分析重癥肌無力的中西醫(yī)治療進(jìn)展

分析重癥肌無力的中西醫(yī)治療進(jìn)展重癥肌無力(myastheniagravis,MG是指乙酰膽堿受(AChR)抗體介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴、補(bǔ)體參與、主要累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜AChR的獲得性自身免疫性疾病。臨床特征是一部分或全身骨骼肌異常地容易疲,休息后或服用抗膽堿酯酶藥,肌力又恢復(fù)。典型臨床表現(xiàn)為晨輕暮重的肌無力癥狀。病情嚴(yán)重時出現(xiàn)肌無力危象和膽堿能危象MaryWalker于1934年首次使用毒扁豆堿和新斯的明注射治療MG,Blalock在1940年成功施行了首例胸腺切除術(shù),20世紀(jì)50年代,開始應(yīng)用滕喜龍和吡啶斯的明作為MG的治療手段。MG的現(xiàn)代療法有膽堿酯酶抑制劑、胸腺切除術(shù)、免疫療法,中醫(yī)多根據(jù)病因病機(jī)的不同采用相應(yīng)的方法治,進(jìn)行辨證施治。本文就MG中醫(yī)及西醫(yī)的最新治療進(jìn)展綜述如:1膽堿酯酶抑制劑膽堿酯酶抑制劑為MG的一線治療藥物,該類藥物被認(rèn)為是安全有效,對于全身型癥狀輕微非進(jìn)展性MG患者,可以用于長期治療,同時也可作為免疫療法的輔助治,通過抑制神經(jīng)肌肉接頭乙酰膽堿酯(AChE)濃度的減少,從而改善神經(jīng)肌肉傳遞其使用劑量應(yīng)個體化此類藥物不能治愈MG,僅用于緩解癥狀。不良反應(yīng)常見惡心、嘔吐、腹瀉、流淚、流涎,過量時可導(dǎo)致膽堿能危象。常用的AChE抑制劑有吡啶斯的明、溴吡斯的明、甲基硫酸新斯的明、溴化新斯的a和b實(shí)E抑效,。E抑為G性,藥,用E制顯,弱u斯的-物,用,物e、e、e、e摩力,好,間。2療素于G療,是G。力(ra)者,E抑制型G作胸腺切除的患者。糖皮質(zhì)激素能抑制巨噬細(xì)胞對抗原的吞噬和處理,使肌肉處AChE的數(shù)量可能增加,抑制淋巴細(xì)胞DNA合成和有絲分裂,破壞淋巴細(xì),使外周淋巴細(xì)胞數(shù)量減,抑制Th1細(xì)胞和B細(xì)胞,使抗體生成減,抑制細(xì)胞因子如腫瘤壞死因(TNF、白介素1(IL-1和白介素2(IL-2等生成,減輕效應(yīng)器的免疫性炎癥反應(yīng)。為了減輕副作,根據(jù)患者特性控制藥物劑量、治療時間是很必要的潑尼松在免疫抑制治療中用于治療大部分的患,研究發(fā),應(yīng)用潑尼松治療OMG比對照(僅使用吡啶斯的)降低了患者在2年內(nèi)發(fā)展為全身型重癥肌無力da)率,i等了MG患及性T細(xì)療(糖呤)平,實(shí)實(shí),對性T人,正常,性T細(xì)于MG患中,。療6周清6療程,提同,的G瘤的T2細(xì)現(xiàn)G血T和+較高,而CT細(xì)胞叫健康兒童明顯降低,提示機(jī)體Th處于活化狀態(tài)而Ts處于抑制狀態(tài)。經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療3個月,CD4+T細(xì)胞下降,而CD8+T細(xì)胞上升,CD4+/CD8恢復(fù)至正,提示糖皮質(zhì)激素對兒童MG細(xì)胞紊亂的糾正作用。硫唑嘌呤硫唑嘌呤適用于因有高血壓糖尿病潰瘍病而不能應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素?zé)o效的患者單獨(dú)使用雖有免疫抑制作用但其作用程度不及糖皮質(zhì)激素,與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用較單用效果更好多于使用后3個月左右起效[11]。巰者,。t等]的G在5。呤甲氨蝶呤適應(yīng)證同硫唑嘌呤,常在激素減量過程中加用,可減輕“反跳”現(xiàn),減少復(fù)發(fā)。甲氨蝶呤在臨床大量應(yīng)用中較硫唑嘌呤價格,所以Heckmann等[13比較了甲氨蝶呤和硫唑嘌呤在作為糖皮質(zhì)激素聯(lián)合用藥的差,發(fā)現(xiàn)二者有相似的療效和耐受,故而甲氨蝶呤在衛(wèi)生條件受限時可被選擇使用。