放射診療許可(校驗(yàn)、變更)申請表

1：申請編號申請編號(地區(qū)簡稱)(年度)第號放射診療許可〔校驗(yàn)、變更〕申請表申請工程醫(yī)療機(jī)構(gòu)(蓋章)填表日期江西省衛(wèi)生廳制3填寫說明一、申請材料應(yīng)使用A4規(guī)格紙張打印〔中文使用宋體小4號字，2的復(fù)印件應(yīng)當(dāng)清楚并與原件全都。章，并按規(guī)定的挨次排列，裝訂成冊。三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)根本狀況及申請?jiān)S可內(nèi)容由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫。的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。五、凡文字后有□者，應(yīng)中選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打√。六、射線裝置的“主要參數(shù)”是指X〔mA〕和電壓〔V、線束能量等主要性能參數(shù)。場所級別后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個(gè)數(shù)。標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算得出。使用量。放射診療許可〔校驗(yàn)、變更〕申請表地址機(jī)構(gòu)申請?jiān)S可類型

負(fù)責(zé)人 放射工作人員數(shù)首次申請 校驗(yàn)〔第 次〕 放射治療□立體定向〔X〕治療□立體定向〔γ〕治療□醫(yī)用治療□質(zhì)子治療□中子治療□其他放射治療工程□核醫(yī)學(xué)□具體 PET影像診斷□放射 CT-PET影像診斷□診療 SPECT影像診斷□工程 γ相機(jī)影像診斷□介入放射學(xué)□DSAX射線影像診斷□X射線CTCRDRX

鈷-60后裝治療□X敷貼治療□重離子治療□γ籽粒插植治療□放射性藥物治療□其他核醫(yī)學(xué)診療工程□其他影像設(shè)備介入放射診療□XXX生產(chǎn)裝置名稱 型號廠家

設(shè)備 主要 所在編號 參數(shù) 場所核素名稱 用途

物理 最大年操最大日操 操作狀態(tài) 作量(Bq)作量(Bq) 場所非密封型放射工作場所甲級乙級丙級級別(個(gè)數(shù))□() □() □()核素名稱活度(Bq)活度測量日期生產(chǎn)廠家所在場所密封型裝置編號

生產(chǎn)

放射源活度活度 所在

名稱

名稱 (Bq)測量 場所日期序號姓名序號姓名性別誕生年月學(xué)歷專業(yè)職稱工作類別本專業(yè)進(jìn)修培訓(xùn)狀況體檢日期體檢結(jié)果注：附表內(nèi)人員任職資格證書、相應(yīng)專業(yè)培訓(xùn)進(jìn)修證明、法規(guī)與防護(hù)學(xué)問培訓(xùn)證明及職業(yè)安康檢查、個(gè)人510放射安全防護(hù)設(shè)施設(shè)備、防護(hù)用品及質(zhì)控設(shè)備清單序號 設(shè)備〔用品〕名稱 規(guī)格及型號 臺件數(shù) 生產(chǎn)廠家 設(shè)備狀況療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許衛(wèi)生行政執(zhí)業(yè)登記部經(jīng)辦人(簽章)負(fù)責(zé)人〔簽章〕衛(wèi)生行政執(zhí)業(yè)登記部門(蓋章)門初審年月 日意見審查機(jī)構(gòu)意見經(jīng)辦人(簽章)負(fù)責(zé)人〔簽章〕 審查機(jī)構(gòu)(蓋章)年月日衛(wèi)生行政部門審批意見 經(jīng)辦人(簽章) 負(fù)責(zé)人〔簽章〕 衛(wèi)生行政部門(蓋章)年 月 日射診療許可證》日期及編號

日期： 年 月 日編號： 〔 〕衛(wèi)放證字( )第 號2：

放射診療許可現(xiàn)場審查表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名 稱聯(lián)系人 電話序 基審查工程 審查內(nèi)容 符 本號 符合 合

負(fù)責(zé)人手機(jī)審查意見不符 備 注合1*2345— 6*基本 7*條件 89健康

有符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定的放射診療場所設(shè)置或指定質(zhì)量掌握與安全防護(hù)治理機(jī)構(gòu)有質(zhì)量掌握與安全防護(hù)專〔兼〕職治理人員制定了質(zhì)量掌握與安全防護(hù)治理制度及相應(yīng)的崗位責(zé)任制有放射大事應(yīng)急處理預(yù)案放射工作人員承受有關(guān)法取得放射工作人員證為工作人員建立了個(gè)人劑量、職業(yè)安康監(jiān)護(hù)檔案職業(yè)安康檢查由具備資質(zhì)的職業(yè)安康檢查機(jī)構(gòu)擔(dān)當(dāng)安康監(jiān)護(hù)的檔案應(yīng)完整且有連續(xù)性〔包括職業(yè)史、體檢報(bào)告、體檢結(jié)論〕監(jiān)10 上崗前的職業(yè)安康檢查護(hù)11 在崗期間的職業(yè)安康檢查檔12 離崗時(shí)的職業(yè)安康檢查案醫(yī)學(xué)隨訪者離崗后醫(yī)學(xué)隨13訪〔2〕職業(yè)禁忌證者賜予調(diào)離放14射工作崗位有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)15任職資格的放射腫瘤醫(yī)師

