保險推理存在的問題及對策

保險推理存在的問題及對策

一般來說，保險賠償應(yīng)遵循“積極、快速、準(zhǔn)確、合理”的原則。所謂主動,是指保險人應(yīng)主動深入現(xiàn)場開展理賠工作;所謂迅速,是指保險人應(yīng)按法律規(guī)定的時間及時賠付,不拖延;所謂準(zhǔn)確,是指計(jì)算賠付金額應(yīng)力求準(zhǔn)確,不惜賠也不濫賠;所謂合理,是指賠付要合情合理,樹立實(shí)事求是的作風(fēng),具體情況具體分析,既符合保險條款的規(guī)定,又符合實(shí)際情況。然而我國保險公司的理賠服務(wù)卻還遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到以上要求,“理賠難”的問題比較普遍。一中國保險訴訟效率低下的表現(xiàn)(一)發(fā)生災(zāi)害時第一時間通知保險公司保險公司有關(guān)理賠的規(guī)章制度要求第一現(xiàn)場勘查率力爭達(dá)100%,而實(shí)際工作中卻達(dá)不到70%。雖然,保險條款和索賠須知明確要求,發(fā)生保險責(zé)任范圍內(nèi)的災(zāi)害事故要在第一時間通知保險公司。但在實(shí)際工作中由于缺乏法律層面的理賠規(guī)定,加之執(zhí)法人員的職業(yè)素質(zhì)和事故當(dāng)事人的不良動機(jī),使保險理賠的責(zé)任判定和實(shí)際損失的認(rèn)定充滿了不確定因素。(二)證明取得手續(xù)緩慢為了準(zhǔn)確認(rèn)定責(zé)任損失,防止騙?，F(xiàn)象的發(fā)生,保險公司一般都會制定嚴(yán)謹(jǐn)?shù)睦碣r程序,依據(jù)氣象、水文、公檢法等代表國家權(quán)威部門或關(guān)聯(lián)單位出具的相關(guān)證明,作為理賠處理的重要或惟一證據(jù)。但從目前來看不盡如人意,取得證明文件的手續(xù)過于繁瑣,給投保人或被保險人的索賠帶來了較多的麻煩。更甚者,一些部門為了營利目的,不負(fù)責(zé)任地亂出證明。對權(quán)力部門的過分依賴使得保險公司理賠工作效率大幅降低,支出了許多本不該支付的賠款。(三)業(yè)內(nèi)外的鼓勵一是保險理賠的專業(yè)技術(shù)咨詢鑒定系統(tǒng)缺失,常常引發(fā)理賠爭議。二是業(yè)內(nèi)信息披露系統(tǒng)缺失,業(yè)內(nèi)外的黑名單制度尚未推行,不法之徒逍遙法外,使保險公司防不勝防。三是詢報價系統(tǒng)失真,市場信息的權(quán)威性及傳遞損耗極易增加賠付成本。四是保險從業(yè)人員的職業(yè)道德缺失,里外勾結(jié),共同謀利的現(xiàn)象不斷發(fā)生,利用了保險公司自身管理的缺陷,使管理者防不勝防。(四)故意壓賠、限賠、拖賠現(xiàn)行保險理賠實(shí)際運(yùn)行效果并不理想。有些保險公司為了短期的利潤而對投保人或被保險人的索賠要求故意進(jìn)行壓賠、限賠或拖賠;而一些保險公司則為了占領(lǐng)市場,擴(kuò)大市場份額,一味遷就客戶進(jìn)行通融賠付,以致濫賠;而面對保險欺詐很多保險公司往往束手無策,以致騙賠猖獗。二社會環(huán)境的恢復(fù)效率(一)舊法規(guī)與新立法的沖突當(dāng)前,保險業(yè)所運(yùn)用的法律、法規(guī)或條例有些條款已經(jīng)難以適應(yīng)新形勢的需要,盡管有些部門已經(jīng)意識到問題的嚴(yán)重性,并正采取措施進(jìn)行改進(jìn),但立法建設(shè)滯后的狀況并沒有得到根本的改變。由于新的法律法規(guī)并沒有出臺,舊法規(guī)是理賠的根據(jù),出現(xiàn)了大量的逆向選擇和道德風(fēng)險,導(dǎo)致賠付率上升、賠款增加。此外,各法規(guī)之間磨合性差,存在明顯的銜接“缺口”,相關(guān)法規(guī)的相應(yīng)條款之間存在沖突,語言不規(guī)范,表述不清晰,使得保險理賠人員在處理賠償實(shí)務(wù)時無所適從。