惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持

惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持第1頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月腫瘤營養(yǎng)學(nutritionaloncology)的興起腫瘤營養(yǎng)學是應用營養(yǎng)學的方法和理論，進行腫瘤預防及治療的一門新學科。惡性腫瘤是人類死亡的第二，雖然手術、化療、放療及生物免疫治療己取得很大進步，但效果仍不滿意，其綜合治療仍有待進一步地改善和提高。第2頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月近年來，由于人們發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)與腫瘤的發(fā)病及預防、營養(yǎng)對腫瘤患者的治療及在改善腫瘤患者的預后和生活質(zhì)量方面均具有重要作用，因此，一個新學科—腫瘤營養(yǎng)學逐漸形成并興起。第3頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月腫瘤營養(yǎng)學的研究及發(fā)展方向，主要是利用營養(yǎng)學的理論和方法進行腫瘤的預防及治療，這為腫瘤防治開辟了一個新的途徑及方法。第4頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月簡介1932年，外科學家Warren就指出，腫瘤病人死亡的最常見原因是營養(yǎng)不良，惡液質(zhì)。迄今，這一狀況并沒有發(fā)生根本性改變。第5頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月文獻報道腫瘤病人術前營養(yǎng)不良可超過半數(shù)。其體重減輕超過10%者可達45%；超過20%者約占25%。第6頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月體重減輕的發(fā)生率因不同腫瘤而異。乳腺癌、急性非淋巴細胞性白血病、軟組織肉瘤、非霍奇金病等其發(fā)生率較低(約31%～40%)；胃癌和胰腺癌病人中營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高(可達85%)；居中者有結(jié)腸癌、前列腺癌和肺癌(約48%～61%)第7頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月荷瘤病人物質(zhì)代謝紊亂的特征腫瘤未經(jīng)治療或未獲根治，以及腫瘤復發(fā)的病人，稱為荷瘤病人，或稱荷瘤宿主。第8頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月物質(zhì)代謝特征：高代謝：腫瘤組織代謝率高，荷瘤病人靜息能量消耗較正常人增多；第9頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月蛋白分解加速：當?shù)鞍讛z入不足時，荷瘤病人肌蛋白及肝蛋白(如白蛋白)的分解速率均加速，釋放蛋白分解產(chǎn)物，為腫瘤細胞分裂、增殖提供原料，進而導致宿主肌群大量丟失，血漿總蛋白、白蛋白降低，負氮平衡。第10頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月代謝特征脂肪動員：有學者將荷瘤鼠血清注入健康鼠血管內(nèi)，可見健康鼠血清游離脂肪酸水平增高，說明荷瘤鼠血清內(nèi)含有促進脂肪動員的物質(zhì)。而輸注葡萄糖不能抑制脂肪動員，說明荷瘤狀態(tài)脂肪動員并不是由于外源性供能不足。切除腫瘤后脂肪動員可終止；第11頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月糖代謝紊亂:腫瘤組織葡萄糖消耗量為正常組織的7倍，腫瘤組織糖代謝主要是無氧代謝，產(chǎn)生的乳酸供肝臟糖異生合成新的葡萄糖，即Cori循環(huán)。1mol葡萄糖無氧分解僅產(chǎn)生2molATP，而由乳酸再合成葡萄糖卻要消耗6molATP。估計荷瘤病人通過Cori循環(huán)每天要額外丟失250～300kcal能量；第12頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月荷瘤病人通過兩種渠道額外消耗能量：腫瘤組織代謝率高消耗的能量，以及經(jīng)Cori循環(huán)消耗的能量。因此對腫瘤病人施行營養(yǎng)支持時提供的能量相對要多。第13頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持的目的惡性腫瘤的進展是一動態(tài)發(fā)展的過程，根據(jù)惡性腫瘤病人病情的不同發(fā)展階段，進行營養(yǎng)支持的目的有所不同。第14頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月在積極的抗腫瘤治療階段，營養(yǎng)支持的目的是增加抗腫瘤治療的效果，維持器官功能，減少并發(fā)癥和副反應的發(fā)生。第15頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月在晚期姑息治療階段，營養(yǎng)支持的目的是維持日常家居生活，改善生活質(zhì)量。第16頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)支持的主要目的不是治愈癌癥，而是治療營養(yǎng)不良，通過改善營養(yǎng)狀態(tài)來改善器官功能、免疫狀態(tài)，減少抗腫瘤治療引起的毒副反應，從而發(fā)揮改善病人預后的作用；第17頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)支持療效的監(jiān)測指標側(cè)重于營養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能、器官功能和生活質(zhì)量的變化，以及對住院日、并發(fā)癥、毒副反應等短期指標的改進方面，而不適于采用對生存率、死亡率等遠期指標的觀察。第18頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月腫瘤伴營養(yǎng)不良的危害

