護(hù)理文件書寫規(guī)范【范本模板】

護(hù)理文件管理規(guī)范2016年4月修訂護(hù)理文件書寫管理辦法1.護(hù)理質(zhì)量與安全委員會(huì)依《河北省理病歷書寫基護(hù)理文件書寫要求、規(guī)范及考核。2.護(hù)理文末質(zhì)量由護(hù)理質(zhì)檢室負(fù)責(zé)考，由質(zhì)檢人員對(duì)歸檔病歷進(jìn)行檢查;護(hù)理文件環(huán)節(jié)質(zhì)量由護(hù)理部負(fù)責(zé)考核由科護(hù)士長(zhǎng)不定期對(duì)科室運(yùn)行病歷進(jìn)行抽查。3。每月對(duì)全院科室護(hù)理文件考核結(jié)果進(jìn)行匯總、分析，以簡(jiǎn)報(bào)形式下發(fā),找出需追蹤檢查的共性問題，作為下月考核重。4。護(hù)理文件考核結(jié)果兌現(xiàn)科室績(jī)效獎(jiǎng)金。5.科室根據(jù)本管理辦法制定科理文件書寫管理辦法.護(hù)理文件書寫要求及規(guī)范一、基本要求1嚴(yán)禁篡改、偽造、搶奪、竊取和毀壞.2.使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，要求表述準(zhǔn)確通順,標(biāo)點(diǎn)正確.通用的外文縮寫和中文譯狀、體征、疾病名稱等可以外文。記錄應(yīng)當(dāng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)采用24小時(shí)制。3.遵循簡(jiǎn)化原則，重復(fù)書寫（評(píng)估單有的內(nèi)容記錄中體現(xiàn)）.4人員采用專有的身份標(biāo)識(shí)別手段登錄電歷系統(tǒng)完成各項(xiàng)記錄等操作并予確.操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)。5.上級(jí)護(hù)士(容具有修改的權(quán),護(hù)士長(zhǎng)則在病歷歸檔前具有修改權(quán)修改時(shí)電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行身份標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改息，并將被內(nèi)容用括號(hào)標(biāo)注保存歷次修改痕跡。6。護(hù)理記錄書寫主要內(nèi)容必須與醫(yī)生病歷記錄相吻合.7。每次護(hù)理記錄后護(hù)士應(yīng)簽全名。二、書寫時(shí)間及頻次要求1.住院患者入院評(píng)估單、自理能力評(píng)估單、跌倒墜床評(píng)估單、壓瘡評(píng)估單、后2小時(shí)內(nèi)完成,能及時(shí)評(píng)估時(shí)，須在24小時(shí)內(nèi)完成。2.首次護(hù)理記錄、各種相應(yīng)告知宣教等在本班內(nèi)完成.3。護(hù)理計(jì)劃在本班制定完成，根據(jù)病情及時(shí)修訂，態(tài)變化。4。根據(jù)病情、檢查、治療等需要進(jìn)行個(gè)性化的健康填好健康教育實(shí)施記錄單.5。手術(shù)（含介入手術(shù)）患者術(shù)前評(píng)估單要求術(shù)前4小時(shí)內(nèi)完成并記錄。術(shù)后回房即刻評(píng)估并在2小時(shí)內(nèi)完錄。6.手術(shù)及轉(zhuǎn)科交接記錄要求交接完畢即刻完成.7.交班報(bào)告要求本班完成。8.病?；颊?、特級(jí)護(hù)理、病重患者病情評(píng)估至少每2小時(shí)記錄1次。生命體征至少每4小時(shí)測(cè)量并記錄1.9。監(jiān)護(hù)記錄每小時(shí)記錄1。10.續(xù)3天每班記錄術(shù)后患者連記其余患者根據(jù)醫(yī)囑、病情變及時(shí)客觀記體現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化。11.體溫單、醫(yī)囑單等詳見具體要求。三、護(hù)理文件種類1。護(hù)理評(píng)估單：入院護(hù)理評(píng)估單、自理能力評(píng)估單墜床危險(xiǎn)因素評(píng)深后評(píng)估單和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單等。2般/癥護(hù)理記錄單、危重癥患者病情評(píng)估護(hù)理記錄單、出入量記錄單、血壓記錄單、監(jiān)護(hù)、轉(zhuǎn)交接記錄單、手術(shù)清點(diǎn)單、手術(shù)安查表、健康教育實(shí)施記錄單等。3。宣教告知單：入院宣教告知書、預(yù)防住者跌倒及墜床宣教指導(dǎo)同意預(yù)防住院患者導(dǎo)管脫教預(yù)院患者深靜脈血栓宣教指導(dǎo)同意書等。