麻醉科醫(yī)療事故預(yù)防及處置預(yù)案

麻醉科醫(yī)療事故預(yù)防及處置預(yù)案

一、預(yù)防

1.加強科室管理及質(zhì)量監(jiān)控

(1)組織全科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》等衛(wèi)生行政法規(guī)。

(2)嚴(yán)格執(zhí)行《麻醉科工作常規(guī)》，工作常規(guī)人手一份。

(3)麻醉藥品、麻醉機、監(jiān)護(hù)儀及麻醉記錄單由專人管理。

(4)加強對進(jìn)修醫(yī)師的管理，定期業(yè)務(wù)及操作技能指導(dǎo)，在日常醫(yī)療工作中遵循本院醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

(5)建立科室獎罰制度。對于違反工作常規(guī)造成隱患者，給予公開批評及經(jīng)濟(jì)處罰；反之，對于及時發(fā)現(xiàn)并糾正隱患者，給予表揚及獎勵。

(6)一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛或事故，必須遵循當(dāng)事人向科主任匯報，科主任向醫(yī)務(wù)處匯報的逐級上報制度。

2.加強科室人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)

(1)制定新職工階段性培訓(xùn)計劃，并由專人負(fù)責(zé)對其進(jìn)行操作技能的階段性考核。

(2)定期進(jìn)行全科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及新知識介紹。

(3)不定期地進(jìn)行新技術(shù)、新設(shè)備操作演示。

(4)鼓勵科室人員參加國內(nèi)外業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)班、進(jìn)修班，提高自身的職業(yè)素質(zhì)及職業(yè)技能。

3.各種麻醉操作的預(yù)防措施

(1)加強術(shù)前隨訪，制定適宜的麻醉方案,麻醉醫(yī)師按照每日的手術(shù)麻醉排班表，進(jìn)行術(shù)前隨訪工作。隨訪時醫(yī)師根據(jù)病人的病史、手術(shù)方式，估計手術(shù)的難易程度和病人的耐受情況，并結(jié)合自己對各種麻醉方法的掌握和熟練程度，必要時征詢上級醫(yī)師的意見，制定適宜的麻醉方案。

(2)要求：術(shù)前隨訪認(rèn)真負(fù)責(zé)，詳細(xì)了解病人的現(xiàn)病史、既往史、生化檢查和影像學(xué)檢查報告，如有疑問，及時與病房手術(shù)醫(yī)師聯(lián)系，包括手術(shù)方式及其術(shù)中可能對病人生理造成的影響。訪視病人時進(jìn)一步口頭復(fù)習(xí)病史，告之病人圍麻醉期注意事項，解除病人對麻醉的顧慮，為麻醉方案的最終決定提供依據(jù)。隨后，簽署麻醉知情同意書或麻醉前家屬談話記錄。如果在訪視過程中對麻醉方案的制定有困難，隨訪醫(yī)師回麻醉科向上級醫(yī)師匯報，共同解決。

(3)靜吸復(fù)合麻醉在實施過程中，麻醉誘導(dǎo)期可能發(fā)生血壓下降、通氣困難、插管困難，甚至導(dǎo)致牙齒損傷等情況。術(shù)畢麻醉蘇醒期可能發(fā)生自主呼吸恢復(fù)延遲或蘇醒延遲、拔管困難等情況。預(yù)防措施：麻醉操作前檢查麻醉機和監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備工作狀況，準(zhǔn)備好必要的氣管插管器械，準(zhǔn)備合適的麻醉誘導(dǎo)藥物及其它相應(yīng)的必備搶救藥物。病人如有牙齒松動，要適當(dāng)固定。誘導(dǎo)前適度補液，在上級醫(yī)師帶領(lǐng)下，誘導(dǎo)時注意注藥速度和病人的通氣狀況，避免血壓劇烈波動和通氣不足的發(fā)生。氣管插管時要有良好的肌松，操作要輕柔，避免不必要的損傷。如遇插管困難，可根據(jù)手術(shù)要求，選擇喉罩通氣道或纖支鏡下氣管插管。術(shù)中密切觀察病人的生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時與手術(shù)醫(yī)師聯(lián)系，排除可能的手術(shù)操作干擾，運用所學(xué)的醫(yī)學(xué)知識，維持病人生命體征平穩(wěn)。當(dāng)遇到難以處理的病情時，必須請示上級醫(yī)師，嚴(yán)格執(zhí)行上級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。術(shù)畢拔管等可參見“復(fù)蘇室常規(guī)”。

(4)椎管內(nèi)麻醉在術(shù)前訪視時即應(yīng)排除病人有穿刺部位周圍感染征象之可能。術(shù)中常見異常為麻醉平面過高、惡心、嘔吐和寒戰(zhàn)等。術(shù)后較常見的并發(fā)癥為穿刺部位疼痛、術(shù)后頭痛、局部神經(jīng)支配節(jié)段皮膚感覺異常甚至影響運動功能。預(yù)防措施：穿刺時動作輕柔，注意局部解剖結(jié)構(gòu)，助手配合幫助安放體位，進(jìn)針時注意速度和層次突破感。當(dāng)發(fā)生病人下肢彈跳等情況時，應(yīng)退出穿刺針重新操作，且術(shù)后隨訪時要詢問患者是否有感覺或運動異常。當(dāng)藥物注入椎管后，即刻調(diào)控麻醉平面，使之合乎手術(shù)要求，又不影響病人的呼吸。適當(dāng)補液，必要時小劑量阿托品或麻黃素靜脈內(nèi)注射可防止低血壓、心動過緩、惡心嘔吐及寒戰(zhàn)的發(fā)生。注意面罩供氧。術(shù)后發(fā)生腰背部疼痛時，可囑咐病人腰下墊薄枕及熱敷理療。有部分病人會發(fā)生術(shù)后坐起頭痛，建議多補液和飲水，多平臥，必要時口服安定。對于發(fā)生局部皮膚節(jié)段感覺過敏或功能異常者，建議盡快協(xié)同病房和相關(guān)科室進(jìn)行必要的治療。

(5)神經(jīng)阻滯局麻藥誤入血管是常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，可造成呼吸、循環(huán)抑制。預(yù)防措施：操作輕柔，定位準(zhǔn)確，可使用神經(jīng)阻滯定位儀。注藥前抽吸針筒，明確無血液進(jìn)入，可防止麻醉藥誤入血管引起中毒。一旦病人出現(xiàn)口唇麻木、驚厥等征象時，面罩吸氧，同時準(zhǔn)備全麻下氣管內(nèi)插管。

(6)復(fù)蘇室提供患者術(shù)后蘇醒及拔管的理想環(huán)境，專人負(fù)責(zé)?？赡馨l(fā)生的問題是蘇醒延遲、自主呼吸恢復(fù)不良等。預(yù)防措施：進(jìn)復(fù)蘇室后接呼吸機，排除患者體內(nèi)殘余麻醉氣體，適時吸除氣管內(nèi)和口腔內(nèi)的分泌物。如自主呼吸恢復(fù)不良，可酌情使用肌松拮抗劑。拔除氣管導(dǎo)管后注意觀察患者呼吸道是否通暢，呼吸節(jié)律是否正常，有無呼吸費力現(xiàn)象及是否完全清醒。普通病人出蘇醒室的標(biāo)準(zhǔn)為完全清醒，自主呼吸勻齊，每分通氣量滿意，指脈血氧飽和度在吸空氣狀態(tài)下5-10分鐘后仍能維持在96-97％以上。在送護(hù)患者回病房時有專職麻醉醫(yī)師陪伴和監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測，并做好病房交接班工作。

