腦出血的內(nèi)科治療探討課件

腦出血的內(nèi)科治療探討腦出血的內(nèi)科治療探討定義腦出血(ICH)是一種急性和自發(fā)性的血液溢出到腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的過(guò)程。它占所有收入院的卒中病人的10-30%，并可導(dǎo)致嚴(yán)重的殘疾和病死率，其6個(gè)月的死亡率為30-50%。長(zhǎng)期預(yù)后不良，只有20%的患者6個(gè)月能恢復(fù)自理能力。定義腦出血(ICH)是一種急性和自發(fā)性的血液溢出分類(lèi)依據(jù)出血的原因不同可將ICH分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性ICH是指由自發(fā)性小動(dòng)脈破裂或慢性高血壓、淀粉樣血管病導(dǎo)致的小動(dòng)脈損害引起的出血。繼發(fā)性ICH是指由外傷、動(dòng)脈瘤破裂、血管畸形、凝血功能障礙或其他原因引起的出血。分類(lèi)依據(jù)出血的原因不同可將ICH分為原發(fā)性和繼病因常見(jiàn)病因高血壓合并細(xì)、小動(dòng)脈硬化。其他病因包括腦動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤、血液病、腦淀粉樣血管病、顱底異常血管網(wǎng)病、梗死后出血、腦動(dòng)脈炎、抗疑或溶栓治療、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腦腫瘤破壞血管等。病因發(fā)病機(jī)制腦內(nèi)動(dòng)脈有特殊的結(jié)構(gòu)特征，因其缺乏外彈力層、中層肌纖維以及外膜結(jié)締組織，而顯得格外薄弱。長(zhǎng)期高血壓將導(dǎo)致小動(dòng)脈壁硬化，即動(dòng)脈中層和內(nèi)膜膠原纖維增生和玻璃樣變，微動(dòng)脈瘤或夾層動(dòng)脈瘤形成，當(dāng)血壓突然升高時(shí)破裂而導(dǎo)致腦出血。發(fā)病機(jī)制腦內(nèi)動(dòng)脈有特殊的結(jié)構(gòu)特征，因其缺乏外彈力層、中層肌纖臨床表現(xiàn)大約半數(shù)的自發(fā)性ICH出現(xiàn)在基底節(jié)區(qū)，1/3出現(xiàn)在大腦半球，1/6出現(xiàn)在腦干或小腦。40%的ICH伴有腦室出血，可導(dǎo)致急性腦積水、高顱壓（ICP），使好轉(zhuǎn)的機(jī)率降低。臨床表現(xiàn)大約半數(shù)的自發(fā)性ICH出現(xiàn)在基底節(jié)區(qū)，1/3出現(xiàn)臨床表現(xiàn)突發(fā)的局灶性神經(jīng)功能缺損伴有臨床高顱壓體癥——如突發(fā)的意識(shí)障礙、頭痛和嘔吐，這些表現(xiàn)通常提示診斷ICH。然而，這些癥狀也可發(fā)生在急性缺血性卒中。因此，CT和MRI是確診的重要手段。臨床表現(xiàn)突發(fā)的局灶性神經(jīng)功能缺損伴有臨床高顱壓體癥——如突發(fā)臨床表現(xiàn)不論是否存在高血壓病史，超過(guò)90%的患者急性期血壓超過(guò)160/100mmHg。自主神經(jīng)功能異常表現(xiàn)為中樞性高熱、過(guò)度換氣、血糖過(guò)高，心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩也很常見(jiàn)。臨床表現(xiàn)不論是否存在高血壓病史，超過(guò)90%的患者急性期血壓超診斷ICH可通過(guò)CT確診。認(rèn)真查看出血圖像和局部解剖可發(fā)現(xiàn)關(guān)于繼發(fā)性腦出血病因的重要線(xiàn)索，如伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血（提示動(dòng)脈瘤），多發(fā)的額顳葉下部出血（提示腦外傷），或血腫中的液平面（提示凝血功能障礙）。診斷ICH可通過(guò)CT確診。出血部位出血部位診斷血管造影術(shù)用于診斷血管原因?qū)е碌睦^發(fā)性腦出血，如動(dòng)靜脈畸形等。在一項(xiàng)對(duì)有高血壓病史且出血部位為典型的高血壓性腦出血部位（基底節(jié)、小腦或橋腦）的患者進(jìn)行研究結(jié)果沒(méi)有發(fā)現(xiàn)血管畸形。然而，血管造影卻發(fā)現(xiàn)有65%的原發(fā)性腦室出血和非高血壓腦葉出血的患者存在血管畸形。診斷血管造影術(shù)用于診斷血管原因?qū)е碌睦^發(fā)性腦出血，如動(dòng)靜脈畸早期血腫擴(kuò)大早期血腫擴(kuò)大在腦出血中是非常常見(jiàn)的，而且與神經(jīng)系統(tǒng)情況惡化和臨床結(jié)局不佳有關(guān)。在一項(xiàng)里程碑式的前瞻性研究中，Brott等發(fā)現(xiàn)即使是在不存在凝血障礙的情況下，有38%的腦內(nèi)出血患者發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的CT顯示血腫體積增加超過(guò)33%。早期血腫擴(kuò)大早期血腫擴(kuò)大在腦出血中是非常常見(jiàn)的，而且與神經(jīng)系早期血腫擴(kuò)大腦出血急性期血腫擴(kuò)大的機(jī)制仍不清楚。顱內(nèi)壓的突然升高，局部組織的變形，腦組織正常解剖結(jié)構(gòu)的破壞可以導(dǎo)致某些患者出現(xiàn)多灶性出血，即原來(lái)出血處的周?chē)霈F(xiàn)了散在的“衛(wèi)星”出血灶，這樣就造成了出血灶的擴(kuò)大