4.體溫單5。醫(yī)囑單6。護(hù)理計(jì)劃7。交班報(bào)告四、各種記錄具體書寫要求（一）入院評(píng)估單1.患者入院護(hù)理評(píng)估應(yīng)由責(zé)任護(hù)士在患者入院2、搶救等特殊情況不能及時(shí)評(píng)估時(shí)，須在24小時(shí)內(nèi)完成。2.評(píng)估單項(xiàng)目填寫完整、真正確，無漏項(xiàng)。3。評(píng)估內(nèi)容要與客觀實(shí)際情況相符，與醫(yī)生首次病程相一致.4.責(zé)任護(hù)士在評(píng)估后簽名并注明時(shí)間，組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)審核后簽名5。院、轉(zhuǎn)院評(píng)估寫在評(píng)欄。6.一般資料:①姓名、住院號(hào)、科室、床號(hào)、性別、年齡、入院診斷、入院時(shí)間由系統(tǒng)自動(dòng)生成。②其他選項(xiàng)通過詢問、觀察、測(cè)量逐項(xiàng)評(píng)估。③依據(jù)評(píng)估結(jié)果在選項(xiàng)內(nèi)容“□“√;相應(yīng)空格內(nèi)記錄相；通過下拉菜單進(jìn)行選項(xiàng)。④需要描述的內(nèi)容填寫在相應(yīng)的。7。生命體征：將患者住院后即刻測(cè)量的結(jié)果填寫在相應(yīng)的空格內(nèi),異常情況要具體描述。8。健康史、手術(shù)史、過敏,此欄項(xiàng)目主要通過與病人或家屬交流獲得，如患者既往有史,要寫明具體手術(shù)名.他。9.認(rèn)/感/會(huì)/心理，此欄主要是根據(jù)詢問結(jié)果，在相應(yīng)欄下拉框內(nèi)進(jìn)能。10。飲食及營(yíng)況填寫要正確，符合實(shí)際情況。11。皮膚與排泄：皮膚(異常時(shí)要具體描述部位、程.12.相應(yīng)的評(píng)估單進(jìn)行評(píng)估評(píng)估結(jié)將自動(dòng)顯示在相應(yīng)的評(píng)估項(xiàng)目?jī)?nèi)有疼痛者，應(yīng)注明疼痛部位及性質(zhì)。（二)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單跌倒墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估1.據(jù)《跌倒墜床危進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)初評(píng)估(新生兒除外在2小時(shí)內(nèi)完成在入院評(píng)估單。2.分2≥3分高度危;監(jiān)護(hù)室評(píng)分≥6為≥10分為高度危險(xiǎn)；兒童評(píng)分0分為無危險(xiǎn)1-2分為低度危,≥3分高度危險(xiǎn)。3者,責(zé)任護(hù)士須告知患者及家屬并填寫預(yù)防住院患者跌及墜床宣教指導(dǎo)保陪伴人員了.4.患者出現(xiàn)下列情況再次完成評(píng)估：①轉(zhuǎn)入患者、病情變化(如手術(shù)后、意識(shí)、活動(dòng)、自我照顧能等改變）;②使用鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)安眠/利/降血壓/調(diào)解血糖等藥物時(shí)；③跌倒后、跌倒風(fēng)險(xiǎn)因子項(xiàng)目發(fā)生改變時(shí)、臥床患者第一次下床前及時(shí)復(fù)評(píng)；④存在跌倒墜床危險(xiǎn)患者病情穩(wěn)定時(shí)每周一次復(fù)評(píng)；無危險(xiǎn)且病情穩(wěn)定患者不需復(fù)評(píng)。5。評(píng)估表填寫齊全后責(zé)任護(hù)士須簽全名壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1.護(hù)士依據(jù)Braden評(píng)分表對(duì)每個(gè)入院患者進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)初始評(píng)估,在2小時(shí)內(nèi)完成，首次評(píng)估后將分值體評(píng)估單中。2:15-16分為壓瘡發(fā)生低度危險(xiǎn)(≥701517分;評(píng)分13—14分為壓瘡發(fā)生中度危險(xiǎn)；BradenScale評(píng)分12分為高度危險(xiǎn).3.Braden計(jì)分表評(píng)估存在危險(xiǎn)者需告知患者及家屬并在宣教告知同意書中簽名,注明與患者的關(guān)系。4.周1險(xiǎn)3天1和≤12分者每日復(fù)評(píng).病情變化者及時(shí)復(fù)評(píng)。5。