β受體阻滯劑課件

β-受體阻滯劑2015.4.9β-受體阻滯劑主要內(nèi)容一、概念二、主要分類三、藥理作用四、治療作用五、主要不良反應(yīng)六、主要禁忌癥七、指南應(yīng)用及代表藥物主要內(nèi)容一、概念一、概念

β受體阻滯劑是能選擇性地與β腎上腺素受體結(jié)合、從而拮抗神經(jīng)遞質(zhì)和兒茶酚胺對β受體的激動作用的一種藥物類型。一、概念β受體阻滯劑是能選擇性地與β腎上腺素受體結(jié)合二、主要分類

受體分布于大部分交感神經(jīng)節(jié)后纖維所支配的效應(yīng)器細(xì)胞膜上，其受體分為3種：β1受體主要分布于心肌，可激動引起心率和心肌收縮力增加；β2受體存在于支氣管和血管平滑肌，可激動引起支氣管擴(kuò)張、血管舒張、內(nèi)臟平滑肌松弛等；

β3受體主要存在于脂肪細(xì)胞上，可激動引起脂肪分解。二、主要分類受體分布于大部分交感神經(jīng)節(jié)后纖維所支配的臨床主要藥物主要作用于β-1和β-2受體臨床主要藥物主要作用于β-1和β-2受體三、藥理作用（一）β-受體阻滯作用（二）內(nèi)在擬交感活性（三）膜穩(wěn)定作用三、藥理作用（一）β-受體阻滯作用（一）β-受體阻滯作用β-受體阻滯藥主要是與兒茶酚胺對β-受體起競爭性結(jié)合，從而阻斷兒茶酚胺的激動和興奮作用。（一）β-受體阻滯作用1.

心血管系統(tǒng)

阻滯心臟β1-受體而表現(xiàn)為負(fù)性變時、負(fù)性變力、負(fù)性傳導(dǎo)作用而使心率減慢，心肌收縮力減弱，心排血量下降，由于可以延長房室結(jié)傳導(dǎo)時間而可以表現(xiàn)為心電圖的P-R間期延長。1.

心血管系統(tǒng)2.支氣管平滑肌

β2-受體阻滯可使支氣管平滑肌收縮而增加呼吸道阻力，故在支氣管哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者，有時可加重或誘發(fā)哮喘的急性發(fā)作。但這種作用對正常人影響較少，選擇性β1-受體阻滯藥此作用較弱。2.支氣管平滑肌3.代謝

β-1受體阻滯可抑制交感神經(jīng)所引起的脂肪分解，β-2受體阻滯則可拮抗肝糖原的分解。β-受體阻滯藥與α-受體阻滯藥合用可拮抗腎上腺素的升高血糖作用。3.代謝4.腎素

通過阻滯腎小球旁器細(xì)胞的β1-受體抑制腎素的釋放而形成其降壓機(jī)制之一。4.腎素（二）內(nèi)在擬交感活性

某些β-受體阻滯藥對β1-受體或β2-受體或二者均具有部分激動作用而稱之為內(nèi)在擬交感活性（ISA）。具有ISA較不具有ISA的β-受體阻滯藥對心臟的負(fù)性肌力作用、負(fù)性頻率作用和收縮支氣管平滑肌的作用均較弱。（二）內(nèi)在擬交感活性（三）膜穩(wěn)定作用

有些β受體拮抗劑能穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞膜產(chǎn)生局麻樣作用，穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜產(chǎn)生奎尼丁樣作用。這兩種作用都由于其可降低細(xì)胞膜對離子的通透性所致，又被稱為膜穩(wěn)定作用。常用量下不明顯，人們常認(rèn)為這種作用與其治療作用無關(guān)。（三）膜穩(wěn)定作用（一）冠心病（二）心力衰竭（三）心律失常（四）高血壓（五）主動脈夾層（六）心肌?。ㄆ撸┻z傳性QT延長綜合征（八）左房室瓣脫垂四、治療作用（一）冠心病四、治療作用（一）冠心病

β受體阻滯劑具有較強(qiáng)的降低心肌耗氧作用和拮抗兒茶酚胺的致心律失常作用,提高室顫閾,抗血小板和減輕心臟血管損害,降低心肌再梗死率,改善梗死后左室重構(gòu)。（一）冠心?。ǘ┬牧λソ?/p>