。周?chē)X組織的血管充血、靜脈流出的減少，早期的一過(guò)性缺血，血腦屏障的破壞，以及瞬間的局部凝血障礙都可以造成血腫的擴(kuò)大

。早期血腫擴(kuò)大腦出血急性期血腫擴(kuò)大的機(jī)制仍不清楚。血腫周?chē)哪X損傷腦組織的損傷及腫脹會(huì)由于占位效應(yīng)而引起顱內(nèi)壓升高或腦疝形成，這是發(fā)病第一天后神經(jīng)系統(tǒng)情況惡化的主要原因

。很多學(xué)者都認(rèn)為發(fā)病后3天是腫脹和水腫的高峰期，但臨床試驗(yàn)表明在腦出血發(fā)作當(dāng)天神經(jīng)系統(tǒng)情況惡化的患者最多，以后是逐漸減少的

。血腫周?chē)哪X損傷腦組織的損傷及腫脹會(huì)由于占位效應(yīng)而引起顱內(nèi)壓預(yù)后腦出血后1年的死亡率大約是50%。死亡病人中有半數(shù)死于癥狀發(fā)作后2天內(nèi)。然而在發(fā)病第一個(gè)月后死亡的主要原因是繼發(fā)的并發(fā)癥。預(yù)后腦出血后1年的死亡率大約是50%。死亡病人中有半數(shù)死于急診治療急診治療早期目標(biāo)保持氣道通暢維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定管理好血壓、體溫、控制高顱壓建立靜脈通道預(yù)防癲癇吸氧、嚴(yán)重病人氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸早期目標(biāo)吸氧中國(guó)指南意識(shí)障礙血氧飽和度下降或有缺氧現(xiàn)象（PO2<60mmHg、PCO2>50mmHg）美國(guó)指南所有擬診ICH都應(yīng)當(dāng)給予吸氧吸氧中國(guó)指南氣道管理神經(jīng)系統(tǒng)情況的惡化和意識(shí)障礙使患者喪失正常的反射，不能維持氣道通暢，在這種情況下需要立即行氣管插管及機(jī)械通氣。氣道不通暢會(huì)導(dǎo)致誤吸，低氧血癥或高碳酸血癥，反過(guò)來(lái)使腦血管舒張顱內(nèi)壓升高。氣道管理神經(jīng)系統(tǒng)情況的惡化和意識(shí)障礙使患者喪失正常的反射，不血壓管理最佳血壓水平因人而異根據(jù)年齡、高血壓史、顱內(nèi)壓增高、出血原因、發(fā)病時(shí)間、是否手術(shù)等確定降壓兩種意見(jiàn)

利：降低血壓可以降低破裂小動(dòng)脈和微動(dòng)脈進(jìn)行性出血的風(fēng)險(xiǎn)