評(píng)估表填寫齊全后責(zé)任護(hù)士須簽全名，組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)審核后簽名。深靜脈血栓評(píng)估1.ICU員《VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)的每位住院患者行VTE險(xiǎn)評(píng),其他科室護(hù)理人員對(duì)高危風(fēng)險(xiǎn)病人進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng).首次評(píng)估應(yīng)在本班內(nèi)完.2.評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)0分為無危,1分為低度危險(xiǎn)24分為中度危險(xiǎn),5-8分為高危，≥9分極高危,3.對(duì)患者或家屬做好相關(guān)知識(shí)宣教,使之了解盡早活動(dòng)的必要性，取得患者及家屬的配合。4。復(fù)評(píng)時(shí)間：低危、中?；颊呙恐軓?fù)評(píng)一次，高危及極高危患者每天復(fù)評(píng)一次，患者病情變化時(shí)及手術(shù)立即進(jìn)行復(fù)評(píng)。5.評(píng)估表填寫齊全后責(zé)任護(hù)簽全名導(dǎo)管脫落危險(xiǎn)因素評(píng)估1.護(hù)理人員依據(jù)《導(dǎo)管脫落危險(xiǎn)因素評(píng)估》對(duì)每個(gè)留置導(dǎo)管的患者要進(jìn)行各導(dǎo)管脫落危險(xiǎn)因素評(píng).2。首次置管患者，院外或轉(zhuǎn)科帶管患者2小時(shí)內(nèi)完成初評(píng)并填好導(dǎo)管脫落危險(xiǎn)因素評(píng)估單。3:分值＜5分為無危險(xiǎn)—7分為低度風(fēng)險(xiǎn)≥8分為高度風(fēng)險(xiǎn)。4.評(píng)估5分者，須告知患及家屬并填寫預(yù)防住院患者導(dǎo)管脫落宣教指導(dǎo)同意書且家名，責(zé)任護(hù)士采取預(yù)防劃性拔管措施。5。復(fù)評(píng)：意識(shí)、影響導(dǎo)管固定的因素、疼痛程度化時(shí)及時(shí)復(fù)評(píng)6.評(píng)估表填寫齊全后責(zé)任護(hù)士須簽全名。（三)導(dǎo)管情況評(píng)估表1.護(hù)理人員依《導(dǎo)管情況評(píng)估表對(duì)每位患者留置的導(dǎo)管情況進(jìn)行全面評(píng)估.評(píng)估的主要內(nèi):導(dǎo)管周圍情況及引流情況.2。護(hù)理人員應(yīng)從患者開始留置導(dǎo)管時(shí)進(jìn)行評(píng)估記錄，填寫齊.3.評(píng)估記錄頻次:無異常高危導(dǎo)管每班記錄一次，中危導(dǎo)管每天記錄一次，低危導(dǎo)管無異常不記錄。各種導(dǎo)管置入、拔管時(shí)要有記錄。4。劑量單位：置入深度及外露長(zhǎng)度單位為cm。引流量單位ml,引流的總量默認(rèn)為24小時(shí)，如不足24小時(shí),應(yīng)在引流量之前注明合計(jì)時(shí)間。5.根據(jù)導(dǎo)管種類選擇相應(yīng)的代碼如實(shí)填寫管路序號(hào)在導(dǎo)管情況評(píng)估表下面分為H高危導(dǎo)管M中危導(dǎo)管,L低管。例如：導(dǎo)尿管應(yīng)寫L1,其他按醫(yī)囑時(shí)應(yīng)填寫。6。導(dǎo)管情況中導(dǎo)管外露長(zhǎng)度、置入深度及引流液量項(xiàng)直接填寫數(shù)值，余各項(xiàng)根據(jù)表下相應(yīng)代碼填寫,如：導(dǎo)管周圍清潔干燥可在導(dǎo)管周圍相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)填寫1”即可。(四）自理能力評(píng)估單1.次院2小時(shí)內(nèi)完成。首次評(píng)估后將分值體現(xiàn)在入院評(píng)估單中。2.評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：40分為自理能力重度依賴41—60分為自理能力中度依賴,61—99分為輕度依賴，100分為無需依賴。3.復(fù)評(píng)時(shí)間：病情發(fā)生變化時(shí)或手術(shù)后當(dāng)日、全麻術(shù)后3天每日復(fù)評(píng)。4.評(píng)估表填寫齊全后責(zé)任護(hù)士須簽全名。（五)疼痛評(píng)估單1.患者認(rèn)知情況和喜好選擇其中的評(píng)估工（文字描述評(píng)定法數(shù)字疼痛量表法、面部表情疼痛評(píng)定法、長(zhǎng)海痛尺)，同一患者使用同一種評(píng)估工具.