保險公司法制觀念薄弱,對采取法律方式處理索賠存在后顧之憂,擔(dān)心會由此影響社會公眾對保險公司的印象,往往采取“內(nèi)部消化”、“私了”,從而埋下了理賠風(fēng)險的禍根。(二)保險欺詐的成因我國保險業(yè)誠信環(huán)境不甚理想是造成我國保險理賠糾紛的一個重要原因。一方面保險公司信用度低。這主要表現(xiàn)在以下幾個方面:第一,“投保容易索賠難,收費(fèi)迅速賠款拖拉”現(xiàn)象已成為廣大投保人的共識。第二,不論索賠金額大小、情況是否清楚,都要經(jīng)過復(fù)雜的甚至是不必要的程序。第三,保險公司不嚴(yán)格履行賠款時限義務(wù),許多賠款的時限都超出了法律的規(guī)定。另一方面投保人也存在信用問題,其中最重要的一點(diǎn)是保險欺詐。保險欺詐并非新鮮事物,從保險業(yè)誕生之日起欺詐事件就如影隨形。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,國際上某些險種因被欺詐而導(dǎo)致的賠款支出最高可達(dá)保險費(fèi)收入的50%,平均保險業(yè)務(wù)的欺詐損失在10%~30%左右。隨著我國保險業(yè)的發(fā)展,保險公司業(yè)務(wù)范圍不斷擴(kuò)大,保險欺詐活動也日益頻繁,并且呈現(xiàn)上升勢態(tài)。有資料顯示,在上世紀(jì)80年代末期,詐騙犯罪中涉及保險欺詐的僅占2%左右,到1994年底這類案件上升到6%左右,2000年則升至9.1%。(三)投保人未明確說明的救濟(jì)我國保險理賠糾紛的另一個重要原因是展業(yè)人員在展業(yè)時沒有履行應(yīng)盡的解釋說明義務(wù),存在誤導(dǎo)投保人的現(xiàn)象。保險公司在訂立保險合同時應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險合同的條款內(nèi)容,關(guān)于保險公司責(zé)任免除條款,《保險法》特別要求保險公司應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明,未明確說明的該條款不產(chǎn)生效力。但是在理賠實(shí)際工作中,部分業(yè)務(wù)員在展業(yè)時只說明保險事故發(fā)生后投保人或被保險人會得到多少賠償,而對一些限制性條款及責(zé)任免除條款則講解很少甚至不提。一旦發(fā)生事故,被保險人、受益人對保險賠償金額希望值高,而實(shí)際賠付往往達(dá)不到投保時的要求,就很容易產(chǎn)生矛盾。保險理賠是一項(xiàng)專業(yè)性很強(qiáng)的工作,不僅保險標(biāo)的涉及面很廣,而且標(biāo)的風(fēng)險的成因也十分復(fù)雜。這就要求保險理賠人員特別是估損、定損、審核方面的工作人員應(yīng)具有相應(yīng)的專業(yè)知識,豐富的理賠經(jīng)驗(yàn),較強(qiáng)的辨?zhèn)文芰Α６F(xiàn)有的理賠人員大多數(shù)并不具有這種知識和能力,致使在理賠過程中心有余而力不足,辦事效率低下。每當(dāng)出現(xiàn)復(fù)雜賠案時,往往難以作出正確的選擇。(四)其他部門的義務(wù)保險事故發(fā)生后,保險人作為保險合同的雙方當(dāng)事人之一,對保險事故進(jìn)行調(diào)查是應(yīng)該和必須的。但是由于風(fēng)險因素眾多,因而調(diào)查專業(yè)性、技術(shù)性較強(qiáng),很多調(diào)查工作保險公司還須依賴其他的部門。例如在火災(zāi)保險中,保險公司需要公安消防機(jī)關(guān)作起火原因及損失的結(jié)論;在交通案件中,需要交通部門對交通事故的原因及事故責(zé)任的分析和結(jié)論;在人身意外傷害案件中需要醫(yī)療部門作出診斷和醫(yī)療的結(jié)論等等。但是在我國,并沒有相應(yīng)的法律法規(guī)明確規(guī)定這些部門有確認(rèn)和證明的義務(wù)。