惡性腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)支持

惡性腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)支持第1頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腫瘤營(yíng)養(yǎng)學(xué)(nutritionaloncology)的興起腫瘤營(yíng)養(yǎng)學(xué)是應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)學(xué)的方法和理論，進(jìn)行腫瘤預(yù)防及治療的一門(mén)新學(xué)科。惡性腫瘤是人類(lèi)死亡的第二，雖然手術(shù)、化療、放療及生物免疫治療己取得很大進(jìn)步，但效果仍不滿(mǎn)意，其綜合治療仍有待進(jìn)一步地改善和提高。第2頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月近年來(lái)，由于人們發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)與腫瘤的發(fā)病及預(yù)防、營(yíng)養(yǎng)對(duì)腫瘤患者的治療及在改善腫瘤患者的預(yù)后和生活質(zhì)量方面均具有重要作用，因此，一個(gè)新學(xué)科—腫瘤營(yíng)養(yǎng)學(xué)逐漸形成并興起。第3頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腫瘤營(yíng)養(yǎng)學(xué)的研究及發(fā)展方向，主要是利用營(yíng)養(yǎng)學(xué)的理論和方法進(jìn)行腫瘤的預(yù)防及治療，這為腫瘤防治開(kāi)辟了一個(gè)新的途徑及方法。第4頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月簡(jiǎn)介1932年，外科學(xué)家Warren就指出，腫瘤病人死亡的最常見(jiàn)原因是營(yíng)養(yǎng)不良，惡液質(zhì)。迄今，這一狀況并沒(méi)有發(fā)生根本性改變。第5頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月文獻(xiàn)報(bào)道腫瘤病人術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良可超過(guò)半數(shù)。其體重減輕超過(guò)10%者可達(dá)45%；超過(guò)20%者約占25%。第6頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月體重減輕的發(fā)生率因不同腫瘤而異。乳腺癌、急性非淋巴細(xì)胞性白血病、軟組織肉瘤、非霍奇金病等其發(fā)生率較低(約31%～40%)；胃癌和胰腺癌病人中營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率較高(可達(dá)85%)；居中者有結(jié)腸癌、前列腺癌和肺癌(約48%～61%)第7頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月荷瘤病人物質(zhì)代謝紊亂的特征腫瘤未經(jīng)治療或未獲根治，以及腫瘤復(fù)發(fā)的病人，稱(chēng)為荷瘤病人，或稱(chēng)荷瘤宿主。第8頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月物質(zhì)代謝特征：高代謝：腫瘤組織代謝率高，荷瘤病人靜息能量消耗較正常人增多；第9頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月蛋白分解加速：當(dāng)?shù)鞍讛z入不足時(shí)，荷瘤病人肌蛋白及肝蛋白(如白蛋白)的分解速率均加速，釋放蛋白分解產(chǎn)物，為腫瘤細(xì)胞分裂、增殖提供原料，進(jìn)而導(dǎo)致宿主肌群大量丟失，血漿總蛋白、白蛋白降低，負(fù)氮平衡。第10頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月代謝特征脂肪動(dòng)員：有學(xué)者將荷瘤鼠血清注入健康鼠血管內(nèi)，可見(jiàn)健康鼠血清游離脂肪酸水平增高，說(shuō)明荷瘤鼠血清內(nèi)含有促進(jìn)脂肪動(dòng)員的物質(zhì)。而輸注葡萄糖不能抑制脂肪動(dòng)員，說(shuō)明荷瘤狀態(tài)脂肪動(dòng)員并不是由于外源性供能不足。切除腫瘤后脂肪動(dòng)員可終止；第11頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月糖代謝紊亂:腫瘤組織葡萄糖消耗量為正常組織的7倍，腫瘤組織糖代謝主要是無(wú)氧代謝，產(chǎn)生的乳酸供肝臟糖異生合成新的葡萄糖，即Cori循環(huán)。1mol葡萄糖無(wú)氧分解僅產(chǎn)生2molATP，而由乳酸再合成葡萄糖卻要消耗6molATP。估計(jì)荷瘤病人通過(guò)Cori循環(huán)每天要額外丟失250～300kcal能量；第12頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月荷瘤病人通過(guò)兩種渠道額外消耗能量：腫瘤組織代謝率高消耗的能量，以及經(jīng)Cori循環(huán)消耗的能量。因此對(duì)腫瘤病人施行營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)提供的能量相對(duì)要多。第13頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月惡性腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)支持的目的惡性腫瘤的進(jìn)展是一動(dòng)態(tài)發(fā)展的過(guò)程，根據(jù)惡性腫瘤病人病情的不同發(fā)展階段，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的目的有所不同。第14頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月在積極的抗腫瘤治療階段，營(yíng)養(yǎng)支持的目的是增加抗腫瘤治療的效果，維持器官功能，減少并發(fā)癥和副反應(yīng)的發(fā)生。第15頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月在晚期姑息治療階段，營(yíng)養(yǎng)支持的目的是維持日常家居生活，改善生活質(zhì)量。第16頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?tīng)I(yíng)養(yǎng)支持的主要目的不是治愈癌癥，而是治療營(yíng)養(yǎng)不良，通過(guò)改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)來(lái)改善器官功能、免疫狀態(tài)，減少抗腫瘤治療引起的毒副反應(yīng)，從而發(fā)揮改善病人預(yù)后的作用；第17頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?tīng)I(yíng)養(yǎng)支持療效的監(jiān)測(cè)指標(biāo)側(cè)重于營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能、器官功能和生活質(zhì)量的變化，以及對(duì)住院日、并發(fā)癥、毒副反應(yīng)等短期指標(biāo)的改進(jìn)方面，而不適于采用對(duì)生存率、死亡率等遠(yuǎn)期指標(biāo)的觀察。第18頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腫瘤伴營(yíng)養(yǎng)不良的危害