(7)急插管麻醉值班醫(yī)師在接到病區(qū)急插管通知后即刻前往。每次值班交班后，值班人員須檢察急插管箱內(nèi)喉鏡、貯氣曩、氣管導(dǎo)管、牙墊、導(dǎo)引管芯以及麻醉和急救藥物。到達(dá)病房后，如患者仍保留自主呼吸，或估計插管困難需行靜脈麻醉者，須行家屬談話并簽署麻醉談話紀(jì)錄。

(8)無痛人流及胃腸鏡檢察一般為靜脈麻醉，時間短，蘇醒快，術(shù)后并發(fā)癥少。預(yù)防措施：門診完成術(shù)前訪視，包括系統(tǒng)病史回顧，注意提醒患者取出活動型假牙，寬松緊身衣服，連接心電和呼吸監(jiān)護(hù)儀。靜脈全麻藥物及必要的搶救藥物準(zhǔn)備完畢后，施行靜脈全身麻醉。術(shù)中一般保持患者的自主呼吸。術(shù)畢等待患者意識完全清醒，各生命體征平穩(wěn)時，能在家人攙扶下自由走動時，才可允許其離開門診手術(shù)室。

(9)疼痛門診作為一個新的門診?？疲滹L(fēng)險貫穿于診斷，治療和治療后隨訪，是高風(fēng)險學(xué)科之一，主要有：

1)疼痛門診把疼痛作為治療的主要對象，而疼痛作為一種癥狀，幾乎覆蓋全身各部位，跨越醫(yī)院所有學(xué)科。疼痛病因的復(fù)雜性，多臟器多部位的相關(guān)性，決定了疼痛的病因診斷是較困難的，有一部分診斷和治療被迫僅限于對癥治療，對于疼痛病因不明的患者，這種治療在減輕患者痛苦，改善患者生活質(zhì)量的同時，可能會因患者的麻痹大意而延誤病因的診斷和治療。預(yù)防措施有：1）在本專科門診開設(shè)初期，接診病人以其他?？圃\斷明確，又缺少有效止痛手段進(jìn)行治療的頑固性疼痛病人為主。2）加強跨學(xué)科的合作，對門診初診的疼痛患者根據(jù)其疼痛部位、性質(zhì)規(guī)律、特征、進(jìn)行鑒別診斷，采用會診等形式，與相關(guān)專業(yè)科室密切合作，力求明確病因，在進(jìn)行病因治療的同時，輔助進(jìn)行對癥止痛治療。3）在接診門診疼痛患者時，接診醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)詢問病史，認(rèn)真進(jìn)行體檢，并詳盡告知病患注意事項，提供診斷建議。

2)疼痛治療中的風(fēng)險：藥物治療中，除過敏、肝腎功能損害或因病人特異性體質(zhì)導(dǎo)致的藥物急性反應(yīng)外，消炎鎮(zhèn)痛藥常可導(dǎo)致胃腸道不適甚至胃腸道出血；嗎啡類藥物常可造成成癮性、耐藥性、呼吸抑制以及便秘和尿儲留等。非藥物治療中，神經(jīng)阻滯操作是止痛門診常用的手段，這些有創(chuàng)操作常見的并發(fā)癥有：局麻藥的過敏和毒性反應(yīng)、穿刺部位出血感染、高位硬膜外造成呼吸心跳驟停、硬膜外操作誤入蛛網(wǎng)膜下腔造成術(shù)后頭痛，胸部肋間神經(jīng)阻滯產(chǎn)生氣胸等。為預(yù)防和盡可能避免治療工作中出現(xiàn)的風(fēng)險，同時也為了一旦出現(xiàn)不可避免的意外情況，能把對病人的損害降低到最低限度，我們采取的主要措施有：1）加強門診醫(yī)師責(zé)任心，認(rèn)真對待每一個病人的治療工作。2）完善門診診療常規(guī)，嚴(yán)格按常規(guī)操作，避免治療的隨意性，建立意外情況處理預(yù)案，做到有備無患。3）在門診安排有一定臨床麻醉經(jīng)驗的醫(yī)師，并進(jìn)行必要的崗前培訓(xùn)。4）進(jìn)行各項有創(chuàng)操作前，認(rèn)真做好病人及其家屬談話工作，尊重病人的知情同意權(quán)，在患者充分理解治療風(fēng)險的前提下，進(jìn)行相關(guān)操作。5）治療中及治療后，及時觀察病情變化，及時記錄，及時處理。6）改善門診硬件設(shè)施。

3)治療后隨訪中的風(fēng)險：疼痛性疾病病因的復(fù)雜性，使對其癥狀轉(zhuǎn)歸的隨訪觀察尤為重要，由于目前沒有疼痛治療病房，隨訪觀察只能在院外由患者本人進(jìn)行，這種狀況引發(fā)了隨訪過程中，因病人缺乏必要的醫(yī)學(xué)知識而可能延誤治療的風(fēng)險。預(yù)防措施有：1）加強門診宣教，告知病人定期隨訪。2）對一些特殊病例，建立門診檔案，追蹤調(diào)查。

開展新技術(shù)項目應(yīng)急處置預(yù)案一、目的：

新技術(shù)、新項目因技術(shù)復(fù)雜、操作難度大等原因，開展過程中可能出現(xiàn)事先難以預(yù)料的情況。為了保證病人的安全，減少醫(yī)療差錯事故，防范醫(yī)療糾紛發(fā)生，特制定本預(yù)案。

二、要求：

1、嚴(yán)格執(zhí)行《新技術(shù)新項目準(zhǔn)入制度》。

（1）新技術(shù)、新項目提出后，為保證其安全有效地應(yīng)用于臨床，在開展新技術(shù)、新項目之前，有關(guān)醫(yī)師應(yīng)廣泛查閱國內(nèi)外相關(guān)著作及文獻(xiàn)，并收集、整理，寫出書面綜述或報告(附相關(guān)資料)，制定各種意外情況應(yīng)急預(yù)案，并提交科主任進(jìn)行全科集體討論。

（2）全科討論由科主任主持。參與人員應(yīng)包括科室大部分正(副)主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師，充分發(fā)表意見，進(jìn)行認(rèn)真討論，并對討論內(nèi)容應(yīng)有詳細(xì)書面記錄，其結(jié)果由開展項目負(fù)責(zé)人寫出書面報告，討論結(jié)果以書面形式提交醫(yī)務(wù)科。

（3）經(jīng)全科人員討論同意后，應(yīng)詳細(xì)填寫《新業(yè)務(wù)技術(shù)項目申報表》，并附查新報告及相關(guān)資料送醫(yī)務(wù)科;醫(yī)務(wù)科對《新業(yè)務(wù)技術(shù)項目申報表》進(jìn)行初審合格后，報請院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核、評估，經(jīng)論證同意后，報請院長審批,院長審批后方可實施。

2、嚴(yán)格執(zhí)行知情同意程序。

為對患者的生命安全負(fù)責(zé)，尊重患者的知情同意權(quán)，實行新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展患者(家屬)知情同意制度。

在開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)前，醫(yī)師應(yīng)向患者或其委托人詳細(xì)交待病情，重點交代新技術(shù)、新療法給患者帶來的好處和可能存在的問題，尊重患者及委托人意見，并在知情同意書上簽宇后方可實施。