這些部門也沒有建立這方面的工作程序和規(guī)定,因而造成了很多保險理賠實(shí)踐中的問題,如結(jié)論證明隨便開,以及伴隨而來的弄虛作假和腐敗問題。三規(guī)范保險運(yùn)行機(jī)制第一,完善法制環(huán)境。我國新公布的《機(jī)動車輛強(qiáng)制保險條例》已施行,無疑將給我國保險業(yè)法制建設(shè)帶來難得機(jī)遇,進(jìn)而推動保險業(yè)的迅猛發(fā)展。應(yīng)組織力量對我國現(xiàn)行的保險法律、法規(guī)進(jìn)行一次大清理,對于相互沖突的相關(guān)條款進(jìn)行規(guī)范以及明確,而對于一些實(shí)踐中出現(xiàn)的新問題、新矛盾也應(yīng)及時進(jìn)行調(diào)研并制定相關(guān)的條文,使得保險理賠有法可依。同時,保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)指導(dǎo)保險行業(yè)協(xié)會從反應(yīng)最為強(qiáng)烈的機(jī)動車險、健康險等的理賠服務(wù)著手,明確理賠服務(wù)的時間、程序和標(biāo)準(zhǔn),逐步制定行業(yè)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn),向社會公開承諾,并通過簽訂自律公約等形式在全行業(yè)普遍推行。第二,建設(shè)保險誠信。建設(shè)保險誠信是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程,因?yàn)楸ｋU經(jīng)營的特殊性、聯(lián)系社會的廣泛性決定了保險誠信建設(shè)對整體社會誠信環(huán)境的依賴性。所以,政府和監(jiān)管機(jī)構(gòu)要切實(shí)肩負(fù)起營造社會誠信環(huán)境的責(zé)任,促進(jìn)保險業(yè)可持續(xù)發(fā)展。一是制定市場行為規(guī)則,規(guī)范保險市場競爭秩序,增加重大項(xiàng)目招投標(biāo)的透明度,監(jiān)督和促進(jìn)保險公司加強(qiáng)同業(yè)合作,共同抵制不誠信的行為。二是實(shí)施教育與引導(dǎo),從構(gòu)建企業(yè)文化的長遠(yuǎn)發(fā)展目標(biāo)出發(fā),高度重視誠信建設(shè),對其員工進(jìn)行誠信教育,并建立有效的激勵懲處機(jī)制,樹立起保險企業(yè)形象。具體的做法是在保監(jiān)會、保險行業(yè)協(xié)會的指導(dǎo)下,逐步建立面向行業(yè)內(nèi)外的保險信息網(wǎng)絡(luò),包括保險公司一般性業(yè)務(wù)溝通交流網(wǎng)絡(luò)。三是建立獎懲機(jī)制,在建立保險行業(yè)榮譽(yù)體系、定期考核評比的基礎(chǔ)上,隆重表彰全國范圍內(nèi)的誠信建設(shè)先進(jìn)單位和個人,典型引路,弘揚(yáng)誠信文化。同時建立保險從業(yè)人員和被保險人誠信信息查詢網(wǎng)絡(luò),對有不良記錄的保險公司、代理人名單和惡意騙保騙賠被保險人名單進(jìn)行公布。這樣一方面可使失信的業(yè)務(wù)員難以再從事保險業(yè),為不誠信行為付出沉重的代價,也可以起到警示教育的作用;另一方面也可使那些惡意騙保的投保人難以得逞。第三,提高員工素質(zhì)。一要開展保險從業(yè)教育,在業(yè)內(nèi)深入有效的開展職業(yè)道德教育,樹立大服務(wù)的戰(zhàn)略經(jīng)營理念。二要完善準(zhǔn)入制度,廣泛推行行業(yè)及崗位標(biāo)準(zhǔn),包括業(yè)內(nèi)評價、文化素質(zhì)、基本技能、從業(yè)經(jīng)歷等,實(shí)行定期的考核與崗位輪換、淘汰與晉級機(jī)制。三要啟動社會監(jiān)督機(jī)制,建立執(zhí)業(yè)誠信檔案,定期進(jìn)行評價。