首次評(píng)估應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成,將分值體現(xiàn)在入院評(píng)估單中2。對(duì)特殊礙、無認(rèn)知能力的嬰幼兒則使用面部表情疼表法。3。根據(jù)患者選用的疼痛評(píng)估工具，在相應(yīng)的“□"內(nèi)打“√"，并將評(píng)估的時(shí)間、疼痛的性質(zhì)、措施、效果填寫在相應(yīng)的表格內(nèi)。4.評(píng)估頻次沒有疼患者僅入院當(dāng)天評(píng)次;中度以下疼痛每天兩次，時(shí)間為2m、8A;中度以上疼痛病人每天3,2Pm8Am;劇痛或疼痛程度發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估并。5.觀察用藥情況的病人遵醫(yī)囑按時(shí)評(píng)估。6。評(píng)估表填寫齊全后責(zé)任護(hù)士須簽全名。（六）術(shù)前評(píng)估單1估,前4小成.2。按評(píng)估單的各項(xiàng)內(nèi)容，通過詢問、觀察、測(cè)量結(jié)果逐項(xiàng)評(píng)估。依據(jù)評(píng)估結(jié)果在選項(xiàng)內(nèi)容前的“□”打“"，需要概要描述的內(nèi)容填寫在相應(yīng)的橫線上。3.如患者術(shù)前備皮應(yīng)在后面詳細(xì)注明備皮部位藥結(jié)果陰性應(yīng)注明藥物名稱等。4?；颊咂つw存在破損及壓瘡情況應(yīng)準(zhǔn)確詳細(xì)描述5.應(yīng)用藥物輔助睡眠者，應(yīng)詳細(xì)注明藥量.6。女性患者應(yīng)填寫是否妊娠及月經(jīng)來潮情況，男性這兩項(xiàng)中應(yīng)選擇“不適用"7。評(píng)估表填寫齊全后責(zé)任護(hù)士須簽全名.（七）術(shù)后評(píng)估單1。護(hù)理人員依據(jù)《術(shù)后評(píng)估單》對(duì)手術(shù)后回房患者進(jìn)行即刻評(píng)估,在2小時(shí)內(nèi)完成記錄。2容,結(jié)果在選項(xiàng)內(nèi)“□”打“√，需要概要描述的內(nèi)容填寫在相應(yīng)的橫線上。3。對(duì)留置引流管患者評(píng)估記錄引流管的種類、引流部位、引流量及引流液顏色.4。評(píng)估切口有無滲血滲液，按要求敷料是否覆蓋或者暴露.5.評(píng)估患者溫度、顏色及感覺等末梢血運(yùn)情況記錄。.評(píng)估表填寫齊全后責(zé)任護(hù)士須簽全名.（八）護(hù)理計(jì)劃1。責(zé)任護(hù)士依據(jù)每位患者的個(gè)性化護(hù)理需求制定護(hù)理計(jì)劃.2.護(hù)理計(jì)劃在本班制定完成，根據(jù)病情及時(shí)修現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化.3.應(yīng)根據(jù)患者需要解決問題的重要性和緊迫性列出優(yōu)先次序。4.護(hù)理診斷陳述要正確現(xiàn)存的護(hù)理診有危險(xiǎn)的護(hù)理診斷描述應(yīng)包含護(hù)理診斷名稱(P、相關(guān)因素；對(duì)用于健康促進(jìn)的護(hù)理診斷則可只包括護(hù)理診，如：有睡眠改善的趨勢(shì)。5.患者可能發(fā)生的或已發(fā)生的某種并發(fā)癥，需醫(yī)護(hù)共同解決的合作性問題，用“潛在并發(fā)癥”描述,如潛在并發(fā)癥心律失常。6預(yù)期目標(biāo)通過護(hù)理手段能夠達(dá),目標(biāo)陳述的行為標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)切實(shí)可行，能夠評(píng)價(jià)。7。護(hù)理措施應(yīng)具體可行與護(hù)理常規(guī)相符合，對(duì)合作應(yīng)以病情監(jiān)測(cè)作為護(hù)理的重點(diǎn)。8,后6小時(shí)內(nèi)完成.9.計(jì)劃制定完成后責(zé)任護(hù)士須簽全名，由護(hù)士組/護(hù)士長(zhǎng)審核。（九)健康教育實(shí)施單1.護(hù)理人員依據(jù)患者病情、檢查、治療等需要進(jìn)的健康教育。2。責(zé)任護(hù)士依據(jù)患者的實(shí)際情況有計(jì)劃、分階段進(jìn)行健康教育。3.根據(jù)患者認(rèn)知知識(shí)水平需求合理選擇宣教宣教對(duì)象宣教次數(shù)。4.責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者及人員對(duì)健康教育內(nèi)容掌握必要時(shí)給予重復(fù)宣教。5.將宣教內(nèi)容如實(shí)填寫在備注欄.6。