三、嚴(yán)格執(zhí)行療效的分析評價程序

對于新技術(shù)、新療法，一經(jīng)開展即應(yīng)完善對療效的評價分析，不斷總結(jié)經(jīng)驗，改正不足，使其更加完善。

l.認(rèn)真記錄病歷資料，隨訪觀察療效。

2.定期總結(jié)病歷，與常規(guī)操作進(jìn)行比較。

3.檢索文獻(xiàn)、查閱資料，與其它醫(yī)院進(jìn)行比較。

4.年終將本年度開展的雙新病例進(jìn)行分析總結(jié)上報。

5.根據(jù)開展情況寫出報告或文章。

四、建立新技術(shù)新業(yè)務(wù)風(fēng)險預(yù)警機制。

醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警的實施進(jìn)程可以歸納為風(fēng)險識別、風(fēng)險估測和風(fēng)險評價三個大的階段。風(fēng)險識別是對潛在的各種風(fēng)險進(jìn)行系統(tǒng)的歸納和全面地分析以掌握其性質(zhì)和特征，便于確定哪些風(fēng)險應(yīng)予以考慮，同時分析引發(fā)這些風(fēng)險的主要因素和所產(chǎn)生后果的嚴(yán)重性，這個階段是對風(fēng)險進(jìn)行定性分析的基礎(chǔ)工作；風(fēng)險估測是通過對所收集的大量資料的研究，運用概率論和數(shù)理統(tǒng)計等工具估計和預(yù)測風(fēng)險發(fā)生的概率和損失幅度，這個階段工作是對風(fēng)險分析的定量化，使整個風(fēng)險管理建立在科學(xué)的基礎(chǔ)上；風(fēng)險評價是根據(jù)專家判斷的安全指標(biāo)，來確定風(fēng)險是否需要處理和處理的程度。

五、報告程序及處置。

一旦發(fā)生緊急意外情況，立即啟動應(yīng)急預(yù)案，經(jīng)現(xiàn)場經(jīng)治醫(yī)師采取補救后仍難以處理時，立即向上級醫(yī)師報告，若上級醫(yī)師處理不了時，則迅速上報科主任，必要時報告醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)。得到指示后，還應(yīng)向患者或家屬告知情況，征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書后，方能繼續(xù)進(jìn)行治療。治療緊急意外情況所需設(shè)施，由經(jīng)治醫(yī)師或院醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)系以滿足診療要求。經(jīng)治醫(yī)師對緊急意外情況出現(xiàn)后的病情變化、診療方案、上級醫(yī)師意見及診療情況應(yīng)及時記錄，同時必須堅守崗位，不得擅自離開，至患者病情穩(wěn)定為止。高平面蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外阻滯及全脊麻

(1)停止應(yīng)用局麻藥

(2)面罩吸氧，必要時行氣管插管控制呼吸。

(3)快速補充血容量。

(4)應(yīng)用升壓藥等維持血壓、心率和心律的穩(wěn)定。

(5)如呼吸心跳停止，則按心、肺、腦復(fù)蘇處理。

脊麻后頭痛

(1)去枕平臥

(2)對癥治療：口服止痛藥(如非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥)。

(3)靜脈輸注0.45%低滲鹽水1L/d，鼓勵病人多飲水或含咖啡因成份的飲料。

(4)靜脈用苯甲酸鈉咖啡因250~500mg。

(5)嚴(yán)重者或用上述效果不明顯，可用硬膜外腔填塞法，即硬膜外腔注射生理鹽水或自體血。硬膜間隙血腫和截癱

盡早行硬膜外腔穿刺抽出血液，必要時行椎板切開血腫清除。蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔感染或膿腫

(1)全身抗感染治療

(2)對癥治療：如發(fā)熱而需降溫，頭痛用止痛藥等

(3)局部膿腫則需引流神經(jīng)、脊髓損傷

(1)退出穿刺針等，避免進(jìn)一步損傷。

(2)輔助應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥。

(3)進(jìn)行鍛煉，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

與全身麻醉有關(guān)的意外并發(fā)癥

(1)與氣管插管操作有關(guān)的各種損傷

1)有些損傷不需處理如口唇損傷、粘膜損傷出血，如出血不上則可局部壓迫止血，必要時用含腎上腺素的棉球或小紗布壓迫。

2)如操作中牙齒脫落，應(yīng)立即取出，應(yīng)防止滑入氣管或食道。

3)如聲帶損傷和聲門水腫，可用糖皮質(zhì)激素、霧化吸入等。

(2)呼吸暫停

1)立即經(jīng)面罩人工呼吸，有上呼吸道梗阻者可置入口咽通氣道。

2)如無效，可插入喉罩，施行人工呼吸。

3)必要時可在肌松藥輔助下插入氣管導(dǎo)管人工呼吸。

(3)上呼吸道梗阻

1)托起下頜，頭偏向一側(cè)，適用于舌下墜而引起上呼吸道梗阻。

2)置口咽或鼻咽通氣道。

3)如無效插入合適的喉罩，必要時氣管內(nèi)插管，人工呼吸。

4)如因喉痙攣引起上呼吸道梗阻，或反流物引起，應(yīng)立即用肌肉松弛藥，氣管插管，人工呼吸。

(4)誤吸綜合征

1)立即將患者頭偏向一側(cè)，充分吸引中咽部胃液和食物殘渣等。

2)氣管插管后立即氣管內(nèi)吸引，在纖支鏡下吸引和沖洗。

3)大劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用。

4)大劑量抗生素應(yīng)用。

5)呼吸支持。

(5)氣管導(dǎo)管插入食道或插入一側(cè)支氣管

1)導(dǎo)管過深插入一側(cè)支氣管，將導(dǎo)管退至總氣管，并聽診確定。

2)導(dǎo)管插入胃，則應(yīng)退出，面罩吸氧，人工呼吸后，再次插管并確定。

3)吸出胃內(nèi)氣體。

大面積創(chuàng)傷出血性休克患者的應(yīng)急預(yù)案1.接到通知之際做好迎接病人的一切準(zhǔn)備工作。

2.患者進(jìn)入手術(shù)室迅速開放靜脈通道快速補液、吸氧、備血，同時監(jiān)測生命體征及血氧飽和度。

3.通知有關(guān)科室的手術(shù)醫(yī)師立即到達(dá)。

4.做好一切搶救準(zhǔn)備，備好搶救藥品及麻醉機，積極配合搶救。

5.準(zhǔn)備手術(shù)所需的各種器械物品。

6.對于神志清醒的患者，做好心理護(hù)理、關(guān)心并安慰患者。

患者發(fā)生輸血反應(yīng)時的應(yīng)急預(yù)案

1.患者發(fā)生輸血反應(yīng)時，應(yīng)立即停止輸血，換輸生理鹽水，遵醫(yī)囑給與抗過敏藥物。

2.情況嚴(yán)重者應(yīng)通知立即停止手術(shù)，保留未輸完的血袋，已備檢驗。

3.病情緊急的患者準(zhǔn)備好搶救藥品及物品，配合麻醉醫(yī)生進(jìn)行緊急救治，予氧氣吸入。4.若是一般過敏反應(yīng)，應(yīng)密切觀察患者的病情變化并做好記錄，安慰患者，減少患者的焦慮。

5.按要求填寫輸血反應(yīng)報告卡，上報輸血科

6.懷疑溶血等嚴(yán)重反應(yīng)時，將保留血袋及抽取患者的血樣一起送輸血科。

7.加強病情觀察，做好搶救記錄。

患者發(fā)生輸液反應(yīng)時的應(yīng)急預(yù)案

1.患者發(fā)生輸液反應(yīng)時，應(yīng)立即撤除所輸液體，重新更換液體和輸液器。2.護(hù)士配合麻醉醫(yī)師進(jìn)行處理。3.情況嚴(yán)重者應(yīng)立即通知手術(shù)醫(yī)生停止手術(shù)，就地?fù)尵?，必要時進(jìn)行心肺復(fù)蘇。