大規(guī)模β受體阻滯劑實(shí)驗(yàn)（CIBISⅡ、MERIT-HF及COPERNICUS）證明,長期應(yīng)用β受體阻滯劑,可降低心力衰竭患者總體死亡率、心血管病死亡率、心源性猝死以及心力衰竭惡化引起的死亡,通常從小劑量開始,逐漸加量以達(dá)到最大耐受劑量。（二）心力衰竭（三）心律失常

β受體阻滯劑常用于快速性心律失常的治療,包括竇速、房早、室早、房速、室上性心動過速及室速。（三）心律失常（四）高血壓

β受體阻滯劑適用于不同嚴(yán)重程度的高血壓，尤其是心率較快的中青年患者，也適用于合并有心絞痛、心肌梗死后快速心律失常、充血性心力衰竭和妊娠高血壓患者。。（四）高血壓（五）主動脈夾層內(nèi)科治療常聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑和硝普鈉,減少血流對主動脈的沖擊,減少左心室的收縮速率以減緩病情進(jìn)展。（五）主動脈夾層（六）心肌病

在有癥狀的肥厚性心肌病患者中,β受體阻滯劑是首選治療,可控制心室率,降低心肌收縮力,使心室充盈及舒張末容量最大化,改善心肌順應(yīng)性。（六）心肌?。ㄆ撸┻z傳性QT延長綜合癥遺傳性QT延長綜合癥(LQTS）：除非有嚴(yán)重的禁忌癥,β受體阻滯劑是當(dāng)今對有癥狀的LQTS患者的首選治療。若無絕對禁忌癥,推薦終身服用最大耐受劑量的β受體阻滯劑,可明顯降低心血管事件的發(fā)生。目前認(rèn)為,對于無癥狀的LQTS患者,也推薦應(yīng)用β受體阻滯劑。（七）遺傳性QT延長綜合癥（八）左房室瓣脫垂

對于有癥狀的左房室瓣脫垂患者,β受體阻滯劑通常作為首選藥物。（八）左房室瓣脫垂五、主要不良反應(yīng)（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)多夢、幻覺、失眠、疲乏、眩暈以及抑郁等癥狀,特別是脂溶性高的β受體阻滯劑,易通過血腦屏障引起不良反應(yīng)，如普萘洛爾。五、主要不良反應(yīng)（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)（二）消化系統(tǒng)不良反應(yīng)

腹瀉、惡心、胃痛、消化不良、便秘等消化系統(tǒng)癥狀。少數(shù)患者可致臟層腹膜纖維大量增生。（二）消化系統(tǒng)不良反應(yīng)（三）肢端循環(huán)障礙少數(shù)患者出現(xiàn)四肢冰冷、發(fā)紺、脈搏消失,以普萘洛爾發(fā)生率最高。（三）肢端循環(huán)障礙（四）支氣管痙攣當(dāng)服用非選擇性β受體阻滯劑時,由于β2受體被阻斷,使支氣管收縮,增加呼吸道阻力,誘發(fā)或加重支氣管哮喘的急性發(fā)作。（四）支氣管痙攣（五）低血糖反應(yīng)

β受體阻滯劑不影響胰島素的降血糖作用,但對正在使用胰島素治療的糖尿病患者,使用β受體阻滯劑能延緩胰島素引起低血糖反應(yīng)后的血糖恢復(fù)速度,即產(chǎn)生低血糖反應(yīng)。（五）低血糖反應(yīng)（六）心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)

臨床較為常見的心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)有低血壓、心動過緩等。（六）心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)六、主要禁忌癥（一）支氣管哮喘（二）嚴(yán)重心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯（三）重度心力衰竭、急性肺水腫六、主要禁忌癥（一）支氣管哮喘七、指南應(yīng)用及代表藥物

（一）國內(nèi)外指南的積極推薦（二）飽受爭議中的應(yīng)用（三）中國專家的共識（四）代表藥物的應(yīng)用七、指南應(yīng)用及代表藥物

（一）國內(nèi)外指南的積極推薦（一）獲國內(nèi)外指南積極推薦

自1995年美國心臟學(xué)會/美國心臟病學(xué)學(xué)院（AHA/ACC）慢性心衰診斷治療指南開始，之后的歐洲心臟病學(xué)學(xué)會指南、2007版中國指南分別明確β受體阻滯劑在標(biāo)準(zhǔn)心衰治療中的地位，均將β受體阻滯劑定位為Ⅰ類推薦、A級證據(jù)（圖1）。（一）獲國內(nèi)外指南積極推薦