健康教育執(zhí)行單記錄內(nèi)容應(yīng)反映護(hù)理記錄單及護(hù)理計(jì)劃措施內(nèi)容。7.責(zé)任護(hù)士依據(jù)健內(nèi)容填好健康育實(shí)施記錄單名.（十)交接記錄單1?；颊咿D(zhuǎn)科時(shí)做好交接，按交接記錄單要求做好交接記錄，無空項(xiàng)。2。交接記錄要求交接完畢后即刻。3。交接記錄包括“患者科間交接記錄手術(shù)患者交接記錄"“急診患者入院交接記錄本”4?；颊呖崎g交接記錄①轉(zhuǎn)出科室護(hù)士填寫原科室內(nèi)容如生命體征特殊需要觀察與注意事項(xiàng),要求與患者的實(shí)際情況相.②備注欄內(nèi)由護(hù)士填寫帶藥等內(nèi)容.③轉(zhuǎn)出科室護(hù)無誤后簽名保存，無需打印.④轉(zhuǎn)入科室護(hù)士按填寫內(nèi)容逐項(xiàng)核對(duì),確認(rèn)無誤，將生命體征填寫完整后簽名,然后打印歸檔。5.手術(shù)患者記錄①手術(shù)患者交接個(gè)階段：術(shù)前交接、復(fù)蘇室交接、病房。②術(shù)前交接記錄由病房填;復(fù)蘇室記錄由手術(shù)寫;回病房交接記錄由復(fù)蘇室填,因特殊情況不經(jīng)過復(fù)蘇室直接回病房的患者由手術(shù)室填寫回房交接記錄。③交接雙方護(hù)士共同簽名確認(rèn)，交接時(shí)間精確到分鐘。④手術(shù)交接記錄項(xiàng)目填寫完整符合患者客觀實(shí)際情況。⑤護(hù)士簽名及時(shí)間均用藍(lán)黑筆書寫。⑥血制品項(xiàng)按要求填寫。⑦手術(shù)交接記目填寫齊全后由科室歸檔。6診患者入院時(shí)按要求交接記本,交接記錄應(yīng)由急診科護(hù)士和入科護(hù)士共同簽名交接記錄本由急診科保存。（十一）體溫單1.號(hào)等眉欄內(nèi)容.2。在每一頁的年、月、日系統(tǒng)將自動(dòng)生成。3.住院日數(shù)自動(dòng)生成至出院止。4.手術(shù)后日數(shù)填寫的信息均由系統(tǒng)自動(dòng)生,需核對(duì)信息準(zhǔn)確性。統(tǒng)自動(dòng)生成“1"至“14”日止。②住期間行第二次，則在手術(shù)當(dāng)寫“術(shù)2"，次日手術(shù)后第，系統(tǒng)自動(dòng)生成1”至“14”日為.③若術(shù)后日期已填寫好，而在14天內(nèi)又行二次手術(shù)，在原日數(shù)的后面加一斜線寫“術(shù)2"術(shù)后日數(shù)同一格式表示.例如術(shù)日12/術(shù)23/14/2。翻頁后僅記錄第二次的日數(shù)。4。錄入入院、出院、手術(shù)、分娩、死亡、轉(zhuǎn)入時(shí)間時(shí)，選擇正確日期，點(diǎn)擊“床頭在40℃～42℃縱向生成，時(shí)間記確到“分。5.體溫、心率、脈搏、呼吸數(shù)值錄入后系統(tǒng)自動(dòng)繪制.①在相應(yīng)時(shí)間欄錄入體溫、心率和呼吸數(shù)值②體溫每小格為0.2℃。藍(lán)“×”表示腋溫，藍(lán)“●”表示口溫，藍(lán)“○”表示肛溫。脈搏每小格為4次。紅“●”表示紅“○”表示心率。相鄰兩次體溫以藍(lán)直線自動(dòng)連接，相鄰兩次脈搏以紅直線自動(dòng)連接。如果數(shù)值落在粗線上不予連.③物理或藥物降溫30分鐘后應(yīng)重測(cè)體溫,在相應(yīng)的時(shí)間欄錄入降溫后體溫?cái)?shù)溫度與降溫前溫度連接。④體溫搏重疊時(shí),顯示脈搏紅“○”包裹體溫藍(lán)“"。短絀脈者要同時(shí)測(cè)量心率、脈率,并準(zhǔn)確錄入，在脈搏和心率兩曲線之間以紅直線自動(dòng)連接。使“R數(shù)"相對(duì)的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)上下錯(cuò)開顯示R"，不寫次數(shù)。⑥患者住院期間應(yīng)有體溫、心率/脈搏、呼吸記錄。請(qǐng)假或外出檢查返回后應(yīng)及時(shí)測(cè)量并補(bǔ)記患者如果請(qǐng)長(zhǎng)假外出或拒測(cè)等原因未能測(cè)量體在354℃之間顯示“拒"字樣。以后的體溫、脈搏曲線不再與外出前。⑦體溫不升時(shí)，在體溫單相應(yīng)擊下拉菜單選擇“不升”,在體溫單35℃線處出現(xiàn)藍(lán)“×”不再與相鄰溫度相連，在其藍(lán)叉“↓。脈搏20體單35℃以下相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)頂格縱寫測(cè)到，不與相鄰的脈搏相連。（1.5（2℃，或與病情不符時(shí)應(yīng)測(cè)，重測(cè)相符者在體溫單對(duì)應(yīng)時(shí)間點(diǎn)擊下拉菜單選擇“核實(shí)，在原體溫符號(hào)右上方繪上一紅色小英文字母“V”(Verified。