少天次經(jīng)治醫(yī)師至少天記錄次病程錄患者病情危、重時(shí)，即刻書(shū)寫(xiě)經(jīng)治醫(yī)師在明確診斷后及時(shí)完成主治醫(yī)師于患者入院4小時(shí)內(nèi)經(jīng)治醫(yī)師會(huì)診后2小時(shí)內(nèi)

存在問(wèn)（1是否書(shū)寫(xiě)2是否打印3內(nèi)涵質(zhì)量）完成良好請(qǐng)用“√”表示，存在問(wèn)題請(qǐng)具體說(shuō)明12急會(huì)診記錄13上級(jí)醫(yī)師查房記錄14疑難病例討論記錄15轉(zhuǎn)出記錄16轉(zhuǎn)入記錄17階段小結(jié)18搶救記錄19有創(chuàng)診療操作記錄20術(shù)前小結(jié)21術(shù)前討論記錄22手術(shù)記錄23術(shù)后首次病程記錄24醫(yī)患溝通記錄25各類(lèi)知情同意書(shū)26授權(quán)委托書(shū)

經(jīng)治醫(yī)師會(huì)診后及時(shí)完成經(jīng)治醫(yī)師于查房結(jié)束后當(dāng)日完成經(jīng)治醫(yī)師于討論結(jié)束后當(dāng)日完成轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前完成（緊急情況除外）轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后2小時(shí)內(nèi)完成經(jīng)治醫(yī)師每月小結(jié)次在搶救結(jié)束后小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)經(jīng)治醫(yī)師于術(shù)前完成經(jīng)治醫(yī)師于術(shù)前完成術(shù)者或一助術(shù)后2小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成入院后、術(shù)前、出院前進(jìn)