自1995年美國心圖1國內(nèi)外指南對β受體阻滯劑治療心衰的主要建議圖1國內(nèi)外指南對β受體阻滯劑治療心衰的主要建議（二）飽受爭議的β-受體阻滯劑

β受體阻滯劑應(yīng)用于臨床至今已50余年，然而，從1992年至今對其的質(zhì)疑與爭議就從未間斷。（二）飽受爭議的β-受體阻滯劑β受體阻滯劑1.2007年-2008年，Bangalore等在匯總分析中提出β受體阻滯劑在不合并心肌梗死和心衰的單純高血壓患者中減慢心率導(dǎo)致心血管風(fēng)險與死亡率增加，認(rèn)為β受體阻滯劑不應(yīng)作為無并發(fā)癥的單純高血壓的一線降壓藥。1.2007年-2008年，Bangalore等在匯2.2012年10月Bangalore等撰文發(fā)表于JAMA《REACHRegistry》分支研究報告無心肌梗死的CAD和僅有CAD危險因素的患者應(yīng)用β受體阻滯劑有害無益。2.2012年10月Bangalore等撰文發(fā)表于3.2014年6月10日Bangalore等在線發(fā)表《ClinicalOutcomeswithβ-blockersforMyocardialInfarction——AMeta-AnalysisofRandomizedTrials》于美國醫(yī)學(xué)雜志，提出在再灌注治療時代心肌梗死后應(yīng)用β受體阻滯劑增加心衰和心源性休克風(fēng)險，無生存獲益。3.2014年6月10日Bangalore等在4.JNC8指南專家組未將β受體阻滯劑作為一線用藥推薦。主要原因是在一項(xiàng)RCT研究(氯沙坦干預(yù)降低高血壓患者終點(diǎn)事件研究，LIFE研究)中，ARB組復(fù)合終點(diǎn)(包括心血管疾病死亡、心肌梗死、卒中)發(fā)生率低于β受體阻滯劑組。4.JNC8指南專家組未將β受體阻滯劑作為一線用藥推薦。（三）中國高血壓指南及專家共識《中國高血壓防治指南》(2013版)指出，常用降壓藥物包括CCB、ACEI、ARB、利尿劑和β受體阻滯劑5類?！鼎率荏w阻滯劑在高血壓應(yīng)用中的中國專家指導(dǎo)建議》公布于2013年，并發(fā)表在《中華高血壓雜志》和《中國醫(yī)學(xué)前沿雜志》。（三）中國高血壓指南及專家共識中國專家共識1.高血壓患者的風(fēng)險不僅取決于血壓水平，還取決于患者的并發(fā)癥、合并癥以及其他心血管危險因素。2.降壓治療藥物的應(yīng)用需要遵循個體化原則，根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。中國專家共識1.高血壓患者的風(fēng)險不僅取決于血壓水平，3.在β受體阻滯劑中，選擇性β1受體阻滯劑(例如美托洛爾、比索洛爾)不良反應(yīng)較少，既可降低血壓，也可保護(hù)靶器官、降低心血管事件風(fēng)險。4.β受體阻滯劑尤其適用于伴快速性心律失常、冠心病心絞痛、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高以及高動力狀態(tài)的高血壓患者。3.在β受體阻滯劑中，選擇性β1受體阻滯劑(例如美托（四）β受體阻滯劑臨床藥物分類（四）β受體阻滯劑臨床藥物分類分類依據(jù)類別常用藥物說明對β1和β2受體的選擇性和是否具有α受體阻斷作用非選擇性阻斷β1和β2受體由于阻斷β2受體會導(dǎo)致一系列副作用，現(xiàn)在臨床已經(jīng)較少用選擇性阻斷β1受體對β1受體選擇性最高的是奈必洛爾，其次依次為比索洛爾、美托洛爾、阿替洛爾選擇性β1受體阻滯劑可以避免許多因阻斷β2受體而引起的不良反應(yīng)，例如哮喘發(fā)作、乏力、外周血管缺血及掩蓋低血糖癥狀等非選擇性阻斷β1和β2受體，同時阻斷α受體，具有外周擴(kuò)血管作用?？ňS地洛、拉貝洛爾新型非選擇性β受體阻滯劑由于同時阻斷了α受體而減少了因阻斷β2受體所帶來的血管收縮性不良反應(yīng)根據(jù)其溶解性不同脂溶性美托洛爾、普萘洛爾、噻嗎洛爾等這種分類法與藥代動力學(xué)具有很大的相關(guān)性水溶性阿替洛爾、艾司洛爾等水脂雙溶性比索洛爾和卡維地洛等依據(jù)是否具有內(nèi)在擬交感活性（ISA）無ISA美托洛爾、普萘洛爾、阿替洛爾