惡性腫瘤病人伴營(yíng)養(yǎng)不良，尤其是嚴(yán)重者，如不予以處理，后果是嚴(yán)重的。第19頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的存在表明身體的組成和臟器功能等發(fā)生了變化，意味著營(yíng)養(yǎng)素以及特殊營(yíng)養(yǎng)素的不足。宿主的免疫功能受損，增加發(fā)生感染的機(jī)會(huì)和手術(shù)的危險(xiǎn)性；切口的愈合也受到影響，術(shù)后恢復(fù)期延長(zhǎng)，增加了住院時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率也都增高，并可降低對(duì)放療和化療的耐受性。第20頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月惡性腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)目前臨床上許多腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)支持通常較晚，大多己是惡液質(zhì)或是終末期，在所有抗腫瘤治療手段已經(jīng)結(jié)束或不能繼續(xù)時(shí)，才考慮使用營(yíng)養(yǎng)支持，而此時(shí)營(yíng)養(yǎng)支持的效果往往也很難令人滿(mǎn)意，相反得出營(yíng)養(yǎng)支持無(wú)效的結(jié)論。因此營(yíng)養(yǎng)支持也應(yīng)早期使用，才能發(fā)揮其最大的效果。第21頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月雖然營(yíng)養(yǎng)支持仍不需作為抗腫瘤治療手術(shù)、化療、放療的常規(guī)輔助方法，但如病人存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、胃腸道毒副反應(yīng)明顯且處在不能進(jìn)食狀態(tài)時(shí)，均是必須使用營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證。第22頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月日前的問(wèn)題是許多應(yīng)該進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的腫瘤病人，由于其營(yíng)養(yǎng)狀況未被重視，不能及時(shí)地進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持而影響療效。對(duì)腫瘤病人應(yīng)更多地進(jìn)行前瞻性、預(yù)防性營(yíng)養(yǎng)支持治療第23頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月指征圍手術(shù)期：腫瘤病人術(shù)前3個(gè)月內(nèi)體重下降10%以上，或血清白蛋白<35g/L者，需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持以提高病人對(duì)手術(shù)的耐受性，改善止血及免疫功能，降低術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)；第24頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月合并胃腸道梗阻者，如食管癌、胃癌及腸癌等；術(shù)后存在胃腸道并發(fā)癥者：如術(shù)后胃腸吻合口瘺、胰瘺等；施行放療、化療，胃腸反應(yīng)嚴(yán)重者；晚期惡性腫瘤。第25頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月惡性腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)支持的方式選擇腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)遵循營(yíng)養(yǎng)支持的一般原則：當(dāng)胃腸道有功能且可以安全使用時(shí)，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持途徑；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的優(yōu)點(diǎn)是符合生理、保護(hù)胃腸道屏障功能、價(jià)廉、使用方便。第26頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腫瘤病人免疫功能下降，是腔靜脈導(dǎo)管感染并發(fā)癥的高危人群，應(yīng)優(yōu)先考慮采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的方法。第27頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月惡性腫瘤病人在正常進(jìn)餐的間歇口服輔助營(yíng)養(yǎng)制劑，有助于其手術(shù)、化療、放療后的營(yíng)養(yǎng)恢復(fù)，如不能滿(mǎn)足機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)需要，通過(guò)鼻胃腸管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造口的方法進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持仍是一個(gè)好方法。第28頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腸外營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)于在短腸綜合征、放射性腸炎、腸梗阻的病人中使用。當(dāng)腫瘤患者胃腸功能障礙，不可能使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，可通過(guò)靜脈途徑進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持。第29頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月根據(jù)不同的疾病狀態(tài)，選擇合理的途徑，腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持均是很好的方法。第30頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?tīng)I(yíng)養(yǎng)支持對(duì)腫瘤生長(zhǎng)的影響對(duì)腫瘤宿主，營(yíng)養(yǎng)支持可為宿主提供能量，增強(qiáng)體質(zhì)，改善宿主的免疫功能；也可刺激和加速腫瘤細(xì)胞的增殖和發(fā)展。第31頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月近年來(lái)的一些研究證明，使用免疫營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，非但不會(huì)促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，反而抑制其生長(zhǎng)，取得了一定的抗腫瘤治療的效果?？赡艿慕忉屖菭I(yíng)養(yǎng)促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的分裂，S期細(xì)胞增多，有利于化療、放療的作用。第32頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月針對(duì)惡性腫瘤設(shè)計(jì)的特殊營(yíng)養(yǎng)配方有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞對(duì)蛋氨酸有依賴(lài)性，在體外培養(yǎng)基中去除蛋氨酸，代之以蛋氨酸前體物質(zhì)－同型半胱氨酸，腫瘤細(xì)胞的分裂增殖受到抑制，而正常細(xì)胞則不受影響。大部分蛋氨酸依賴(lài)性腫瘤細(xì)胞被阻滯于S后期和G2期，形成此時(shí)相的腫瘤細(xì)胞比例增多，同時(shí)G0期細(xì)胞比例下降；第33頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月癌癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的準(zhǔn)則