惡性腫瘤病人伴營養(yǎng)不良，尤其是嚴重者，如不予以處理，后果是嚴重的。第19頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)不良的存在表明身體的組成和臟器功能等發(fā)生了變化，意味著營養(yǎng)素以及特殊營養(yǎng)素的不足。宿主的免疫功能受損，增加發(fā)生感染的機會和手術的危險性；切口的愈合也受到影響，術后恢復期延長，增加了住院時間，術后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率也都增高，并可降低對放療和化療的耐受性。第20頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持的時機目前臨床上許多腫瘤病人的營養(yǎng)支持通常較晚，大多己是惡液質(zhì)或是終末期，在所有抗腫瘤治療手段已經(jīng)結(jié)束或不能繼續(xù)時，才考慮使用營養(yǎng)支持，而此時營養(yǎng)支持的效果往往也很難令人滿意，相反得出營養(yǎng)支持無效的結(jié)論。因此營養(yǎng)支持也應早期使用，才能發(fā)揮其最大的效果。第21頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月雖然營養(yǎng)支持仍不需作為抗腫瘤治療手術、化療、放療的常規(guī)輔助方法，但如病人存在嚴重營養(yǎng)不良、胃腸道毒副反應明顯且處在不能進食狀態(tài)時，均是必須使用營養(yǎng)支持的適應證。第22頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月日前的問題是許多應該進行營養(yǎng)支持的腫瘤病人，由于其營養(yǎng)狀況未被重視，不能及時地進行營養(yǎng)支持而影響療效。對腫瘤病人應更多地進行前瞻性、預防性營養(yǎng)支持治療第23頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月指征圍手術期：腫瘤病人術前3個月內(nèi)體重下降10%以上，或血清白蛋白<35g/L者，需進行營養(yǎng)支持以提高病人對手術的耐受性，改善止血及免疫功能，降低術后并發(fā)癥，促進術后康復；第24頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月合并胃腸道梗阻者，如食管癌、胃癌及腸癌等；術后存在胃腸道并發(fā)癥者：如術后胃腸吻合口瘺、胰瘺等；施行放療、化療，胃腸反應嚴重者；晚期惡性腫瘤。第25頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持的方式選擇腫瘤病人的營養(yǎng)支持應遵循營養(yǎng)支持的一般原則：當胃腸道有功能且可以安全使用時，首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑；腸內(nèi)營養(yǎng)支持的優(yōu)點是符合生理、保護胃腸道屏障功能、價廉、使用方便。第26頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月腫瘤病人免疫功能下降，是腔靜脈導管感染并發(fā)癥的高危人群，應優(yōu)先考慮采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持的方法。第27頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月惡性腫瘤病人在正常進餐的間歇口服輔助營養(yǎng)制劑，有助于其手術、化療、放療后的營養(yǎng)恢復，如不能滿足機體的營養(yǎng)需要，通過鼻胃腸管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造口的方法進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持仍是一個好方法。第28頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月腸外營養(yǎng)支持適應于在短腸綜合征、放射性腸炎、腸梗阻的病人中使用。當腫瘤患者胃腸功能障礙，不可能使用腸內(nèi)營養(yǎng)時，可通過靜脈途徑進行腸外營養(yǎng)支持。第29頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月根據(jù)不同的疾病狀態(tài)，選擇合理的途徑，腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)支持均是很好的方法。第30頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)支持對腫瘤生長的影響對腫瘤宿主，營養(yǎng)支持可為宿主提供能量，增強體質(zhì)，改善宿主的免疫功能；也可刺激和加速腫瘤細胞的增殖和發(fā)展。第31頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月近年來的一些研究證明，使用免疫營養(yǎng)物質(zhì)，非但不會促進腫瘤細胞的生長，反而抑制其生長，取得了一定的抗腫瘤治療的效果?？赡艿慕忉屖菭I養(yǎng)促進腫瘤細胞的分裂，S期細胞增多，有利于化療、放療的作用。第32頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月針對惡性腫瘤設計的特殊營養(yǎng)配方有關研究發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞對蛋氨酸有依賴性，在體外培養(yǎng)基中去除蛋氨酸，代之以蛋氨酸前體物質(zhì)－同型半胱氨酸，腫瘤細胞的分裂增殖受到抑制，而正常細胞則不受影響。大部分蛋氨酸依賴性腫瘤細胞被阻滯于S后期和G2期，形成此時相的腫瘤細胞比例增多，同時G0期細胞比例下降；第33頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月癌癥病人營養(yǎng)支持的準則

