腰椎穿刺經(jīng)驗(yàn)和體會課件

腰椎穿刺術(shù)1a腰椎穿刺術(shù)1a腦脊液的循環(huán)產(chǎn)生：70%由腦室的脈絡(luò)叢產(chǎn)生、30%由大腦和脊髓的細(xì)胞間隙形成的間質(zhì)液，成人總量約：110-200ml，平均130ml，每天約產(chǎn)生500毫升循環(huán)：側(cè)腦室---室間控--第三腦室—中腦導(dǎo)水管--第四腦室—第四腦室正中孔--小腦延髓池-------蛛網(wǎng)膜下腔吸收：通過大腦凸面蛛網(wǎng)膜顆粒滲入到上矢狀竇吸收，小部分從神經(jīng)根周圍間隙吸收2a腦脊液的循環(huán)產(chǎn)生：70%由腦室的脈絡(luò)叢產(chǎn)生、30%由大腦和脊3a3a腦脊液功能1、保護(hù)腦和脊髓免受外力震蕩2、調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓力變化3、轉(zhuǎn)運(yùn)營養(yǎng)物質(zhì)和代謝產(chǎn)物4、調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)堿儲量5、神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)4a腦脊液功能1、保護(hù)腦和脊髓免受外力震蕩4a脊髓末端與脊椎的關(guān)系發(fā)育過程中脊髓的增長較脊椎慢嬰兒和兒童的脊髓末端延伸至L3-4椎間隙平面成人的脊髓在腰1椎體的下緣結(jié)束5a脊髓末端與脊椎的關(guān)系發(fā)育過程中脊髓的增長較脊椎慢5a6a6a穿刺針依次經(jīng)過的結(jié)構(gòu)皮膚、皮下棘上韌帶棘間韌帶黃韌帶硬膜外腔硬脊膜硬膜下腔蛛網(wǎng)膜7a穿刺針依次經(jīng)過的結(jié)構(gòu)皮膚、皮下7a適應(yīng)癥診斷性穿刺：

CNS炎癥（感染性、非感染性）；血管?。ㄒ蒘AH而CT正常者）；腫瘤（腦膜癌變、轉(zhuǎn)移瘤）；脊髓病變（常需加做CSF動力學(xué)）；顱壓異常（高/低顱壓）；空氣/椎管造影。

治療性穿刺：

SAH行CSF置換；腰麻；鞘內(nèi)注射藥物8a適應(yīng)癥診斷性穿刺：8a禁忌癥顱內(nèi)壓增高和明顯視乳頭水腫有腦疝先兆者顱后窩有占位性病變（腫瘤、膿腫等）；穿刺部位感染；高位脊髓占位或急性脊髓損傷者；明顯出血傾向；病人處于休克、衷竭或?yàn)l危狀態(tài)。