(2002年美國(guó)腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì))癌癥病人都存在發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，必須進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩選，目的是發(fā)現(xiàn)需要進(jìn)行正規(guī)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)支持的病人(B)營(yíng)養(yǎng)支持不應(yīng)作為癌癥手術(shù)病人的常規(guī)應(yīng)用(A)對(duì)中度或重度營(yíng)養(yǎng)不良的癌癥病人，在手術(shù)前7～14d實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持可能有益，但在評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持的益處時(shí)應(yīng)考慮營(yíng)養(yǎng)支持本身以及手術(shù)延遲所帶來(lái)的潛在風(fēng)險(xiǎn)(A)營(yíng)養(yǎng)支持不應(yīng)作為癌癥化療病人的常規(guī)輔助措施(A)營(yíng)養(yǎng)支持不應(yīng)在頭頸部、腹部、盆腔惡性腫瘤病人的放療中常規(guī)應(yīng)用(B)營(yíng)養(yǎng)支持適用于接受積極的抗腫瘤治療、同時(shí)存在營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題或預(yù)期長(zhǎng)時(shí)間不能消化和(或)吸收營(yíng)養(yǎng)物的病人(C)終末期腫瘤病人通常小推薦使用營(yíng)養(yǎng)支持作為姑息性治療(A)第34頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床營(yíng)養(yǎng)支持的合理應(yīng)用第35頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腸道功能多且復(fù)雜，難以評(píng)分——Marshall（1995）第36頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腸道功能的重新認(rèn)識(shí)1980年以前運(yùn)送與消化、吸收營(yíng)養(yǎng)分泌某些胃腸道激素機(jī)體應(yīng)激時(shí)，腸道處于“休眠狀態(tài)”1980年以后——進(jìn)一步認(rèn)識(shí)腸道是一免疫器官，含有全身60%的淋巴細(xì)胞機(jī)體應(yīng)激時(shí)，腸是一中心器官參與機(jī)體有關(guān)代謝、全身炎癥反應(yīng)腸道具有屏障功能第37頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腸粘膜屏障（intestinalmucosalbarrier）粘膜細(xì)胞體（mucosalcellmass）粘膜細(xì)胞間緊密連接（intercellulartightjunctions）粘著連接部（adherencejunctions）粘膜細(xì)胞間淋巴細(xì)胞（intercellularlymphocytes）第38頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月免疫屏障（immunebarrier）腸腔內(nèi)分泌型免疫球蛋白A（SIgA）腸粘膜層，粘膜下層淋巴細(xì)胞腸壁淋巴板腸系膜淋巴結(jié)第39頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月生物屏障（biologicalbarrier）胃液、胃酸（gastricjuice）膽液、胰液（bile,pancreaticjuice）胃腸道粘液（gastrointestinalmucus）胃腸道原藉菌（gastrointestinalprobiotics）胃腸道運(yùn)動(dòng)（gastrointestinalmotion）第40頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腸功能障礙[定義]腸實(shí)質(zhì)與/或功能的損害，導(dǎo)致消化吸收營(yíng)養(yǎng)與/或屏障功能發(fā)生嚴(yán)重障礙——建議（2003）第41頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月分類(lèi)（文獻(xiàn)資料）按嚴(yán)重度（消化、吸收功能）輕、中、重按病程（6wks）急性、慢性第42頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月分類(lèi)（建議）解剖缺陷功能不足粘膜屏障功能障礙第43頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月解剖缺陷（anatomicdefect）短腸綜合征腸短路吻合腸外瘺術(shù)后炎性腸梗阻硬化性腹膜炎……第44頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月功能不足（functionalinsufficiency）慢性炎性腸病放射性腸損傷頑固性腸麻痹假性腸梗阻急性胰腺炎腹膜炎……第45頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月屏障功能障礙

