慢性粒細胞白血病

慢性粒細胞白血病第1頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月概述臨床表現實驗室檢查診斷要點常用護理診斷/問題、措施及依據其他護理診斷/問題健康指導預后治療要點慢性粒細胞白血病第2頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月chronicmyeloidleukemia,CML簡稱慢粒概念：是一種發(fā)生在早期多能造血干細胞上的惡性骨髓增殖性疾?。ǐ@得性造血干細胞惡性克隆性疾病）。特點：為病程發(fā)展緩慢，外周血粒細胞顯著增多且不成熟，脾臟明顯腫大。自然病程可經歷慢性期、加速期和急變期，多因急性變而死亡。本病各年齡組均可發(fā)病，以中年最多見。

慢性粒細胞白血病返回第3頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月易患人群可能的原因有以下這些:

放射（核輻射）、病毒、化學物質、遺傳素質年發(fā)病率在1-2/10萬發(fā)病中位年齡67歲男多于女，女性似乎比男性有生存優(yōu)勢無地域和種族差異占所有成人白血病15%；占所有兒童白血病5%中位生存時間4-6年第4頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月了解慢粒~40%患者無癥狀常見癥狀乏力體重減輕厭食腹脹常見體征左上腹包塊（脾臟）第5頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月慢性期急變期加速期臨床表現返回第6頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月起病緩，早期常無自覺癥狀，隨病情的發(fā)展可出現乏力、低熱、多汗或盜汗、體重減輕等代謝亢進的表現。脾腫大為最突出的體征，可達臍平面，甚至可伸入盆腔，質地堅實、平滑，無壓痛。但如發(fā)生脾梗死，則壓痛明顯。大多數病人可有胸骨中下段壓痛。半數病人肝臟中度腫大，淺表淋巴結多無腫大。慢性期可持續(xù)1～4年。慢性期：第7頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月脾大：最顯著體征1.巨脾，質地堅實，平滑，無壓痛2.脾梗死：壓痛明顯，有摩擦音胸骨壓痛白細胞淤滯癥：白細胞大于200

109

L。感到身體不適可出現貧血，白細胞升高或者下降，血小板下降，脾腫大第8頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月第9頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月加速期起病后1～4年間70％慢粒病人進入加速期，主要表現為原因不明的高熱、虛弱、體重下降，脾臟迅速腫大，骨、關節(jié)痛以及逐漸出現貧血、出血。白血病細胞對原來有效的藥物發(fā)生耐藥。第10頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月急變期加速期從幾個月到1～2年即進入急變期，急變期表現與急性白血病類似，多數為急粒變，約20％～30％為急淋變。返回第11頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月周圍血象骨髓象染色體檢查NAP血液生化

慢性期實驗室檢查加速期急變期返回第12頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月可見各階段的中性粒細胞，以中性中幼、晚幼和桿狀核粒細胞為主，且數量顯著增多，常高于20×109／L，疾病晚期可高達100×109/L。疾病早期血小板多在正常水平，部分病人增多；晚期血小板逐漸減少，并出現貧血。慢性期周圍血象返回第13頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月WBC明顯升高，可達100×109/L。分類可見各階段幼稚粒細胞，以中幼、晚幼和桿狀核粒細胞居多，原始≤10%，嗜酸、嗜堿常增多。晚期可見血色素和血小板下降。LaboratoryExamination--血象第14頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月骨髓增生明顯或極度活躍。以粒細胞為主，粒紅比例明顯增高，其中中性中幼、晚幼和桿狀核細胞明顯增多；原粒細胞<10％；嗜酸、嗜堿性粒細胞增多；紅系細胞相對減少；巨核細胞正常或增多，晚期減少。骨髓象返回第15頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月LaboratoryExamination-骨髓增生活躍或極度活躍，粒系統(tǒng)異常增生，各期

幼粒增多，原?！?0%，嗜酸、嗜堿細胞增多紅系受抑，巨核細胞一般正?；蛟龆?，晚期減少NAP活性減低或呈陰性。NAP第16頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月

90％以上慢粒白血病病人血細胞中出現Ph染色體，t(9；22)(q34；q11)，即9號染色體長臂上C-abl原癌基因易位至22號染色體長臂的斷裂點集中區(qū)(bcr)形成bcr／abl融合基因。染色體檢查返回第17頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月LaboratoryExamination-染色體檢查CML患者約90%可見Ph染色體第18頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月