弊：降壓可降低腦的灌注壓，加重腦損傷，顱內(nèi)壓增高者尤甚血壓管理最佳血壓水平因人而異美國(guó)指南美國(guó)卒中協(xié)會(huì)出版的指南推薦：既往有高血壓病史者平均動(dòng)脈壓應(yīng)維持或低于130mmHg。已行開(kāi)顱術(shù)的患者平均動(dòng)脈壓應(yīng)維持或低于100mmHg。所有患者的收縮壓都應(yīng)高于90mmHg，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的患者腦灌注壓應(yīng)當(dāng)維持在70mmHg以上。美國(guó)指南美國(guó)卒中協(xié)會(huì)出版的指南推薦：中國(guó)指南血壓升高是顱內(nèi)壓升高的一種反射性自我調(diào)節(jié)先降顱內(nèi)壓，再?zèng)Q定是否降低血壓。血壓 措施≥200/110mmHg 慎重平穩(wěn)降壓略高于發(fā)病前水平或180/105mmHgsBP170～200mmHg或暫不降壓，先降顱壓dBP100～110mmHg嚴(yán)密觀察血壓情況

sBP<165mmHg或dBP<95mmHg 不需降壓血壓過(guò)低者應(yīng)升壓治療，以保持腦灌注。中國(guó)指南血壓升高是顱內(nèi)壓升高的一種反射性自我調(diào)節(jié)患者的體位為了降低顱內(nèi)壓，降低由于機(jī)械通氣引起的肺炎的危險(xiǎn)性，患者頭部的傾斜度最好提高到30度?；颊叩捏w位為了降低顱內(nèi)壓，降低由于機(jī)械通氣引起的肺炎的危險(xiǎn)性液體等張液體如0.9%的氯化鈉溶液（大約1ml/kg/h）應(yīng)該作為顱內(nèi)出血患者的標(biāo)準(zhǔn)靜脈輸液。0.45%的氯化鈉或者5%的葡萄糖溶液中的自由水可能加重顱內(nèi)水腫，提高顱內(nèi)壓，因?yàn)檫@些溶液降低了受傷腦組織的滲透壓。液體等張液體如0.9%的氯化鈉溶液（大約1ml/kg/h液體應(yīng)盡量避免使用葡萄糖溶液除非患者存在低血糖現(xiàn)象，因?yàn)檠菨舛仍龈邔?duì)于受傷腦組織是有害的。水平衡狀態(tài)需要靠液體平衡的控制、中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)和體重的測(cè)量來(lái)完成。液體應(yīng)盡量避免使用葡萄糖溶液除非患者存在低血糖現(xiàn)象，因?yàn)檠拱d癇治療腦內(nèi)出血后30天臨床癲癇發(fā)作的比率大概是8%左右。1-2%的患者可出現(xiàn)癲癇的痙攣狀態(tài)，而5-20%的患者存在癲癇的危險(xiǎn)性。患者出血的部位是影響早期癲癇的獨(dú)立因素?？拱d癇治療腦內(nèi)出血后30天臨床癲癇發(fā)作的比率大概是8%左右?？拱d癇治療急性癲癇發(fā)作可以靜脈給予安定（0.05-0.10mg/kg）治療，然后靜脈給予苯妥英或磷苯妥英的負(fù)荷量（15-20mg/kg），或丙戊酸（15-45mg/kg）或者鎮(zhèn)靜安眠藥（15-20mg/kg）?？拱d癇治療急性癲癇發(fā)作可以靜脈給予安定（0.05-0.10m抗癲癇治療預(yù)防性使用抗癲癇藥對(duì)于腦內(nèi)出血的患者可能是有益的，但是還沒(méi)有一項(xiàng)臨床隨機(jī)實(shí)驗(yàn)對(duì)此進(jìn)行驗(yàn)證。有研究證實(shí)腦葉出血的患者預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥治療可以降低癲癇的發(fā)生率?？拱d癇治療預(yù)防性使用抗癲癇藥對(duì)于腦內(nèi)出血的患者可能是有益的，發(fā)熱治療腦內(nèi)出血患者出現(xiàn)發(fā)熱非常常見(jiàn)，特別是在腦室內(nèi)出血后的患者更為常見(jiàn)，應(yīng)該及時(shí)治療。腦內(nèi)出血后持續(xù)性發(fā)熱是患者預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素.發(fā)熱治療腦內(nèi)出血患者出現(xiàn)發(fā)熱非常常見(jiàn)，特別是在腦室內(nèi)出血后的發(fā)熱治療撲熱息痛和物理降溫可以用于持續(xù)性發(fā)熱體溫超過(guò)38.3攝氏度的患者；然而，有證據(jù)表明在神經(jīng)功能受損患者中，這些干預(yù)措施的應(yīng)用療效甚微。發(fā)熱治療撲熱息痛和物理降溫可以用于持續(xù)性發(fā)熱體溫超過(guò)38.3營(yíng)養(yǎng)支持所有神經(jīng)功能受損的危重患者，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需要在48小時(shí)內(nèi)給予，以減少營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)性。最近的一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)表明，卒中后吞咽困難的患者立即使用鼻飼治療與卒中后一周內(nèi)不使用鼻飼治療的患者相比，能夠減少6%的死亡率。營(yíng)養(yǎng)支持所有神經(jīng)功能受損的危重患者，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需要在48小時(shí)深靜脈血栓預(yù)防腦出血患者存在著深靜脈血栓形成和肺栓塞的危險(xiǎn)，這是一個(gè)潛在的致命的并發(fā)癥，因?yàn)榛颊叩闹w癱瘓，延長(zhǎng)了制動(dòng)時(shí)間。入院后就應(yīng)該讓患者穿彈力襪。深靜脈血栓預(yù)防腦出血患者存在著深靜脈血栓形成和肺栓塞的危險(xiǎn)，顱內(nèi)壓的控制大量的腦出血通常伴隨著高顱壓，腦組織偏移是與顱壓梯度和損傷的聚集效應(yīng)相關(guān)的。腦室內(nèi)出血的患者上述問(wèn)題將會(huì)更加惡化，因?yàn)樗芤鸺毙怨Ｗ栊阅X積水。顱內(nèi)壓的控制大量的腦出血通常伴隨著高顱壓，腦組織偏移是與顱壓顱內(nèi)壓的控制顱內(nèi)壓急性持續(xù)升高時(shí)需要再次復(fù)查頭顱CT以評(píng)價(jià)患者是否需要外科手術(shù)治療。如果患者表現(xiàn)煩躁不安或者與呼吸機(jī)對(duì)抗時(shí)，應(yīng)靜脈使用鎮(zhèn)靜藥，如異丙酚(0.6-6.0mg/kg/h)或芬太尼(0.5-3.0μg/kg/h)，從而使患者保持安靜的狀態(tài)。顱內(nèi)壓的控制顱內(nèi)壓急性持續(xù)升高時(shí)需要再次復(fù)查頭顱CT以評(píng)價(jià)患顱內(nèi)壓的控制中國(guó)指南首先降低顱內(nèi)壓首選高滲脫水藥：甘露醇或甘油果糖、甘油氯化鈉但注意尿量、血鉀及心腎功能。酌情選用呋塞米（速尿）、白蛋白盡量不使用類(lèi)固醇使用脫水藥時(shí)注意水及電解質(zhì)平衡顱內(nèi)壓的控制中國(guó)指南顱內(nèi)壓的控制皮質(zhì)類(lèi)固醇如地塞米松不建議在腦出血患者中使用，因?yàn)槟切╇S機(jī)臨床試驗(yàn)的結(jié)果并沒(méi)有證實(shí)腦出血患者使用皮質(zhì)類(lèi)固醇有效。顱內(nèi)壓的控制外科手術(shù)治療主要目的是清除血腫，降低顱內(nèi)壓，挽救生命，其次是盡可能早期減少血腫對(duì)周?chē)X組織的壓迫，降低致殘率。主要采用方法有以下幾種；去骨瓣減壓術(shù)、小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)、微創(chuàng)血腫清除術(shù)和腦室出血穿刺引流術(shù)等。外科手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)癥目前對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥尚無(wú)一致意見(jiàn)，下列情況考慮手術(shù)治療