環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺適應(yīng)證同甲氨蝶,近年來有很多關(guān)于環(huán)磷酰胺治療頑固難治性MG患者的報,Drachman等[14和Gladstone等[15將大劑量環(huán)磷酰胺應(yīng)用于對胸腺切除術(shù)血漿置換常規(guī)免疫治療無效的患,發(fā)現(xiàn)耐受性良,血清中AChE抗體數(shù)量明顯下降,“AChE-Ab陰性”的患者抗MuSK抗體也呈下降水平。環(huán)孢霉素A環(huán)孢霉素A不能耐受糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺等藥物,但仍需免疫抑制治療的MG患者,可考慮使用環(huán)孢霉素A。Lavrnic等[16]應(yīng)用環(huán)孢霉素A治療MG患者52例,其中8例(15%)無效,17例(33%)好轉(zhuǎn),20例(38%)顯效,7例(14%)癥狀完全緩解。新的免疫抑制藥物麥考酚酸酯許多文獻(xiàn)報道了臨床研究中麥考酚酸酯對MG患者有效,麥考酚酸酯服用后能改善或輔助減少糖皮質(zhì)激素的劑量,該藥耐受性和安全性能好,被大多數(shù)患者所耐受,并且也能很好地與其他免疫抑制劑如環(huán)孢霉素A糖皮使度,的究]。司用,于療,?？古cB淋巴細(xì)胞上的CD20結(jié)合,并引發(fā)B細(xì)胞溶解的免疫反應(yīng)。細(xì)胞溶解的可能機(jī)制包括補(bǔ)體依賴性細(xì)胞毒(CDC和抗體依賴性細(xì)胞的細(xì)胞毒(ADCC對于耐藥性MG患者,利妥昔單抗開始顯現(xiàn)療效在一項(xiàng)回顧性分[18中,應(yīng)用利妥昔單抗的1~3個周期,潑尼松各自平均減%%和%在第3個治療周期結(jié)束,不再需要血漿置換。沙丁胺醇沙丁胺醇短期及長期應(yīng)用對MG均具有一定的輔助治療作用,但其單獨(dú)應(yīng)用療效及其機(jī)制有待于進(jìn)一步研[19]。3免疫調(diào)節(jié)治療血漿置換血漿置換適用于重癥肌無力危象的搶救胸腺摘除術(shù)前準(zhǔn)備免疫抑制治療開始和治療過程中病情加重時的治療,包括免疫吸附(immunoadsorption,IA)和雙重濾(doublefiltration,DF)血漿置換能較快緩解無力癥,迅速清除血漿中AChR-Ab及免疫復(fù)合物Yeh等[20通過試驗(yàn)認(rèn),IA和DF兩種療法都能改善MG患者的癥,兩法在肌肉強(qiáng)度改善的程度上并無差,而IA的AChR-Ab清除率高于DF(66比54%,P<)同時DF法比IA剔除了更多的IgA(72比21%,P<和IgM(89比57%,P<。靜脈注射免疫球蛋白靜脈注射免疫球蛋白阻斷AChR-Ab與AChR的結(jié),調(diào)節(jié)Fc受體的表達(dá)和功,干擾補(bǔ)體激活,從而取得臨床療效。治療病情嚴(yán)重的GMG患者,可取得顯著療效。4胸腺切除術(shù)胸腺切除術(shù)仍然是MG的基本療法,適用于GMG患者及經(jīng)多種方法治療效果不佳的OMG患者合并胸腺瘤的各型MG患者,預(yù)后雖較差,依然需要切除病灶。鄭曉芬等[21]在一次回顧性分析中發(fā)現(xiàn)伴發(fā)胸腺瘤的MG患者AChR抗體陽性率為%,PsM抗體為%,肌聯(lián)蛋白抗體為%,提示肌聯(lián)蛋白抗體與胸腺瘤發(fā)生密切相關(guān),可考慮作為MG患者是否伴發(fā)胸腺瘤的重要血清學(xué)標(biāo)志物。5中醫(yī)中藥祖國醫(yī)學(xué)在治療MG上積累了大量的經(jīng)驗(yàn),取得了不少成績,顯示了其潛在前景臨床上醫(yī)家對于治療MG有不同的臨床經(jīng)驗(yàn)和體會,從不同角度對本病的治療進(jìn)行了探討。鄧鐵濤教授認(rèn)為本病主要病機(jī)為脾胃虛損,與他臟有密切關(guān)系[22],重用黃芪,氣血雙補(bǔ),治療252例MG患者,總有效率達(dá)%張懷亮教授認(rèn)為病機(jī)主要責(zé)之于脾胃氣虛、肝腎虧乏和肝風(fēng)擾絡(luò),喜用黃芪、黨參以大補(bǔ)元?dú)庵蛔?腎]療G用大,高,顯,等]究現(xiàn):療G等]脾較,同,較大,。是,藥