有ISA阿普洛爾、氧烯洛爾、吲哚洛爾

分類依據(jù)類別常用藥物說明對β1和β2受體的選擇性和是否具有α【性狀】本品為白色或類白色薄膜衣片，除去包衣后顯白色。【適應(yīng)癥/功能主治】高血壓。心絞痛。伴有左心室收縮功能異常的癥狀穩(wěn)定的慢性心力衰竭。琥珀酸美托洛爾緩釋片（倍他樂克）【性狀】琥珀酸美托洛爾緩釋片（倍他樂克）【規(guī)格型號】47.5mg*7s【用法用量】口服，一天一次，最好在早晨服用，可掰開服用，但不能咀嚼或壓碎，服用時應(yīng)該用至少半杯液體送服。同時攝入食物不影響其生物利用度?！疽?guī)格型號】47.5mg*7s【不良反應(yīng)】不良反應(yīng)的發(fā)生率約為10％，通常與劑量有關(guān)。偶有關(guān)節(jié)痛、肝炎、肌肉疼痛性痙攣、口干、結(jié)膜炎樣癥狀、鼻炎和注意力損害以及在伴有血管疾病的患者中出現(xiàn)壞疽的病例報道?！窘伞康脱獕?、顯著心動過緩?！静涣挤磻?yīng)】不良反應(yīng)的發(fā)生率約為10％，通常與劑量有關(guān)。偶有【注意事項(xiàng)】1.美托洛爾的治療對糖代謝的影響或掩蓋低血糖的危險低于非選擇性β受體阻滯劑。2.長期使用本品時如欲中斷治療，須逐漸減少劑量。3.低血壓、心臟或肝臟功能不全時慎用。4.慢性阻塞性肺部疾病與支氣管哮喘患者如需使用美托洛爾亦應(yīng)謹(jǐn)慎從事，以小劑量為宜?！咀⒁馐马?xiàng)】【兒童用藥】兒童使用本品的經(jīng)驗(yàn)有限?！纠夏昊颊哂盟帯繜o須劑量調(diào)整?！驹袐D及哺乳期婦女用藥】妊娠：受體阻斷劑可引起胎兒或新生兒的心動過緩。因此在妊娠最后3個月以及分娩前后，使用β受體阻斷劑時應(yīng)考慮到上述危險性。哺乳期婦女：美托洛爾可進(jìn)入乳汁，但在治療劑量下不大可能會危及嬰兒?！举A藏】避光，密封保存?！緝和盟帯績和褂帽酒返慕?jīng)驗(yàn)有限。1.使用β受體阻滯劑的患者心率達(dá)標(biāo)水平？

靜息心率（restingheartrate，RHR）是指平臥休息狀態(tài)下的心率，2007年中國《慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南》指出：服用β受體阻滯劑后要求RHR降至55－60次/分，嚴(yán)重心絞痛患者如無心動過緩癥狀，可降至50次/分。問題與思考1.使用β受體阻滯劑的患者心率達(dá)標(biāo)水平？問題與思考

2.β受體阻滯劑對血糖、血脂的影響？

選擇性β1受體阻滯劑對血脂、血糖影響小，非選擇性β受體阻滯劑長期服用會導(dǎo)致:TG↑、LDL↑、HDL↓，使用時應(yīng)監(jiān)測血糖、血脂，定期進(jìn)行血壓和心率的評估，有效地進(jìn)行血壓以及心率的管理，以最大限度地保證患者使用的依從性和安全性。2.β受體阻滯劑對血糖、血脂的影響？一、選擇題1、β受體阻滯劑一般不用（E）A.心律失常B.心絞痛C.青光眼D.高血壓E.支氣管哮喘2、β受體阻滯劑藥禁用于（B）A.頭痛B.嚴(yán)重心動過緩C.心絞痛D.心力衰竭