4.護(hù)士建立護(hù)理記錄，記錄患者的生命體征、一般情況和搶救過程。

5.發(fā)生輸液反應(yīng)時，應(yīng)及時報告醫(yī)院感染管理科、消毒物品供應(yīng)中心、護(hù)理部和藥劑科。

6.保留輸液器和藥液分別送消毒供應(yīng)中心和藥劑科，同時去相同批號的液體、輸液器和注射器分別送檢。

火災(zāi)的應(yīng)急預(yù)案

1.發(fā)現(xiàn)火情后立即呼叫周圍人員分別組織滅火，同時報告保衛(wèi)處及上級領(lǐng)導(dǎo)，夜間電話通知院總值班。2.根據(jù)火勢，使用現(xiàn)有的滅火器材和組織人員積極撲救。3.發(fā)現(xiàn)火情無法撲滅，馬上撥打“119”報警，并告訴準(zhǔn)確方位。

4.關(guān)好鄰近房間的門窗，以減慢火勢擴(kuò)散速度。

5.將患者撤離疏散到安全地帶，穩(wěn)定患者情緒，保證患者生命安全。

6.盡可能切斷電源、撤除易燃易爆物品并搶救貴重儀器設(shè)備及重要科技資料。組織患者或家屬撤離時，不要乘坐電梯，可走安全通道。叮囑患者用濕毛巾捂住口鼻，盡可能以最低的姿勢或匍匐快速前進(jìn)。

術(shù)中突然停電應(yīng)急預(yù)案

1立即啟用應(yīng)急照明設(shè)備（應(yīng)急燈、手電筒）。

2術(shù)中如有出血情況時，可暫用大沙墊按壓處理，或用大針筒抽吸。3如為個別手術(shù)間發(fā)生意外而停電時，立即檢查是否跳閘或保險絲有問題，針對相應(yīng)問題進(jìn)行解決?？蓡⒂檬中g(shù)室備用電路（并備有長接線板）。4及時與總機及有關(guān)部門聯(lián)系，了解停電情況，盡快恢復(fù)通電。

5護(hù)理人員將停電經(jīng)過、時間、原因記錄于意外事件記錄本上。

手術(shù)室突發(fā)意外傷害事件應(yīng)急預(yù)案

1手術(shù)室平時應(yīng)備有足量的手術(shù)器械和敷料每日清點補充以保證應(yīng)急是使用2對特殊器械如開胸器、骨科包等常規(guī)準(zhǔn)備，同時備有足量的一次性消耗材料，以保突發(fā)搶救的應(yīng)急。

3各類搶救藥品定量，儀器固定房間放置，嚴(yán)格交接班，以備應(yīng)急使用。

4全體醫(yī)務(wù)人員熟練掌握各種搶救技術(shù)，熟悉搶救藥品的藥物作用和使用方法。

5工作人員要有高度的責(zé)任心和應(yīng)急能力，如遇有以外事件發(fā)生后，及時通知相關(guān)人員，立即到達(dá)手術(shù)室進(jìn)行搶救。6按通知根據(jù)傷員的傷情，合理安排手術(shù)房間和人員，有護(hù)士長和科主任統(tǒng)一指揮

7值班護(hù)士準(zhǔn)備好一切器械包、敷料和一次性用物、液體、藥品，并送入手術(shù)間。

8巡回護(hù)士力求備好電刀、吸引器、輸液、輸血用品、給氧裝置等。同時準(zhǔn)備好一切搶救用品，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

9洗手護(hù)士密切配合手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。

10根據(jù)情況隨時與護(hù)理部、急診科聯(lián)系，做好一切記錄。

11同時安排1——2名護(hù)理員負(fù)責(zé)專門取血，送標(biāo)本等外出工作，保證病人在最短時間內(nèi)得到最有效的搶救。

12各班分工負(fù)責(zé)，忙而不亂，若遇有大量傷員要及時報告協(xié)調(diào)。

手術(shù)患者發(fā)生呼吸心跳驟停的應(yīng)急預(yù)案

1手術(shù)患者進(jìn)入手術(shù)室，在手術(shù)開始前發(fā)生呼吸心跳驟停時，應(yīng)立即行胸外心臟按壓、人工呼吸、氣管插管，快速建立靜脈通道，根據(jù)醫(yī)囑用藥。同時呼叫其他醫(yī)務(wù)人員幫助搶救。必要時準(zhǔn)備開胸器械，行胸內(nèi)心臟按壓術(shù)，在搶救過程中應(yīng)注意心、肺、腦復(fù)蘇。必要時開放兩條靜脈通道。

2術(shù)中患者出現(xiàn)呼吸心跳驟停時，先行胸外心臟按壓術(shù)，未行氣管插管的患者，應(yīng)立即行氣管插管輔助呼吸，必要時再開放一條靜脈通道。

3參加搶救人員應(yīng)主要互相密切配合，有條不紊，嚴(yán)格查對，及時做好記錄，并保留各種藥物安瓿及藥瓶，做到如實準(zhǔn)確的記錄搶救過程。

4麻醉及護(hù)理值班人員嚴(yán)格遵守科室各項規(guī)章制度，堅守崗位，術(shù)中密切觀察病情，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化，盡快采取搶救措施。

5急救物品做到“四定位”，班班清點，完好率達(dá)100%，保證應(yīng)急使用。

6醫(yī)護(hù)人員熟練掌握心肺復(fù)蘇流程及各種急救儀器的使用方法和注意事項。

心肺腦復(fù)蘇搶救預(yù)案診斷要點1.意識喪失。

2.心音、頸、股動脈搏動消失。

3.呼吸斷續(xù)或停止。

4.皮膚蒼白或明顯發(fā)紺。瞳孔散大。

搶救措施：

1.呼吸：暢通呼吸道，清除口腔內(nèi)異物。建立人工氣道，氣管插管。人工通氣：口對口人工呼吸，簡易呼吸器，機械通氣，氧療2.心臟：胸外心臟按壓。至少100次/分鐘。藥物：建立靜脈通道，腎上腺素1mg靜注，可加大劑量1-4mg重復(fù)。在靜脈通道建立之前，可行氣管內(nèi)給藥。心電監(jiān)護(hù)：室顫，有細(xì)顫時靜注腎上腺素使之變?yōu)榇诸?，用非同步除顫，能?00J、300J、360J，若不成功，首選利多卡因1.0-1.5mg/kg靜注，每3-5分鐘重復(fù)。然后再除顫。

3.腦：冰帽降溫或全身亞低溫。循環(huán)恢復(fù)后給予脫水藥物。地米，醒腦靜，納洛酮等藥物，盡早高壓氧治療。

急性左心衰竭搶救預(yù)案

『診斷要點』

1.大多數(shù)病人有心血管病史。2.嚴(yán)重呼吸困難焦慮不安頻繁咳嗽咳大量粉紅色泡沫痰液。3.兩肺滿布濕啰音及哮鳴音血壓可下降甚至于休克。

4.X線胸片示肺淤血改變。搶救措施原則：減輕心臟負(fù)荷，增加心肌收縮力，減少水鈉潴留，減少靜脈回流量。取坐位或半臥位，兩腿下垂。吸氧：面罩給氧4-6L/min，氧氣流經(jīng)20-50%的乙醇或1%二甲基硅油以去除肺內(nèi)泡沫。鎮(zhèn)靜：嗎啡5-10mg肌注。嚴(yán)重發(fā)紺COPD或老年患者慎用。利尿：速尿20-40mg，IV，注意防止低血壓或電解質(zhì)紊亂。擴(kuò)血管：1、硝酸(_xiaosuan)甘油或消心痛舌下含化，也可用硝酸甘油靜滴。2、酚妥拉明10mg加入5%GS200ml靜點，由0.1mg/min漸增至1.0mg/min。或硝普鈉10mg加入5%GS200ml靜點。從15-20ug/min漸增至癥狀緩解或收縮壓降至100mmHg后漸減量使用。3、氨茶堿0.5g加入500ml的液體中靜滴。強心功能：一周內(nèi)未使用過地高辛者可用西地蘭0.4mg加入液體20ml緩慢靜注若一周內(nèi)用過地高辛應(yīng)小劑量西地蘭開始。低血鉀、急性心梗24小時內(nèi)、預(yù)激綜合征、肥厚梗阻型心肌病患者勿用。必要時用地塞米松10mg靜注或靜滴。