有 名2.1人

16 有 名技術(shù)人員有大學(xué)本科以上學(xué)歷或中17 級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職員資格的醫(yī)學(xué)物理人員有放射治療技師和修理人18員至少有一臺遠(yuǎn)距離放射治

有 名有 名2.2二

19*

備和相應(yīng)的治療打算系統(tǒng)等設(shè)備放射治療場所應(yīng)當(dāng)依據(jù)相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置多重安全聯(lián)鎖20 系統(tǒng)、劑量監(jiān)測系統(tǒng)、影像護(hù)用放 監(jiān)控對講裝置和固定式劑品射 量監(jiān)測報(bào)警裝置治 配備放療劑量儀劑量掃描21療 裝置和個(gè)人劑量報(bào)警儀含源放療設(shè)備外表設(shè)有電2.3警示2.4

22離輻射標(biāo)志放射診療工作場所的入口23 和工作指示燈24* 有放射治療設(shè)備放射防護(hù)性能報(bào)告放射防護(hù)和質(zhì)量掌握的檢安全防護(hù)與質(zhì)量保證三3.1

252627*28*29

測儀表有校準(zhǔn)證書有工作場所和防護(hù)設(shè)施檢測報(bào)告工作人員應(yīng)當(dāng)依據(jù)有關(guān)規(guī)定配戴個(gè)人劑量計(jì)有放射治療質(zhì)量保證方案有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師

有 名核醫(yī)學(xué)人員30技術(shù)人員有大學(xué)本科以上學(xué)歷或中有 名31級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的技術(shù)人員或核醫(yī)學(xué)有 名技師32*具有核醫(yī)學(xué)設(shè)備及其他相關(guān)設(shè)備3.2設(shè)有特地的放射性同位素設(shè)備33分裝、注射、儲存場所，放射性廢物屏蔽設(shè)備和存放和防場所護(hù)用品34放免試劑使用登記及放射性廢物處理登記等35染監(jiān)測儀裝有放射性同位素和放射36性廢物的設(shè)備、容器，設(shè)有電離輻射標(biāo)志3.3放射性同位素和放射性廢警示37警告標(biāo)志及必要的文字說標(biāo)志明38離輻射警告標(biāo)志和工作指示燈3.4安全防護(hù)與質(zhì)量保證四4.1介人員入

394041*42*434445

有核醫(yī)學(xué)設(shè)備放射防護(hù)性能報(bào)告放射防護(hù)和質(zhì)量掌握的檢測儀表校準(zhǔn)證書有工作場所和防護(hù)設(shè)施檢測報(bào)告工作人員應(yīng)當(dāng)依據(jù)有關(guān)規(guī)定配戴個(gè)人劑量計(jì)有核醫(yī)學(xué)診療質(zhì)量保證方案有大學(xué)本科以上學(xué)歷或中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的放射影像醫(yī)師有放射影像技師

有 名有 名4.24647*人員4.24647*人員具有帶影像增加器的醫(yī)用X設(shè)備置等設(shè)備和防護(hù)用品48*有工作人員防護(hù)用品和受檢者個(gè)人防護(hù)用品4.3警示49離輻射警告標(biāo)志和工作指標(biāo)志示燈4.450有介入放射學(xué)設(shè)備放射防護(hù)性能報(bào)告安全防護(hù)與質(zhì)量保證51*52*53有工作場所和防護(hù)設(shè)施檢測報(bào)告工作人員應(yīng)當(dāng)依據(jù)有關(guān)規(guī)定配戴個(gè)人劑量計(jì)有介入放射學(xué)診療質(zhì)量保證方案5.1人員54有專業(yè)的放射影像醫(yī)師5.３設(shè)備55*XCT機(jī)等設(shè)備和防護(hù)用56*有工作人員防護(hù)用品和受檢者個(gè)人防護(hù)用品品5.４警示57離輻射警告標(biāo)志和工作指標(biāo)志示燈5.５58*有影像設(shè)備放射防護(hù)性能報(bào)告安全59有工作場所和防護(hù)設(shè)施檢測報(bào)告防護(hù)與質(zhì)量保60工作人員應(yīng)當(dāng)依據(jù)有關(guān)規(guī)定配戴個(gè)人劑量計(jì)證61有X方案射學(xué)工作員護(hù)品 件受檢者 件五 工作員護(hù)品 件X 受檢者 件射線影像