（1）

殼核出血≥30毫升，丘腦出血≥15毫；（2）

小腦出血，易形成腦疝，出血量≥10毫升或直徑≥

3厘米；（3）

腦葉出血，高齡患者常為淀粉樣血管病所至出血，除血腫較大危及生命需外科手術(shù)治療外，多行內(nèi)科保守治療；（4）

腦室出血，部分腦室出血可行內(nèi)科保守治療，全腦室出血及腦室鑄形，需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。手術(shù)適應(yīng)癥目前對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥尚無(wú)一致意見(jiàn)，下列情況考慮

康復(fù)治療

只要患者生命體征平穩(wěn)，病情不在進(jìn)展，康復(fù)治療應(yīng)盡早進(jìn)行。最初3個(gè)月內(nèi)神經(jīng)功能恢復(fù)最快，是治療的最佳時(shí)機(jī)。在患者處于昏迷狀態(tài)時(shí)，被動(dòng)活動(dòng)可以防止關(guān)節(jié)攣縮，降低褥瘡和肺炎的發(fā)生率。

康復(fù)治療

只要患者生命體征平穩(wěn)，病情不在進(jìn)展，康復(fù)治療應(yīng)謝謝聆聽(tīng)！謝謝聆聽(tīng)！后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用資料僅供參考，實(shí)際情況實(shí)際分析后面內(nèi)容直接刪除就行主要經(jīng)營(yíng)：課件設(shè)計(jì)，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等秉著以?xún)?yōu)質(zhì)的服務(wù)