積極治療原發(fā)病，應(yīng)用抗生素預(yù)防肺部感染。

嚴(yán)重心律失常搶救預(yù)案基本搶救措施吸氧

描記全導(dǎo)聯(lián)EKG和長Ⅱ聯(lián)EKG接心電監(jiān)護(hù)儀除顫器

建立靜脈通道

查血氣、電解質(zhì)、心肌酶緊急處理心律失常：Ⅱ-Ⅲ房室傳導(dǎo)阻滯：阿托品或異丙腎上腺素靜滴，安置心臟臨時起搏器。房顫、房撲：轉(zhuǎn)律：奎尼丁、胺碘酮、異搏定或電復(fù)律。減慢心室律：洋地黃(預(yù)激者禁用)、異搏定或β-阻滯劑。室上速：異博定、洋地黃(非預(yù)激者)升壓藥電復(fù)律人工心臟超速起搏抑制。室速：普通型利多卡因或心律平iv。洋地黃中毒時用苯妥英鈉iv尖端扭轉(zhuǎn)型硫酸鎂、異丙腎上腺素或阿托品

進(jìn)一步治療：

糾治低鉀低鎂血癥，支持療法并糾正水酸堿失衡，加強監(jiān)護(hù)，營養(yǎng)心肌藥物。

休克搶救預(yù)案診斷要點

1.神志:煩躁不安,表情淡漠,意識模糊,甚至昏迷.

2.皮膚:蒼白,濕冷,口唇及肢端發(fā)紺。

3.呼吸:淺快,微弱。

4.脈搏:細(xì)速,口渴,尿量<20ml/h,收縮壓降至90mmHg以下,脈壓差<20mmHg。搶救措施

1.

一般措施:平臥少搬動,保持安靜,保暖.

2.保持呼吸道通暢,用鼻導(dǎo)管或面罩給氧.

3.特別護(hù)理:盡早建立靜脈通道,必要時深靜脈置管,血流動力學(xué)監(jiān)測.

4.升壓藥:多巴胺20-80mg加入100ml液體中靜滴,必要時加用阿拉明10-20mg.

5.擴(kuò)容劑:用右旋糖酐-40,706代血漿,賀斯,輸血.

6.病因治療:

1)感染性休克:使用大劑量抗生素,改善微循環(huán),用654-2針劑20-40mg加入100ml液體中靜滴.

2)過敏性休克:停止接觸過敏源,立即用腎上腺素0.5-1.0mg肌內(nèi)注射和靜注,地塞米松5-10mg靜注,抗組胺藥如苯海拉明,異丙嗪(非那根).

3)心源性休克:針對心臟疾病治療,急性心肌梗塞較多見,常用多巴酚丁胺,AMI24小時內(nèi)禁用洋地黃.

4)低血容量性休克:輸血或賀斯靜滴,必要時手術(shù)止血.

5)神經(jīng)源性休克:止痛,針對創(chuàng)傷原因治療,必要時手術(shù).

7.糾正酸中毒:5%碳酸氫鈉100-200ml靜滴.根據(jù)血氣結(jié)果調(diào)節(jié)用量.

8.應(yīng)用血管活性劑，血容量已補足，多巴胺、酚妥拉明、654~2、微循環(huán)擴(kuò)張阿拉明或去甲腎上腺素與酚妥拉明聯(lián)合應(yīng)用。9.防治并發(fā)癥:防治腎功能衰竭,ARDS,MODS,MOF等并發(fā)癥.

急性腎功能衰竭搶救預(yù)案診斷要點

1.出血,休克,血管內(nèi)溶血,腎毒物質(zhì)中毒等

2.少尿或無尿在血壓平穩(wěn),有效循環(huán)容量不足糾正后,每24小時尿量仍少于400ml,或每小時尿量小于17ml.

3.腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)和體征.

4.血肌酐,尿素氮升高,尿常規(guī)異常,白細(xì)胞增高,血小板降低,凝血酶原時間延長.

搶救措施

1.限制液體入量,以每日入量略少于出量為佳,一般每日入量500ml左右.

2.給予低蛋白高質(zhì)量飲食,對高分解代謝型給予高熱能飲食,盡可能采用腸內(nèi)營養(yǎng),不能進(jìn)食者可采用全靜脈營養(yǎng).

3.臥床休息

4.控制感染,選用無腎毒性抗生素,如青霉素,半合成青霉素,大環(huán)內(nèi)酯類,除先鋒第1,2代外的頭孢類等.

5.對癥治療,積極處理高血鉀,低鈉,水過多,高血壓,心力衰竭,酸中毒.

6.預(yù)防消化道出血等并發(fā)癥

7.禁止用其他對腎臟有損害的藥物,

8.透析:

1)施行透析指征:血肌酐超過884.0mmol/L,血尿素氮每天升高超過10.71mmol/L,即有高分解代謝狀態(tài)存在,有顯著的尿毒癥狀,血鉀大于6.5mmol/L,嚴(yán)重高循環(huán)血容量狀態(tài)包括有高血壓腦病,心力衰竭,肺水腫征象等.有嚴(yán)重酸中毒.

2)透析方式選擇:根據(jù)不同條件可以選用:胃腸透析,即口服透析,結(jié)腸透析,腹膜透析,血液透析,血液過濾.二十一、困難氣道處理應(yīng)急預(yù)案及程序