⑨新入院病人院時(shí)間在入院時(shí)60010:01400800需測(cè)體溫、心率/脈搏、呼吸1次，分別在上相應(yīng)時(shí)間內(nèi)；住院病人常規(guī)體溫、脈搏、呼吸每日1400測(cè)試一次;擇期手術(shù)術(shù)前晚18：00加試1晨6試1后3（6:001400；體溫≥37.5℃每日測(cè)生命體征4次直至體溫持續(xù)正常三天后常規(guī)執(zhí)行；重癥患者、新生兒每記錄體溫至少4(6:00,10:00，4：00，180。⑩如患者高熱采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受記錄空間的限制需將體溫變化情況記錄在護(hù)理記錄單中但必須將最溫在體溫單中體現(xiàn)。6。底欄的內(nèi)容包括大便、血壓、出入量、引流量、身高、體重、過敏藥物及其他，用拉伯?dāng)?shù)字錄入在相應(yīng)的欄內(nèi)。①大便的記錄方法:a記錄前一日大便次數(shù)，并顯示在前一日內(nèi)，每日記錄1次.bE"1/E表示灌腸后大便一次;0/E表示灌腸后無大便11/E表示灌腸前自行排便一次排便一次;4/2E灌腸2次后排便4次.“※/E：表清腸后排便次。c大便失禁用“※”表示，人工肛門用“☆”表示。d需記錄排便量時(shí)，大便次數(shù)作為分子,排便量作為分母，例：1/200。②總/入量記錄：a記錄患者前一日24小時(shí)總出/總?cè)肓?，總出?總?cè)肓恳浴癿l"為單位，用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)欄內(nèi)。b總?cè)肓堪嬎亢洼斞康?；總出量尿量、痰量、嘔吐量、引流量及物的總量。c總出量/總?cè)肓棵?4小時(shí)總結(jié)、填寫一次，不足24小時(shí)的以實(shí)際時(shí)間總2小時(shí)內(nèi)總?cè)肓?00ml,“12h800.若記錄時(shí)間超過24h者，應(yīng)分開記錄，如2h70024h2785，同時(shí)記錄在前一日格內(nèi)。③引流量記錄：記錄患者前一日24小時(shí)的總引流,“ml”為單位，填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。每24足24寫.引流量包括胸水、腹水、胃液和傷口引量。④尿量記錄:記錄患者前一日24小時(shí)的總尿.ml位,用阿拉伯?dāng)?shù)字每24小時(shí)總結(jié)填寫一,不足24小時(shí)的以實(shí)際時(shí)間總結(jié)填寫如:20小時(shí)尿量1700ml,記為“20h170"。導(dǎo)尿以C”表示;尿失禁用“※”表示，記錄并顯示在前一日尿量里.例如“1500/C表示導(dǎo)尿者排尿1500ml。如零點(diǎn)后入院的記出者需與下一入量一格內(nèi)分別記錄,并注明小時(shí)數(shù).⑤血壓記錄：新入院患者常規(guī)測(cè)量、記錄一次,以后每周至少測(cè)量、記錄一次或按醫(yī)囑要求執(zhí)行術(shù)晨常規(guī)測(cè)試血一次記錄在體相應(yīng)欄內(nèi)?？真I"3/晨6:00為壓/舒張壓120/80，單位毫米汞柱（mmHg。⑥體重:記錄患者實(shí)測(cè)體重，以Kg"為單位填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。新入院時(shí)測(cè)量一次以后每周測(cè)量一次或遵醫(yī)囑記錄危重或臥床的患者，應(yīng)在該項(xiàng)目欄內(nèi)填寫“?！皣诨虿∏樾枰獪y(cè)量新入院病人常規(guī)記錄一次身高危重或臥床不能測(cè)量的患者，不用填寫。⑧過敏藥物:將患者住院期間皮試獲得的過敏藥物的名稱記錄在相應(yīng)時(shí)間的評(píng)估所獲得的患藥物信息，應(yīng)標(biāo)記在“其他欄，一種藥占一格；且每頁起應(yīng)有標(biāo)識(shí).⑨末尾空格可以根據(jù)患者特殊情況填加容。7.以上項(xiàng)目輸入完畢須存按鈕進(jìn)行保存，信息將顯示在體溫單上.8.查閱或錄入生命體征前須核對(duì)病人信息及日期時(shí)間。(十二）交接報(bào)告1.護(hù)理交班報(bào)告內(nèi)容從簡(jiǎn)書應(yīng)在本班完成。2.要求敘述簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出。3。按出院、轉(zhuǎn)出、死亡、新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、危重、病情變化、特殊情況（預(yù)手術(shù)，特殊檢查、檢驗(yàn)）的患者順序書寫。4。書寫內(nèi)容：①新入院及轉(zhuǎn)入患者，主要書寫入院時(shí)訴、簡(jiǎn)要病情.