(2002年美國腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學會)癌癥病人都存在發(fā)生營養(yǎng)不良的風險，必須進行營養(yǎng)篩選，目的是發(fā)現(xiàn)需要進行正規(guī)的營養(yǎng)評估和營養(yǎng)支持的病人(B)營養(yǎng)支持不應作為癌癥手術病人的常規(guī)應用(A)對中度或重度營養(yǎng)不良的癌癥病人，在手術前7～14d實施營養(yǎng)支持可能有益，但在評估營養(yǎng)支持的益處時應考慮營養(yǎng)支持本身以及手術延遲所帶來的潛在風險(A)營養(yǎng)支持不應作為癌癥化療病人的常規(guī)輔助措施(A)營養(yǎng)支持不應在頭頸部、腹部、盆腔惡性腫瘤病人的放療中常規(guī)應用(B)營養(yǎng)支持適用于接受積極的抗腫瘤治療、同時存在營養(yǎng)不良問題或預期長時間不能消化和(或)吸收營養(yǎng)物的病人(C)終末期腫瘤病人通常小推薦使用營養(yǎng)支持作為姑息性治療(A)第34頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床營養(yǎng)支持的合理應用第35頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月腸道功能多且復雜，難以評分——Marshall（1995）第36頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月腸道功能的重新認識1980年以前運送與消化、吸收營養(yǎng)分泌某些胃腸道激素機體應激時，腸道處于“休眠狀態(tài)”1980年以后——進一步認識腸道是一免疫器官，含有全身60%的淋巴細胞機體應激時，腸是一中心器官參與機體有關代謝、全身炎癥反應腸道具有屏障功能第37頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月腸粘膜屏障（intestinalmucosalbarrier）粘膜細胞體（mucosalcellmass）粘膜細胞間緊密連接（intercellulartightjunctions）粘著連接部（adherencejunctions）粘膜細胞間淋巴細胞（intercellularlymphocytes）第38頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月免疫屏障（immunebarrier）腸腔內(nèi)分泌型免疫球蛋白A（SIgA）腸粘膜層，粘膜下層淋巴細胞腸壁淋巴板腸系膜淋巴結(jié)第39頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月生物屏障（biologicalbarrier）胃液、胃酸（gastricjuice）膽液、胰液（bile,pancreaticjuice）胃腸道粘液（gastrointestinalmucus）胃腸道原藉菌（gastrointestinalprobiotics）胃腸道運動（gastrointestinalmotion）第40頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月腸功能障礙[定義]腸實質(zhì)與/或功能的損害，導致消化吸收營養(yǎng)與/或屏障功能發(fā)生嚴重障礙——建議（2003）第41頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月分類（文獻資料）按嚴重度（消化、吸收功能）輕、中、重按病程（6wks）急性、慢性第42頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月分類（建議）解剖缺陷功能不足粘膜屏障功能障礙第43頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月解剖缺陷（anatomicdefect）短腸綜合征腸短路吻合腸外瘺術后炎性腸梗阻硬化性腹膜炎……第44頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月功能不足（functionalinsufficiency）慢性炎性腸病放射性腸損傷頑固性腸麻痹假性腸梗阻急性胰腺炎腹膜炎……第45頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月屏障功能障礙

（intestinalbarrierdysfunction）創(chuàng)傷燒傷休克感染饑餓

第46頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月處理中的重點問題第47頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)支持（nutritionsupport）

腸內(nèi)營養(yǎng)

腸外營養(yǎng)第48頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月

當腸道有功能且能

安全使用時，使用它。第49頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月什么是腸道功能及安全功能

有蠕動，通暢，能吸收，無水腫安全不嘔吐，不腹痛，不腹脹，不腹瀉第50頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月二十世紀醫(yī)學重要成就營養(yǎng)支持抗生素輸血技術重癥監(jiān)護麻醉技術免疫調(diào)控體外循環(huán)FromSabistonTextbookofsurgery第51頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床營養(yǎng)支持的必要性住院病人營養(yǎng)不良的比率老年病人50%呼吸道疾病45%炎性腸病50%惡性腫瘤85%危重病人40-100%第52頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)不良的原因食欲減退消化功能受損或吸收不良額外丟失——創(chuàng)面、胸膜炎、腹膜炎合成代謝下降，蛋白質(zhì)合成減少分解代謝增加第53頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)支持在治療措施中的地位在需要營養(yǎng)支持的病人（危重、創(chuàng)傷、營養(yǎng)不良……），營養(yǎng)支持理應與其他治療同等重要?？赡軙r，宜及時或提前給予。及時補充優(yōu)于事后糾正第54頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點營養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進入肝臟促進腸蠕動增進門靜脈系統(tǒng)的血流促進胃腸道激素的釋放吸收改進腸粘膜屏障功能，減少腸道細菌易位對物質(zhì)的吸收有一定選擇性第55頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月可供的選擇：Thechoices營養(yǎng)支持的最佳模式：TEN營養(yǎng)支持的妥協(xié)模式：EN+PN營養(yǎng)支持的無奈模式：TPN第56頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月圍手術期營養(yǎng)支持的合理應用

臨床常見的誤區(qū)第57頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月關于白蛋白的合理應用一、白蛋白制劑是否營養(yǎng)制劑？二、白蛋白制劑是否真的提高機體蛋白質(zhì)水平？三、白蛋白的真實作用？四、如何合理使用白蛋白？第58頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月氨基酸、脂肪乳的合理應用臨床常見的單獨輸注氨基酸、脂肪乳制劑——資源的浪費第59頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月抗生素與制酸劑的合理應用不濫用抗生素——保護腸道原籍菌預防菌群失調(diào)不輕易使用制酸劑——保護生理性胃酸生