（intestinalbarrierdysfunction）創(chuàng)傷燒傷休克感染饑餓

第46頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月處理中的重點(diǎn)問(wèn)題第47頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?tīng)I(yíng)養(yǎng)支持（nutritionsupport）

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

腸外營(yíng)養(yǎng)第48頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

當(dāng)腸道有功能且能

安全使用時(shí)，使用它。第49頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月什么是腸道功能及安全功能

有蠕動(dòng)，通暢，能吸收，無(wú)水腫安全不嘔吐，不腹痛，不腹脹，不腹瀉第50頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)重要成就營(yíng)養(yǎng)支持抗生素輸血技術(shù)重癥監(jiān)護(hù)麻醉技術(shù)免疫調(diào)控體外循環(huán)FromSabistonTextbookofsurgery第51頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床營(yíng)養(yǎng)支持的必要性住院病人營(yíng)養(yǎng)不良的比率老年病人50%呼吸道疾病45%炎性腸病50%惡性腫瘤85%危重病人40-100%第52頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的原因食欲減退消化功能受損或吸收不良額外丟失——?jiǎng)?chuàng)面、胸膜炎、腹膜炎合成代謝下降，蛋白質(zhì)合成減少分解代謝增加第53頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?tīng)I(yíng)養(yǎng)支持在治療措施中的地位在需要營(yíng)養(yǎng)支持的病人（危重、創(chuàng)傷、營(yíng)養(yǎng)不良……），營(yíng)養(yǎng)支持理應(yīng)與其他治療同等重要?？赡軙r(shí)，宜及時(shí)或提前給予。及時(shí)補(bǔ)充優(yōu)于事后糾正第54頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)因子經(jīng)門(mén)靜脈進(jìn)入肝臟促進(jìn)腸蠕動(dòng)增進(jìn)門(mén)靜脈系統(tǒng)的血流促進(jìn)胃腸道激素的釋放吸收改進(jìn)腸粘膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌易位對(duì)物質(zhì)的吸收有一定選擇性第55頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月可供的選擇：Thechoices營(yíng)養(yǎng)支持的最佳模式：TEN營(yíng)養(yǎng)支持的妥協(xié)模式：EN+PN營(yíng)養(yǎng)支持的無(wú)奈模式：TPN第56頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的合理應(yīng)用

臨床常見(jiàn)的誤區(qū)第57頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)于白蛋白的合理應(yīng)用一、白蛋白制劑是否營(yíng)養(yǎng)制劑？二、白蛋白制劑是否真的提高機(jī)體蛋白質(zhì)水平？三、白蛋白的真實(shí)作用？四、如何合理使用白蛋白？第58頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月氨基酸、脂肪乳的合理應(yīng)用臨床常見(jiàn)的單獨(dú)輸注氨基酸、脂肪乳制劑——資源的浪費(fèi)第59頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗生素與制酸劑的合理應(yīng)用不濫用抗生素——保護(hù)腸道原籍菌預(yù)防菌群失調(diào)不輕易使用制酸劑——保護(hù)生理性胃酸生