②手術(shù)患者需書寫麻醉方式手術(shù)名稱術(shù)中情況房時(shí)間識(shí)狀態(tài)、.③危重患者記錄應(yīng)與危重患者護(hù)理單內(nèi)容相吻合.④產(chǎn)婦應(yīng)書寫胎次、產(chǎn)程、分分娩方式、分娩創(chuàng)口及惡露情況.⑤死亡患者應(yīng)扼要交待病情變經(jīng)過,呼吸、心跳停止時(shí)間。況及術(shù)晨生命等。5.交班報(bào)告由夜班護(hù)士認(rèn)真核對(duì)楣欄及交班內(nèi)容后確認(rèn)打印.(十三）護(hù)理記錄單1錄.重的住院患者需書寫重癥護(hù)理記錄，其他院患者書寫一般患者護(hù)理記錄。護(hù)理記錄分表格式和文字式兩盡可能用表格式記錄,表格式記錄中無法體現(xiàn),可在文字式護(hù)理記錄單中描述。2。護(hù)理記錄應(yīng)從護(hù)理觀察的角度動(dòng)態(tài)和連續(xù)的反的客觀情況。①患者的生命體征出現(xiàn)異常變主訴要及時(shí)記錄記錄病情變化時(shí)的癥狀、采取的治療、護(hù)理措施果,突出專科特.②對(duì)行特殊檢查及治消化道造影外周血管造影、心腦血管造影腎胸穿腰腹穿等者記錄去檢查及回房時(shí)間,觀察內(nèi)容可在表記錄單中體現(xiàn)。去手術(shù)室的時(shí)間、術(shù)畢回病房的時(shí)間、名稱、麻醉方式.術(shù)后觀察內(nèi)容可用表格的記錄體現(xiàn)。④術(shù)后（含介入手術(shù)）一級(jí)護(hù)理患者術(shù)后連續(xù)3天每班記錄.術(shù)后二級(jí)護(hù)理患者連記三班。3。護(hù)理記錄書寫的主要內(nèi)容及時(shí)間必須與醫(yī)生病歷記錄相吻合。4.根據(jù)病情進(jìn)行一般患者護(hù)理記錄與危重患者護(hù)理記錄單轉(zhuǎn)換使用,在記錄的最后一說明患者病情加重或好轉(zhuǎn)并注明“轉(zhuǎn)重/一般患者護(hù)理記錄（例：因患者病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)記一般患者護(hù)理記錄。5。護(hù)理記錄按書寫時(shí)間先后順序排列.6。護(hù)理人員通過護(hù)理文書系統(tǒng)書寫護(hù)理記錄名字自動(dòng)生成。在打印重癥護(hù)理記錄后每班護(hù)士在最后一行記錄手寫簽名一次一般護(hù)理記錄單無需手簽名，打印即可。7不同專科的護(hù)理記錄以根據(jù)?？铺攸c(diǎn)設(shè)計(jì),以簡(jiǎn)化實(shí)用為原則報(bào)護(hù)理部，護(hù)理質(zhì)量管理會(huì)討論同意后方用。8。記錄內(nèi)容要求：①新入院患者首次記錄可簡(jiǎn)化于今日入院)，在評(píng)估單中未能體現(xiàn)轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出的原因轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出填好轉(zhuǎn)科記錄單；出院記簡(jiǎn)化，只記錄“患者今日出院，離房時(shí)間另錄。②重癥記錄間隔時(shí)間最長(zhǎng)不超過2小時(shí),重點(diǎn)描述病情動(dòng)態(tài)變化，采取的治療、護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)，每班小結(jié)一次,24小時(shí)總結(jié)一次。③搶救記錄寫明搶救時(shí)救經(jīng)過，結(jié)果要描述。④死亡記錄寫明搶救時(shí)間、搶救過程、死亡。⑤手術(shù)當(dāng)日重點(diǎn)記錄麻醉方式手術(shù)名稱手術(shù)情況患者返回病室時(shí)間、況。⑥搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫護(hù)理記錄,護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并注明補(bǔ)記的時(shí)間，補(bǔ)記時(shí)間具體到分鐘,補(bǔ)記內(nèi)容完畢后簽全名。（十五）出入量記錄單1.責(zé)任護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑要求及時(shí)確詳細(xì)記錄注明出入量的具體時(shí)間，每班小結(jié)一次24小時(shí)總結(jié)一次，將結(jié)果記錄在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。2.出、入量除大便以克為單,液體以毫升為單位記錄。3。每日攝入量包括：飲水量、食物中的含水量、輸輸血量等.4。