NAP：即中性粒細胞堿性磷酸酶，活性減低或呈陰性反應。治療有效時NAP活性可以恢復，疾病復發(fā)時又下降，合并細菌性感染時可略增高。NAP返回第19頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月LaboratoryExamination-血液生化VB12濃度和結合力白血病粒細胞正常粒細胞產生過多鈷胺傳遞蛋白I、III血清及尿中尿酸濃度化療后大量白細胞破壞第20頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月外周血或骨髓原粒細胞≥10％。外周血嗜堿性粒細胞＞20%。不明原因的血小板進行性減少或增加。除Ph染色體以外又出現其他染色體異常。?！獑蜗底婕毎?CFU—GM)集簇增加而集落減少。骨髓活檢顯示膠原纖維顯著增生。

加速期返回第21頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月①骨髓中原粒細胞或原淋+幼淋巴細胞或原單+幼單核細胞＞20%。②外周血中原粒+早幼粒細胞>30%。③骨髓中原粒+早幼粒細胞>50％。④出現髓外原始細胞浸潤。急變期返回第22頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月CML病程演變－－臨床分期

周圍血或骨髓原始細胞

慢性期<10％

加速期10％-20％

急變期>20％

目前已將細胞遺傳學的變化作為CML克隆衍化的獨立指標。第23頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月【鑒別診斷】一、Ph′染色體陽性的其他白血病

Ph′染色體陽性急淋無慢性期的CML急淋變臨床表現中度脾腫大脾腫大更明顯

Ph′染色體緩解時消失難以削減復發(fā)時再現

BCR基因斷裂點50％在M-BCR上游M-BCR

蛋白產物為P190蛋白產物為P210

第24頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月

類白慢粒原發(fā)病感染、惡性腫瘤等無脾不大或輕度腫大明顯（巨脾）WBC很少＞50

109/L可＞100

109/L中毒顆粒常有常無嗜酸嗜堿細胞正常增多NAP強陽性活性↓Ph（-）（+）治療隨原發(fā)病治愈而消失需特殊治療而緩解二、類白血病反應第25頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月凡有不明原因的持續(xù)性白細胞數增高，根據典型的血象和骨髓象改變、脾大、Ph染色體陽性即可作出診斷。診斷要點返回第26頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月治療要點化療α-干擾素慢粒白血病急變的治療異基因造血干細胞移植伊馬替尼（格列衛(wèi)）

其他羥基脲(首選）、馬利蘭

同急性白血病白細胞淤滯癥治療預防尿酸性腎病

返回第27頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月

CML療效評估指標

血液學完全緩解（HCR）：血象、骨髓象恢復正常

細胞遺傳學緩解顯著細胞遺傳學緩解（MCyR）：骨髓Ph陽性細胞＜35％完全細胞遺傳學緩解（CCyR):

骨髓Ph陽性細胞為0

分子生物學緩解完全分子學緩解（CMoR):

BCR/ABL轉錄本定量陰性主要分子學緩解（MMoR)

BCR/ABL較治療前基數下降≥3log第28頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月(一）化學治療

1.羥基脲

首選化療藥是S期特異性抑制DNA合成劑，起效快，持續(xù)時間短，需小劑量維持。2.白消安（馬利蘭）烷化劑,作用于早期祖細胞

2－3周后細胞開始下降，停藥后仍繼續(xù)下降2-4周

WBC20

109

L時減半量,WBC10

109

L時停藥副作用：皮膚色素沉著、肺纖維化、骨髓抑制目前很少應用只能達到血液學緩解，不改變生存期(40個月左右)第29頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月(一）化學治療

1.羥基脲

首選化療藥是S期特異性抑制DNA合成劑，起效快，持續(xù)時間短，需小劑量維持。2.白消安（馬利蘭）烷化劑,作用于早期祖細胞

2－3周后細胞開始下降，停藥后仍繼續(xù)下降2-4周

WBC20

109

L時減半量,WBC10

109

L時停藥副作用：皮膚色素沉著、肺纖維化、骨髓抑制目前很少應用只能達到血液學緩解，不改變生存期(40個月左右)第30頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月3.靛玉紅從當歸蘆薈丸主要成分青黛中提取用藥20-40天白細胞下降副作用:腹瀉、惡心、骨關節(jié)痛、浮腫等4.小劑量阿糖胞苷