要在與保險經(jīng)營聯(lián)系較為緊密的行業(yè)或部門廣泛聘用保險社會監(jiān)督員,實(shí)現(xiàn)保險經(jīng)營與社會環(huán)境的良性互動,提高工作效率。四要提高理賠人員素質(zhì)。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,保險理賠風(fēng)險因素的高技術(shù)化和隱蔽化趨勢不斷增強(qiáng),理賠工作的難度越來越大,對保險理賠人員的要求也越來越高。這就需要保險理賠人員不斷提高自身能力,包括具有應(yīng)付各種突發(fā)事件的能力,具有從復(fù)雜的保險賠案中辨別真?zhèn)蔚哪芰?。第?加強(qiáng)合作,利用保險公估資源。保險公估機(jī)構(gòu)的存在與發(fā)展源于保險公估機(jī)構(gòu)的獨(dú)特地位和特有職能。保險公估機(jī)構(gòu)介入保險市場,不僅能有效地降低保險商品的邊際交易成本,而且能維護(hù)保險關(guān)系雙方當(dāng)事人的合法權(quán)益。在建立和完善保險市場體系、實(shí)現(xiàn)由粗放型經(jīng)營向集約型經(jīng)營轉(zhuǎn)變的今天,加快培育和發(fā)展公估機(jī)構(gòu)是促進(jìn)保險理賠規(guī)范化的需要。目前,我國各家保險公司對各險種的理賠方式不一,規(guī)范化、公證化程度不高,再加上理賠人員隊(duì)伍不穩(wěn)定,管理不嚴(yán),往往發(fā)生人情賠付、通融賠付甚至發(fā)生以賠謀利、損公肥私的現(xiàn)象。如果建立了保險公估人制度,在保險事故發(fā)生后公估機(jī)構(gòu)對保險標(biāo)的損失范圍、損失程度、損失數(shù)量進(jìn)行計(jì)算和確定,出具保險公估報告,然后由保險公司負(fù)責(zé)審查和賠付,就可以杜絕上述弊端。對保險公司而言既節(jié)省了人力物力,縮短了理賠時間,還提高了公司信譽(yù);對被保險人來說,由第三方處理賠付公證客觀、準(zhǔn)確及時,被保險人可以迅速得到補(bǔ)償。在國際上,由保險公估人經(jīng)辦本國或代理國外保險與再保險的公估業(yè)務(wù)是通行的做法。第五,改進(jìn)企業(yè)內(nèi)部管理制度。一是在賠付時如采取大額賠款上門服務(wù)制度不僅可以防止一些非法分子冒名索賠,還可以擴(kuò)大公司的影響力,樹立良好的形象,有利于公司的長遠(yuǎn)發(fā)展。二是營銷員作為保險業(yè)務(wù)首次風(fēng)險選擇的把關(guān)人,是否按照公司的要求規(guī)范展業(yè)、嚴(yán)格操作是影響業(yè)務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵。營銷員在開展業(yè)務(wù)時可以直接接觸投保人和被保險人,通過和客戶交流可以掌握客戶的經(jīng)營狀況、生存狀態(tài)以及投保動機(jī),對這些情況的反饋是核保人員能夠正確核保的依據(jù)。保險公司加強(qiáng)對營銷員的管理,加強(qiáng)對其業(yè)務(wù)的審核和控制,可以防止不良保單進(jìn)入,提高承保質(zhì)量。三是加強(qiáng)核保的風(fēng)險選擇,對保險人來說核保環(huán)節(jié)是保險業(yè)務(wù)的入口,也是進(jìn)行風(fēng)險選擇的重要環(huán)節(jié)。核保人員對業(yè)務(wù)的風(fēng)險選擇和核保質(zhì)量的控制,直接決定和影響事后的核賠結(jié)果。在核保時,核保人員不僅通過投保人提供的信息來進(jìn)行風(fēng)險評估,而且還可以通過多種渠道如生存調(diào)查、面見被保險人、體檢、詢問代理人和各類核保問卷等方式,來獲取投保人、被保險人的相關(guān)信息,準(zhǔn)確地把握風(fēng)險,較好地防范投保人一方的逆選擇和道德風(fēng)險。許多保險人提倡“核保從嚴(yán),核賠從寬”的政策。但如果沒有核保從嚴(yán)的先決條件,核賠從寬將只能是對逆選擇