困難氣道的定義和分類（一）困難氣道的定義１、困難氣道，是經(jīng)過正規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師在行面罩通氣和（或）氣道插管時遇到了困難。２、困難氣管插管，即經(jīng)過正規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師使用常規(guī)喉鏡正確地進(jìn)行氣管插管時，操作在4次以上或需時10min以上者仍不能完成為插管困難。３、罩通氣困難，即一個麻醉醫(yī)師在無他人幫助的情況下不能維持正常的氧和和（或）合適的通氣。（二）根據(jù)氣道困難發(fā)生的類型分為：通氣困難和插管困難１、急癥氣道：一般指通氣困難同時插管也很困難的十分危急的病人，需要采取特別緊急的措施打開氣道，并建立通氣，通氣困難往往發(fā)在誘導(dǎo)后。２、非急癥氣道：病人能維持自主呼吸或在面罩輔助下能維持正常的通氣和氧和，但插管困難，此種困難氣道的處理比較從容，允許選擇其他的插管方法完成氣管內(nèi)插管。根據(jù)術(shù)前估計分為：１、已經(jīng)確定或者預(yù)料的困難氣道。２、未能預(yù)料的困難氣道：術(shù)前估計未能發(fā)現(xiàn)氣道問題和未作術(shù)前檢查而常規(guī)誘導(dǎo)，誘導(dǎo)后發(fā)生了困難氣道，這是產(chǎn)生急癥氣道的常見原因。困難氣道的評估1.術(shù)前訪視：術(shù)前訪視需重點了解患者既往有無困難氣管插管等情況。如患者曾有過困難氣管插管病史，應(yīng)特別注意以下四個重要問題：①氣管插管的困難程度及所采用的解決辦法。②直接喉鏡操作期間患者的體位。③氣管插管所用的器械。④操作者對患者既往所采用的氣管插管方法是否熟悉。2.體格檢查：良好訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師多半能一眼發(fā)現(xiàn)潛在的困難氣管插管。短粗、肌肉發(fā)達(dá)和組織臃腫的頸部常可導(dǎo)致直接喉鏡操作和聲門顯露困難。病態(tài)肥胖，因鼻道和聲門周圍區(qū)域有過多的組織可累及呼吸道，可阻擋在清醒和麻醉狀態(tài)下行直接喉鏡操作時的視野及接近聲門口的徑路。下頜短小、門齒前突，頸部腫物，疤痕攣縮，氣管移位等。下頜骨在顳下頜關(guān)節(jié)處的活動度；頭部在寰枕關(guān)節(jié)處的活動度；頸部的長度、周徑和肌肉發(fā)達(dá)的程度；腭的大小和形狀；下頜骨與面部大小的比例；上頜牙與下頜牙的咬合情況等，并目測其至頦凸和下頜角的大致距離。體檢指標(biāo)包括：開口度：張口度小于3cm示氣管插管操作困難；小于1.5cm則無法用直接喉鏡進(jìn)行氣管插管。牙列：上切牙突出在直接喉鏡顯露和氣管插管操作期間可影響插管操作。下頜骨活動度舌咽部結(jié)構(gòu)：即馬蘭帕蒂分級（Mallampati）。寰枕關(guān)節(jié)伸展度：患者枕寰關(guān)節(jié)的仰伸度分級:Ⅰ級：伸展度無降低；Ⅱ級：降低1/3；Ⅲ級：降低2/3；Ⅳ級：伸展度完全消失。下頜間隙：測量甲-頦間距和/或下頜骨水平支的長度，正常成年人喉前下頜骨內(nèi)面和舌骨之間的空間平均至少應(yīng)能達(dá)到兩指以上。3.影像學(xué)檢查。4.喉鏡檢查喉鏡下所見到的喉部視野：Ⅰ級：能看到聲帶；Ⅱ級：僅能看到部分聲帶；Ⅲ級：僅能看到會厭；Ⅳ級：看不到會厭。局麻下喉鏡暴露達(dá)Ⅱ級水平提示插管無困難，可放心進(jìn)行全麻誘導(dǎo)插管。困難氣道的處理1.已知的困難氣管插管一般準(zhǔn)備：病人的心理準(zhǔn)備必不可少，術(shù)前必需用抗膽堿藥物。局部麻醉：表面麻醉是清醒插管的主要麻醉方法，常用1%的丁卡因或4-8%的利多卡因5-10ml噴霧，氣管內(nèi)表面麻醉可經(jīng)環(huán)甲膜穿刺注入，個別敏感病人需進(jìn)行舌咽神經(jīng)或喉上神經(jīng)阻滯。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛：原則為小劑量、短效、不抑制自主呼吸、能減少或消除病人的痛苦和不愉快回憶。在熟練掌握一定困難插管方法后，對預(yù)計無面罩通氣困難、喉頭顯露為Ⅱ、Ⅲ級的病人，可選用短效肌松劑。對未完全掌握困難插管技巧的醫(yī)師及預(yù)測重度插管困難的病人，誘導(dǎo)時不能用肌松劑。插管失敗可選擇：①取消手術(shù)，重新準(zhǔn)備；②如果極不合作，面罩通氣正常，可選擇全麻誘導(dǎo)；③手術(shù)必須完成，可選擇局麻下手術(shù)或手術(shù)"建立氣道"。2.未預(yù)料的困難氣道插管保持患者呼吸通暢，利用面罩維持正常通氣，保持正常氧和水平，排除CO2。根據(jù)喉鏡顯露情況判斷插管程度。盡快尋求幫助。能維持病人正常通氣，則改用其他方法；或者使病人清醒，轉(zhuǎn)為清醒插管。切忌驚慌失措，延誤處理時機，若沒有其它插管方法，最好輔助病人呼吸直到自主呼吸恢復(fù)，再考慮清醒插管；插管操作應(yīng)輕柔、準(zhǔn)確、切忌使用暴力，避免長時間行氣管插管。3.清醒插管：清醒插管成功的關(guān)鍵，在于對口腔、咽喉部、氣管上部完善表面麻醉，否則，當(dāng)病人對咽部刺激反應(yīng)活躍時，任何方法插管都將有困難。4.非清醒插管：在能夠維持呼吸道通暢和病人無缺氧之慮基礎(chǔ)上，非清醒插管能使病人更順利和舒適地度過麻醉插管。術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)準(zhǔn)備纖維喉鏡、應(yīng)急氣道如喉罩、聯(lián)合導(dǎo)氣管、經(jīng)氣管高頻噴射通氣裝置等。對于未完全掌握困難插管技巧的住院醫(yī)師及預(yù)計重度困難插管的病人和需要纖維喉鏡的病人，主要采用全憑靜脈和吸入麻醉。使吞咽反射消失，而自主呼吸不受明顯影響，必要時病人可很快清醒。對熟練掌握會厭下盲探聲門的插管方法，無面罩通氣困難可采用常規(guī)麻醉誘導(dǎo)，于完全肌松方式下進(jìn)行插管，如試插失敗和插管困難程度比預(yù)計的重，應(yīng)面罩給氧3′~5′，待自主呼吸恢復(fù)。5.具體插管方法直接喉鏡：壓迫喉結(jié)、使氣管導(dǎo)管彎成一定的弧度、尋找氣管導(dǎo)管內(nèi)的氣流聲（肌松插管病人可輕壓胸廓）、經(jīng)口左側(cè)氣管插管、使用導(dǎo)管引管器等。經(jīng)鼻盲探插管：保持自主呼吸，以呼吸聲作為導(dǎo)管接近聲門的引導(dǎo)。光索：實質(zhì)上是一根前端裝有燈泡可彎曲的管芯，在環(huán)甲膜清楚看到光索前端的亮點時，光索的前端正位于環(huán)甲膜后。纖維光導(dǎo)內(nèi)窺鏡：包括纖維支氣管鏡和纖維喉鏡。逆行性引導(dǎo)法喉罩引導(dǎo)法。6.面罩不能通氣且氣管插管困難病人的處理食道-氣道聯(lián)合導(dǎo)管插管喉罩通氣經(jīng)氣管噴射通氣手術(shù)緊急通氣技術(shù)：包括經(jīng)環(huán)甲膜穿刺行氣管高頻噴射通氣、環(huán)甲膜切開術(shù)和氣管切開術(shù)，12歲以下的兒童，環(huán)甲膜穿刺應(yīng)列為禁忌。二十二、過敏反應(yīng)（Anaphylaxis）應(yīng)急預(yù)案及程序過敏反應(yīng)定義過敏反應(yīng)又稱Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，是由IgE介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)，即速發(fā)型超敏（變態(tài)）反應(yīng)，其特點是發(fā)作快，恢復(fù)迅速，通常不遺留組織損傷，具有明顯的個體差異和遺傳傾向。過敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)過敏反應(yīng)一定伴有血壓下降和心動過速，也可能發(fā)生支氣管痙攣、喉頭水腫、眼眶周圍水腫、低氧血癥和心律失常等癥狀。癥狀一般在注射藥物后5分鐘內(nèi)出現(xiàn)，偶有延遲反應(yīng)發(fā)生。皮膚潮紅為常見癥狀，蕁麻疹可有可無；有些病人可發(fā)生凝血障礙和白細(xì)胞減少，全身或局部麻醉下均不能對機體起到保護(hù)作用而使過敏反應(yīng)免于發(fā)生，相反卻會促使化學(xué)介質(zhì)釋放，加重過敏反應(yīng)癥狀，原因為麻醉可使內(nèi)源性兒茶酚胺釋放減少，特別是腎上腺素的釋放。臨床上遇到的變態(tài)反應(yīng)常為混合型，只是以某一種類型表現(xiàn)為主而已。在臨床麻醉中發(fā)生的變態(tài)反應(yīng)大體上也分為四種類型：①過敏反應(yīng)：屬Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)；②傳統(tǒng)途徑：相當(dāng)于Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)，即藥物與抗體相互作用后激活補體，被激活的補體蛋白產(chǎn)物具有特異的生物功能，如C3a和C5a被稱為過敏毒素，其能誘發(fā)肥大細(xì)胞脫顆?；蛉芙?，繼之釋放出化學(xué)介質(zhì)，這種變態(tài)反應(yīng)可在第一次接觸藥物時就發(fā)生；③替代途徑：類似Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)，其機制是在對某一藥物的特異性抗體不存在的情況下由藥物直接激活補體蛋白C3，被激活的產(chǎn)物C3a可引起肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒并釋放化學(xué)介質(zhì)；④類過敏反應(yīng)：由藥物直接刺激肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞釋放組胺而無需事先致敏或有特異性抗體存在，故不屬于變態(tài)反應(yīng)。類過敏反應(yīng)發(fā)生時，組胺釋放的多少與藥物劑量和注射速度有關(guān)?？焖凫o注比緩慢靜滴更容易引起肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒。在免疫學(xué)中,稱抗原(或半抗原)再次進(jìn)入預(yù)先致敏的機體并與其特異性抗體相結(jié)合而激發(fā)的不良反應(yīng)為過敏反應(yīng)(即Ⅰ型變態(tài)反應(yīng))。然而,臨床上所用的許多藥物既不是抗原也不是半抗原,當(dāng)其與機體第一次接觸即發(fā)生反應(yīng),其臨床表現(xiàn)與過敏反應(yīng)相似,故稱此為類過敏反應(yīng)或過敏樣反應(yīng)(anaphylactoidreactions)。在圍手術(shù)期，類過敏反應(yīng)并不少見,且有增多趨勢。其原因有：①臨床應(yīng)用的新藥不斷增多；②臨床用藥的復(fù)雜性；③反復(fù)給予同一藥物或快速給藥；④不適當(dāng)?shù)乃幬锘旌希虎葺斠?血)用具的重復(fù)使用等。雖然經(jīng)及時治療大多數(shù)并無不良后果,但嚴(yán)重反應(yīng)仍可致命,死亡率約6%。過敏反應(yīng)的治療原則及防治方案⒈治療原則：⑴盡快找出變應(yīng)原并脫離接觸。⑵針對變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生發(fā)展過程，切斷或干擾其某個環(huán)節(jié)以終止其繼續(xù)發(fā)展。如①脫敏；②阻止活性介質(zhì)釋放；③對抗活性介質(zhì)的作用；④改善效應(yīng)器官的反應(yīng)性；⑤應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。⒉防治方案：⑴腎上腺素的應(yīng)用：當(dāng)成人發(fā)生危及生命的過敏反應(yīng)時，應(yīng)立即靜脈注射腎上腺素10~100μg，而后每1~3分鐘重復(fù)一次，劑量可酌情加倍，直至血壓回升并穩(wěn)定。若未危及生命，可皮下注射濃度為1∶1000的腎上腺素。在過敏反應(yīng)的急性期，還有可能需要α—腎上腺素能作用的擬交感神經(jīng)藥〔如去甲腎上腺素〕來維持重要器官的灌注。腎上腺素的β－腎上腺素能作用除了正性肌力作用外，還具有松弛支氣管平滑肌的作用，故在一定程度上還具有防治支氣管痙攣的作用。此外，其還有促進(jìn)糖原分解致血糖升高而使肥大細(xì)胞釋放組胺減少的作用和通過激活細(xì)胞膜上的腺苷酸環(huán)化酶使細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷酸腺苷（CAMP）含量增高而起到抑制肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞的脫顆粒和釋放介質(zhì)的作用。⑵積極輸液、供氧，維持循環(huán)穩(wěn)定：若癥狀嚴(yán)重，則應(yīng)快速建立靜脈通路，酌情輸入等滲含鈉液和／或膠體溶液，盡快恢復(fù)血容量和血壓。必要時可經(jīng)面罩或鼻管等方式給患者供氧。⑶氨茶堿的應(yīng)用：氨茶堿屬于甲基黃嘌呤類藥物，是磷酸二酯酶(phosphodiesterasePDE)的強抑制劑。當(dāng)PDE的活性受到抑制時，cAMP則不能轉(zhuǎn)化成無活性的5'AMP，因而從另一途徑提高了細(xì)胞內(nèi)cAMP的水平。此外，氨茶堿還具有松弛平滑肌的作用，故從理論上講，此藥與腺苷酸環(huán)化酶促活劑(如腎上腺素)合并使用治療支氣管痙攣是合理的。常用劑量為3~5mg/kg靜脈滴注。⑷抗組胺藥的應(yīng)用：苯海拉明和撲爾敏是臨床上常用的抗組胺藥。發(fā)生過敏反應(yīng)時，成人可靜脈注射50~100mg苯海拉明(Diphenhydramine)。目前認(rèn)為，抗組胺藥的的作用機理主要是通過與組胺爭奪細(xì)胞膜上的組胺受體而發(fā)揮抗過敏作用。效應(yīng)細(xì)胞上的受體分為H1和H2兩類?，F(xiàn)有的抗組胺藥主要是H1受體拮抗劑，其對H2受體的拮抗作用很弱，故對平滑肌的收縮抑制作用幾無顯現(xiàn)。其抗過敏效應(yīng)主要是減少滲出、組織水腫及緩解低血壓、瘙癢等癥狀和體征?？菇M胺藥對白細(xì)胞三烯所致的支氣管痙攣和負(fù)性肌力作用無效。⑸激素的應(yīng)用：大劑量腎上腺皮質(zhì)激素(如氫化考的松、甲基強的松龍等)常用于發(fā)生變態(tài)反應(yīng)的病人(如甲基強的松龍10~15mg/kg靜脈滴注)。雖然對這類藥物在脫顆粒或抗原-抗體反應(yīng)中的作用尚不清楚，但它們確能提高其它藥物的β-腎上腺素能作用及阻斷產(chǎn)生白三烯和前列腺素的途徑。對因補體系統(tǒng)被激活而致的變態(tài)反應(yīng)，腎上腺皮質(zhì)激素是唯一有益的藥物。由于此類藥物在抗變態(tài)反應(yīng)中有抑制毛細(xì)血管滲出和組胺釋放、促進(jìn)致敏物質(zhì)代謝、抑制抗體形成等作用，因此，臨床上常規(guī)應(yīng)用。二十三、術(shù)中心肌缺血防治應(yīng)急預(yù)案及程序