9a禁忌癥顱內(nèi)壓增高和明顯視乳頭水腫有腦疝并發(fā)癥低顱壓頭痛虛性腦膜炎腦疝蛛網(wǎng)膜下腔出血硬膜下血腫腰背痛及根痛感染10a并發(fā)癥低顱壓頭痛10a操做程序準(zhǔn)備操作術(shù)后觀察11a操做程序準(zhǔn)備11a準(zhǔn)備病員準(zhǔn)備操作者準(zhǔn)備12a準(zhǔn)備病員準(zhǔn)備12a病員準(zhǔn)備術(shù)前溝通簽署同意書體位13a病員準(zhǔn)備術(shù)前溝通13a操作者準(zhǔn)備托盤14a操作者準(zhǔn)備托盤14a操做過程體位消毒鋪巾局麻穿刺測壓取標(biāo)本拔針術(shù)后交代15a操做過程體位15a16a16a17a17a18a18a19a19a20a20a21a21a22a22a23a23a24a24a穿刺25a穿刺25a26a26a消毒自中線向兩側(cè)進(jìn)行常規(guī)皮膚消毒１５厘米范圍１遍碘酒、碘酒干燥后２遍酒精脫碘27a消毒自中線向兩側(cè)進(jìn)行常規(guī)皮膚消毒１５厘米范圍27a步驟1打開穿刺包，戴無菌手套，檢查包內(nèi)器械鋪無菌洞巾穿刺點(diǎn)2％利多卡因2毫升（小兒1毫升）局部麻醉左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針刺入皮下28a步驟1打開穿刺包，戴無菌手套，檢查包內(nèi)器械28a步驟2進(jìn)針方向：針垂直于脊背平面、針頭略向頭端傾斜緩慢推進(jìn)，當(dāng)感到阻力突然減低時，可將針芯緩慢抽出，觀察有無腦脊液滴出；若無，可調(diào)整進(jìn)針深度；若仍不成功，可將針頭退至皮下，調(diào)整進(jìn)針方向；反復(fù)穿刺不成功，更換穿刺點(diǎn)成人的進(jìn)針深度約4-6厘米，兒童的進(jìn)針深度約2-4厘米29a步驟2進(jìn)針方向：針垂直于脊背平面、針頭略向頭端傾斜29a步驟3拔出針芯，可見腦脊液滴出接測壓管，讓病人雙腿緩慢伸直放松可見腦脊液在測壓管內(nèi)的平面隨呼吸波動記錄腦脊液壓力取下測壓管，用無菌試管接取腦脊液２－４毫升檢驗(yàn)30a步驟3拔出針芯，可見腦脊液滴出30a步驟4插入針芯，拔出穿刺針穿刺點(diǎn)碘酒消毒后覆蓋消毒紗布、膠布固定去枕平臥４－６小時注意觀察生命體征以及瞳孔有無變化31a步驟4插入針芯，拔出穿刺針31a步驟5檢查器械，放置指定地點(diǎn)填寫檢驗(yàn)申請單，送檢書寫腰穿記錄32a步驟5檢查器械，放置指定地點(diǎn)32a壓腹試驗(yàn)?zāi)康模毫私獯┐提橆^是否在蛛網(wǎng)膜下腔做法：用手掌深壓腹部，可見腦脊液壓力迅速上升；壓迫去除后，壓力迅速下降壓腹時壓力不升，表示：1.穿刺針不通暢2.針頭不在蛛網(wǎng)膜下腔33a壓腹試驗(yàn)?zāi)康模毫私獯┐提橆^是否在蛛網(wǎng)膜下腔33a奎克試驗(yàn)?zāi)康模鸿b別有無椎管梗阻壓迫頸靜脈引起腦脊液壓力迅速升高100-200mmH2O，松開后10秒鐘內(nèi)下降至原水平------蛛網(wǎng)膜下腔通暢若不上升（或上升緩慢）、不降至初壓水平------蛛網(wǎng)膜下腔有梗阻顱壓明顯增高者禁忌此試驗(yàn)34a奎克試驗(yàn)?zāi)康模鸿b別有無椎管梗阻34a注意事項(xiàng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須先做眼底檢查，如有明顯的視乳頭水腫或有腦疝先兆者，慎重！！穿刺時患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時，應(yīng)立即停止操作，并做相應(yīng)處理鞘內(nèi)給藥時，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再等量置換注入藥液35a注意事項(xiàng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須先做眼底檢查，注意事項(xiàng)嚴(yán)格無菌操作，否則導(dǎo)致顱內(nèi)感染高顱壓時留取標(biāo)本時滴速盡量放慢，可以用穿刺針芯半堵半放針頭刺入皮下組織后進(jìn)針要緩慢，以免用力過猛時刺傷馬尾神經(jīng)或血管36a注意事項(xiàng)嚴(yán)格無菌操作，否則導(dǎo)致顱內(nèi)感染36a可能的并發(fā)癥腰穿后低顱壓頭疼，嚴(yán)重者可伴有惡心、嘔吐，這是因?yàn)榇┐绦g(shù)后患者過早起立，導(dǎo)致腦脊液壓力降低，牽動腦內(nèi)和硬膜的血管所致?？沙掷m(xù)2-8天，平臥位可緩解。應(yīng)大量飲水，也可靜脈輸入生理鹽水蛛網(wǎng)膜下腔出血穿刺過程無菌操作不嚴(yán)格，可引起化膿性腦膜炎和椎間盤感染穿刺中導(dǎo)入的特殊物質(zhì)（如滑石粉）可引起無菌性炎癥37a可能的并發(fā)癥腰穿后低顱壓頭疼，嚴(yán)重者可伴有惡心、嘔吐，這是因腦脊液的壓力正常壓力：70—200mmH2O低顱壓：<70mmH2O

高顱壓：>200mmH2O38a腦脊液的壓力正常壓力：70—200mmH2O38a腦脊液常規(guī)檢查性狀：無色、清亮、透明蛋白質(zhì)定性試驗(yàn)：潘氏（Pandy）試驗(yàn)陰性白細(xì)胞數(shù)0-8*106/L39a腦脊液常規(guī)檢查性狀：無色、清亮、透明39a腦脊液性狀異常紅色：穿刺傷或蛛網(wǎng)膜下腔有血黃色：1.陳舊蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦脊液黃變

2.蛋白質(zhì)含量明顯增高時

白色或灰白色：常見化膿性感染40a腦脊液性狀異常紅色：穿刺傷或蛛網(wǎng)膜下腔有血40a如何區(qū)別穿刺損傷用三管連續(xù)接取腦脊液，如果管中紅色依次變淡，最后轉(zhuǎn)清，則為穿刺損傷出血如各管皆為均勻一致的血色，則為出血性病變41a如何區(qū)別穿刺損傷用三管連續(xù)接取腦脊液，如果管中紅色依次變淡，腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)異?；撔愿腥炯?xì)胞數(shù)多在500*106/L以上，高達(dá)數(shù)千，分類以中性粒細(xì)胞（多核）為主結(jié)核性感染細(xì)胞數(shù)多在250-500*106/L，多為淋巴細(xì)胞病毒性感染細(xì)胞數(shù)一般不超過200*106/L，多為淋巴細(xì)胞；有時正常42a腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)異?；撔愿腥炯?xì)胞數(shù)多在500*106/L以上腦脊液蛋白測定正常值：0.15-0.45g/L蛋白含量高多見于：炎癥、腫瘤、神經(jīng)根病變（吉蘭-巴雷綜合癥）、腦脊液循環(huán)阻塞43a腦脊液蛋白測定正常值：0.15-0.45g/L43a腦脊液葡萄糖、氯化物測定葡萄糖正常值為：2.5-4.4mmol/L，為血糖的６０％氯化物正常值為：120-130mmol/L含量降低多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)化膿性、真菌