15-30mg/m2.dIVD/IH，連用10天常與干擾素合用少數Ph′（＋）細胞↓,甚或轉陰

第31頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月α干擾素（IFN-α）用法：

300-500萬UIH每周3-7次，持續(xù)一年或更長常與羥基脲、小劑量Ara-C、HHT合用療效：血液學完全緩解（HCR):50-70%

細胞遺傳學緩解（CyR)30%-40%。對加速期和急變期的患者無效副作用：發(fā)熱、流感樣癥狀（二）生物治療第32頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月甲磺酸伊馬替尼（格(三）甲磺酸伊馬替尼（格列衛(wèi)）

是特異地針對BCR-ABL酪氨酸激酶的靶向治療藥物

與ABL酪氨酸激酶ATP的結合位點特異結合

競爭

↓

阻斷ATP與ABL結合

抑制

↓ABL將三磷酸腺苷上的磷酸基轉移至含有酪氨酸殘基蛋白的磷酸化基團過程↓預防ABL誘導的細胞增生、凋亡所需能量傳遞還可以抑制其他兩種酪氨酸激酶，即PDGF-R和c-Kit第33頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月甲磺酸伊馬替尼：作用機制甲磺酸伊馬替尼占據了Abl激酶結構域中的ATP結合位點這阻止了底物磷酸化和信號轉導信號的缺失抑制了增殖和存活PPPPATPSIGNALING

甲磺酸

伊馬替尼Bcr-AblSavageandAntman.NEnglJMed.2002;346:683.第34頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月異基因造血干細胞移植（AllOSCT）是唯一能治愈CML的方法時機：慢性期，血液學緩解后盡早進行條件：HLA相合同胞或無關供者，45歲以下療效：HLA相合同胞3-5年無病生存率達60-80%

無關供者3-5年無病生存率達35-57%風險：風險評估積分≤2分者，移植相關死亡率≤31％，可作為一線治療風險評估積分≥3分者，可先行伊馬替尼治療，無效時再考慮AllOSCT非清髓性造血干細胞移植—年齡較大，不適和常規(guī)移植。自體移植—少數可獲得短暫細胞學緩解，存活期長于常規(guī)化療者（四）骨髓移植第35頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月偶用于伴有腹脹的巨脾以緩解癥狀，不改變病程（五）脾放射第36頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月按AL化療：緩解率低，緩解期短取慢性期骨髓低溫保存，作為急變時自體骨髓移植用再次進入慢性期維持時間短，多不超過3個月（六）CML急變的治療第37頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月急變的治療：可按AL化療方法治療但病人對藥物耐受性差緩解率低且緩解期很短Treatment-急變第38頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月白細胞淤滯癥：白細胞單采脾放射及脾切除：用于脾腫大、有脹痛而化療效果不佳不能阻止急變，亦不能延長生存期Treatment-其他第39頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月預后

中位生存期約39-47個月

5年生存率為25%-35%8年生存率為8%-17%影響預后的主要因素：

①老年、巨脾、白細胞數過高、血小板數過高或低于正常，附加染色體異常②治療方式

第40頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月慢粒白血病經化療后中位生存期約為3～4年，5年生存率25％～35％，個別可生存10～20年。病程后期約70％病人發(fā)生急變，急變療效差，多數病人于幾周或幾個月內死亡。預后返回第41頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月該病人主要護理診斷1、有感染的危險與正常粒細胞減少、化療有關2、有損傷的危險：出血與血小板減少、白血病細胞浸潤等有關3、體溫過高與感染和腫瘤細胞代謝亢進有關4、貧血與出血有關5、意識障礙與昏迷、大腦缺血缺氧有關第42頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月6、清理呼吸道無效與不能自主呼吸、咳嗽咳痰有關7、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與機體代謝亢進有關8、有皮膚完整性受損的危險與全身水腫、長期臥床、活動無耐力、營養(yǎng)差有關8、潛在并發(fā)癥：尿酸性腎病，費用性肌萎縮第43頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月護理1.每天測量病人脾的大小、質地并做好記錄，觀察有無脾栓塞或脾破裂的表現；2.注意觀察出血部位、發(fā)展或消退的情況；及時發(fā)現新的出血、重癥出血先兆；避免人為損傷加重出血，保持床單元整潔，皮膚清潔，高熱病人禁用酒精擦浴降溫，靜脈穿刺時避免用力拍打及揉擦，注射或穿刺部位應交替使用；第44頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月3.預防感染：保持病室