心肌缺血，是指絕對或相對的心臟血液灌注減少，導(dǎo)致心臟供氧減少，心肌能量代謝不正常，不能維持心臟正常泵功能的一種病理狀態(tài)。一心肌缺血病理生理變化如果任何一種原因引起心肌缺血，立刻會引起缺氧。缺氧的直接后果是心肌細(xì)胞有氧代謝減弱，心臟活動時必需的能量供應(yīng)不足，引起心絞痛、心律失常、心功能下降。二心肌缺血臨床表現(xiàn)（一）心絞痛（二）心律失常三心肌缺血理化檢查心肌缺血的診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床上診斷依賴于心電改變(ECG)，功能改變(心臟超聲)，血流動力學(xué)變化(肺動脈嵌壓和或左房壓波形)，代謝(冠脈乳酸產(chǎn)生)，生化(CK-MB和/或肌鈣蛋白)，局部灌注(核素掃描)等。各種技術(shù)都有其獨特的敏感性和特異性。四心肌缺血的圍術(shù)期管理（一）心肌缺血病人術(shù)前處理1一般處理休息、吸氧、心能量儲備。2對因處理控制高血壓、改善心肌供血、糾正心律失常。（二）心肌缺血患者非心臟手術(shù)麻醉時機選擇輕、中度危險患者可直接接受手術(shù)，除非患者的心功能低下或擬實施外科手術(shù)具有高風(fēng)險。高?；颊呷绻贿m合作冠脈血運重建，或考慮取消手術(shù)或改善手術(shù)程序。（三）術(shù)中監(jiān)測心電圖常用監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)心外科手術(shù)推薦標(biāo)Ⅱ?qū)?lián)和V5導(dǎo)聯(lián)聯(lián)合運用增加心肌缺血監(jiān)測的敏感性。圍術(shù)期心肌缺血診斷標(biāo)準(zhǔn)水平、下斜型ST段壓低0.1mv；在非Q波導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mv；緩慢上斜型ST段壓低0.2mv。術(shù)前ECG異常，如左室肥大、LBBB、Q波、預(yù)激和起搏等，增加對ECG的分析難度，LBBB提示預(yù)后不良，新出現(xiàn)的LBBB提示左前降支缺血。肺動脈導(dǎo)管心肌缺血發(fā)生后由于收縮功能以及心室順應(yīng)性的改變會導(dǎo)致PCWP的增加，如在PA波形上A、V波大于肺毛細(xì)血管楔壓的平均值5mmHg，提示左室舒張功能異常、心肌缺血。如出現(xiàn)異常的AC波大于2kPa或V波大于2.67kPa時，提示有心內(nèi)膜下缺血。3經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）心肌缺血的最早表現(xiàn)為心肌舒張功能受損和節(jié)段性室壁運動異常。區(qū)域性室壁運動異常是心肌缺血和心肌梗死的特異性指標(biāo)。同時TEE還可監(jiān)測心室充盈壓，心室容量，心輸出量，能及時診斷血容量不足及心肌抑制的程度，指導(dǎo)治療。（四）圍術(shù)期心肌缺血的預(yù)防充分作好術(shù)前準(zhǔn)備，糾正貧血，電解質(zhì)失衡，控制血壓及心率在適當(dāng)水平，β-受體阻斷藥治療者持續(xù)服用至手術(shù)當(dāng)日。防止麻醉過淺、過深，椎管內(nèi)麻醉防止平面太寬，術(shù)后充分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，監(jiān)測血常規(guī)，保暖，防止蘇醒期病人寒戰(zhàn)。（五）圍術(shù)期心肌缺血的治療1鎮(zhèn)靜催眠藥如咪達(dá)唑侖，消除恐懼緊張心理及心血管反應(yīng)。2麻醉性鎮(zhèn)痛藥如舒芬太尼，降低應(yīng)激反應(yīng)。3β受體阻斷藥，抑制圍術(shù)期心動過速、降低心肌氧耗。4鈣通道阻斷藥，阻滯Ca2+內(nèi)流，降低胞漿內(nèi)的Ca2+濃度，使心肌收縮力減弱、心臟作功降低，心肌耗氧相應(yīng)減少。5硝酸酯類藥如硝酸甘油，增加缺血區(qū)域流量，增加缺血區(qū)的節(jié)段性收縮。6硬膜外鎮(zhèn)痛硬膜外鎮(zhèn)痛可降低心臟前負(fù)荷和后負(fù)荷，減輕腎上腺素能反應(yīng)和凝血反應(yīng)，胸部硬膜外鎮(zhèn)痛還可擴(kuò)張冠狀血管。7非甾體類抗炎藥(MAIDS)/血液內(nèi)穩(wěn)態(tài)的調(diào)控目的在于鎮(zhèn)痛和抗血小板作用，但是確切的效果仍不明了。8α受體激動藥如可樂定，介導(dǎo)突觸前末梢去甲腎上腺素釋放減少，降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)去甲腎上腺素傳遞，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、無慮和鎮(zhèn)痛作用。9主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)在進(jìn)行性心肌梗死患者可改善冠狀血流，降低心臟作功。二十四、術(shù)中心跳驟停救治應(yīng)急預(yù)案及程序