每日排出量主要為尿量，此外其它途徑的排出液，如大便量、汗液、嘔吐物量、咯出物量（咯血、咳痰、出血量、引流量、液量等.5。入量記錄分為初始入量、實(shí)際入量及剩余量。①初始入量指的入的液體根據(jù)醫(yī)更換時(shí)的液量；②實(shí)際入量指班次每組液實(shí)際輸入的液量;③剩余量指的是每組液按照醫(yī)囑要求尚未輸入的液量如根據(jù)病情停止繼續(xù)輸入相應(yīng)欄內(nèi)注明“負(fù)數(shù)”或“舍；如需繼執(zhí)行則轉(zhuǎn)記到下一班繼續(xù)執(zhí)行。6.出量記錄：①項(xiàng)目欄內(nèi)記錄出量名.②大便的量在大便欄內(nèi)，其余出量錄在數(shù)量欄內(nèi)。7.小結(jié)、總結(jié)入量時(shí)須按實(shí)量統(tǒng)計(jì)，剩余液量如入下一班輸入時(shí),以寫.8。非重癥記錄，停止記錄出入液量后，記錄單無需保存。（十六)手術(shù)清點(diǎn)記錄單1。手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容包括患者科別、床號(hào)、姓名、、術(shù)間號(hào)、手術(shù)點(diǎn)術(shù)內(nèi).2.手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)須在手術(shù)結(jié)束后即時(shí),由手術(shù)洗手護(hù)士、巡回護(hù)士和接。3.表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)必須用數(shù)字說,不得用“√”表示。格內(nèi)的數(shù)目必須清晰,數(shù)字書寫錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)由當(dāng)事人即時(shí)重新書寫,不得采用刮涂等方法涂改,字體清晰。4。手術(shù)清點(diǎn)記錄中的楣欄部分應(yīng)當(dāng)逐一填寫，不得清點(diǎn)內(nèi)容的空格處可以填寫其他手術(shù)用物品。5。無菌包包外滅菌指示標(biāo)識(shí)、植入體內(nèi)醫(yī)療器具的識(shí)、條形碼整齊有序(由左至右，由上至下）粘術(shù)清點(diǎn)記錄單背面。6.手術(shù)名在手術(shù)結(jié)束實(shí)施的實(shí)際名稱填寫。7.手術(shù)日期：應(yīng)當(dāng)具體填寫手術(shù)的年－月－日（如2016年3月18。8.手術(shù)間：填寫阿拉伯?dāng)?shù)字,如123等，不需寫“號(hào).9。手術(shù)用物核對(duì)情況節(jié)點(diǎn)清點(diǎn)核對(duì)各種器械和敷料等物品的數(shù)量和完整性并做好記錄清點(diǎn)的數(shù)量以阿拉伯?dāng)?shù)字表示,寫在相應(yīng)欄目?jī)?nèi).②如果手術(shù)中需增加器械或敷料時(shí)“術(shù)中增加欄目?jī)?nèi)填寫增加數(shù)目，在關(guān)前數(shù)、數(shù)、術(shù)畢欄目?jī)?nèi)填寫“數(shù)量＋添加數(shù)量"的總和。10。記錄完,巡回護(hù)士、洗手和術(shù)者應(yīng)當(dāng)分全名.11.術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)清點(diǎn)記錄放入患者住院病歷內(nèi)，一同送回病房隨病歷保存。(十七）手術(shù)安全核查表1.手術(shù)安全核查表眉欄項(xiàng)目由管床醫(yī)生填寫。2。麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前的項(xiàng)目欄內(nèi)容用打“√”的方式記錄。3.手術(shù)安全核查表應(yīng)在手術(shù)、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室三方共同核查后,記其他”欄內(nèi)。4。麻醉實(shí)施前：三方核對(duì)患者身(姓名、性別、年齡案號(hào))、手術(shù)方術(shù)前備血情況、、體內(nèi)植、影像學(xué)資料等內(nèi)容（假體、植入物項(xiàng)是指患者手術(shù)前體內(nèi)有無假體或植入物。麻醉實(shí)施前項(xiàng)目?jī)?nèi)容由手術(shù)醫(yī)生填寫。5.手術(shù)開始前查患者身（姓名別齡)手術(shù)方式、手護(hù)士向手術(shù)醫(yī)麻醉醫(yī)師報(bào)告，以上內(nèi)由麻醉醫(yī)生填寫.6.患者離開手術(shù)室前三方再次共同核查患者身性別年齡、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血查,清點(diǎn)手術(shù)用物，確