一、CA的定義、類型、分類和易發(fā)時間1CA的定義：心跳驟停是指心臟因一過性急性原因突然喪失有效的排血功能而致循環(huán)和呼吸停頓的臨床死亡狀態(tài)，是指在未有預(yù)見的情況下突然發(fā)生的心跳停止。2CA的類型:憑心電圖（ECG）、肉眼觀察或以手觸摸，CA可表現(xiàn)為三種形，三種類型可相互轉(zhuǎn)化：心搏停止或稱心室停頓：心臟大多處于舒張狀態(tài)，心肌張力低，無任何動作，ECG呈一直線。心室纖顫：心室呈不規(guī)則蠕動。張力弱，蠕動幅度小者為細(xì)纖顫；張力強，蠕動幅度打者為粗纖顫。兩者在ECG上的區(qū)別為鋸齒狀波幅大小不同。也有把摸不到大動脈搏動的室性心動過速也歸于這一類。心臟電機械分離；ECG仍有低幅的心室復(fù)合波，而心臟并無有效的搏血功能。3CA分類：依據(jù)CA發(fā)生與麻醉的關(guān)系大致可分為：非麻醉相關(guān)CA和麻醉相關(guān)CA，后者又可分為部分與麻醉相關(guān)的CA和完全與麻醉相關(guān)的CA。也有人將與麻醉有關(guān)的CA分為麻醉相關(guān)CA和麻醉促發(fā)的CA。4、CA的易發(fā)時間：與麻醉相關(guān)的心跳驟停，大約有25%發(fā)生在麻醉誘導(dǎo)期（絕大多數(shù)與麻醉完全相關(guān)）、25%發(fā)生在維持期、另外50%發(fā)生在恢復(fù)期。二、圍術(shù)期CA的發(fā)生原因與影響因素1、圍術(shù)期CA發(fā)生的原因圍術(shù)期CA發(fā)生的原因極為復(fù)雜（如缺氧、酸中毒（pH≤7.1）、低血壓、不良神經(jīng)反射、電解質(zhì)紊亂、藥物因素、心臟直接受刺激等等）、且受多種因素影響。不同原因引起的CA的最終途徑不外乎使心肌收縮力減弱、冠狀動脈灌注不足、血流動力學(xué)紊亂和心律失常等四個環(huán)節(jié)。2、圍術(shù)期CA發(fā)生的影響因素；影響圍術(shù)期CA發(fā)生的因素包括病人的全身情況、年齡、手術(shù)種類與部位、麻醉方法和藥物選擇、術(shù)前與術(shù)中的疾病狀況、病人的特異質(zhì)以及其它的人為和非人為的因素。三、診斷對CA的診斷要強調(diào)"快和準(zhǔn)"。原有ECG和有創(chuàng)直接動脈測壓者，在其發(fā)生的瞬間即可報警和確診，也可借助以下方法快速明確診斷1原來清醒的病人神志突然喪失，呼之不應(yīng);2摸不到大動脈（頸動脈和股動脈）搏動，測不到血壓，聽不到心音;3自主呼吸在掙扎1～2次后隨即停止;4瞳孔散大，對光反射消失。全身麻醉下使用肌松藥或眼科手術(shù)使用縮瞳藥及擴(kuò)瞳藥情況下，只能靠ECG和上述第2項進(jìn)行診斷，氣管插管患者ETCO2突然降低或變?yōu)榱阋部蓭椭\斷。四、CA的救治1基礎(chǔ)生命支持：緊急建立呼吸和人工循環(huán)暢通氣道人工呼吸支持循環(huán)支持心電監(jiān)護(hù),2高級生命支持：恢復(fù)自主循環(huán)，穩(wěn)定血壓，恢復(fù)呼吸心律失常的監(jiān)測、識別與治療監(jiān)測、識別A：無脈室性心