急性化膿性中耳炎

急性(jíxìng)化膿性中耳炎韓城市人民(rénmín)醫(yī)院耳鼻喉科石潤(rùn)

2016年04月15日第一頁(yè)，共三十五頁(yè)。編輯課件8歲兒童，因頭痛，鼻塞4天，伴左耳疼痛、發(fā)熱2天，來(lái)院就診。就診前左耳流膿后疼痛緩解(huǎnjiě)。有上感史。檢查：左耳鼓膜急性充血，緊張部中央性小穿孔，并有膿液從穿孔處搏出。診斷？

診斷：急性化膿性中耳炎從病例可以總結(jié)到：

以兒童多見(jiàn)，發(fā)病前常有上感史，劇烈耳痛，鼓膜穿孔后，疼痛減輕。鼓膜穿孔多可自行愈合。第二頁(yè)，共三十五頁(yè)。編輯課件概念病因病理

臨床表現(xiàn)鑒別診斷治療(zhìliáo)（保守、手術(shù)）預(yù)防第三頁(yè)，共三十五頁(yè)。編輯課件概念(gàiniàn)（1）中耳炎指中耳腔、咽鼓管、乳突的炎癥。

急性化膿性中耳炎指中耳粘膜的急性化膿性炎癥，病變主要(zhǔyào)位于鼓室。

（2）起病急、病程短，病程<3w，而慢性中耳炎>3w（3）好發(fā)于兒童。本病多見(jiàn)于冬春季節(jié)，多繼發(fā)于上呼吸道感染。

第四頁(yè)，共三十五頁(yè)。編輯課件第五頁(yè)，共三十五頁(yè)。編輯課件第六頁(yè)，共三十五頁(yè)。編輯課件

【病因(bìngyīn)】

致病菌多為溶血鏈球菌。兒童常見(jiàn)的是肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌。也可由病毒引起。感染主要(zhǔyào)通過(guò)3種途徑：

第七頁(yè)，共三十五頁(yè)。編輯課件1．咽鼓管途徑(tújìng)最常見(jiàn)

（1）急性上呼吸道感染：細(xì)菌經(jīng)咽鼓管侵入中耳，引起感染。（2）急性傳染?。喝缧杉t熱、麻疹、百日咳等，可通過(guò)咽鼓管途徑(tújìng)并發(fā)本?。患毙曰撔灾卸滓嗫蔀樯鲜鰝魅静〉木植勘憩F(xiàn)。此型病變常深達(dá)骨質(zhì)，釀成嚴(yán)重的壞死性病變。

第八頁(yè)，共三十五頁(yè)。編輯課件（3）在污水中游泳或跳水，不適當(dāng)?shù)难使墓艽祻?、擤鼻或鼻腔治療等，?xì)菌循咽鼓管侵入中耳(zhōngěr)。（4）嬰幼兒因其咽鼓管的解剖生理特點(diǎn)，更易經(jīng)此途徑引起中耳感染。哺乳位置不當(dāng)，如平臥吮奶，乳汁可經(jīng)咽鼓管流入中耳。第九頁(yè)，共三十五頁(yè)。編輯課件2．外耳道鼓膜(gǔmó)途徑

不符合無(wú)菌操作的鼓膜穿刺、鼓室置管，鼓膜外傷，致病菌由外耳道直接(zhíjiē)侵入中耳。第十頁(yè)，共三十五頁(yè)。編輯課件3．血行感染(gǎnrǎn)極少見(jiàn)。第十一頁(yè)，共三十五頁(yè)。編輯課件病理(bìnglǐ)

中耳粘膜：早期，中耳粘膜充血、水腫，多形核白細(xì)胞侵潤(rùn)。鼓室(gǔshì)：內(nèi)有炎性滲出物聚集，并逐漸變?yōu)槟撔浴９哪ぃ汗氖覂?nèi)的積膿增加，鼓膜受壓而貧血，且因血栓性靜脈炎，終致局部壞死潰破，出現(xiàn)穿孔，膿液外泄。若治療得當(dāng)，局部引流通暢，炎癥可逐漸消退，粘膜恢復(fù)正常，部分穿孔可自行修復(fù)。病變深達(dá)骨質(zhì)之急性壞死型中耳炎可遷延為慢性。

第十二頁(yè)，共三十五頁(yè)。編輯課件【臨床表現(xiàn)】1．耳痛

鼓膜穿孔前：耳痛劇烈；鼓膜穿破流膿后，耳痛頓減。

因三叉神經(jīng)分支耳顳神經(jīng)的外耳道支支配鼓膜，通過(guò)神經(jīng)反射引起三叉神經(jīng)支配區(qū)域的額部、顳部、頂部、牙齒或整個(gè)(zhěnggè)半側(cè)頭部的牽涉痛。

兒童，特別是嬰幼兒不會(huì)陳訴耳痛、耳鳴等局部癥狀，常表現(xiàn)為搔耳、搖頭、哭鬧不安。第十三頁(yè)，共三十五頁(yè)。編輯課件【臨床表現(xiàn)】2．聽(tīng)力減退及耳鳴

早期感到耳悶，聽(tīng)力漸降，伴耳鳴。耳痛劇烈者，耳聾常被忽略，偶伴眩暈。穿孔后耳聾反而減輕。隨流膿減少(jiǎnshǎo)，如穿孔不能愈合，耳聾加重。

第十四頁(yè)，共三十五頁(yè)。編輯課件【臨床表現(xiàn)】3．流膿鼓膜穿孔后耳內(nèi)有液體流出，初為血水膿樣，以后變?yōu)槟撔苑置谖铩?．全身癥狀輕重不一?？捎形泛l(fā)熱、納差。小兒全身癥狀較重，常伴嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。一旦鼓膜穿孔，體溫即逐漸下降，全身癥狀明顯(míngxiǎn)減輕。

第十五頁(yè)，共三十五頁(yè)。編輯課件【臨床表現(xiàn)】檢查可有如下發(fā)現(xiàn)：

1．耳鏡檢查（1）早期鼓膜松弛(sōnɡchí)部充血，錘骨柄及緊張周邊可見(jiàn)放射狀擴(kuò)張的血管。

（2）繼之鼓膜彌漫性充血、腫脹，向外膨出，正常標(biāo)志難以辨識(shí)。

（3）鼓膜穿孔開(kāi)始一般甚小，不宜看清，徹底清潔外耳道后，方見(jiàn)穿孔處之鼓膜有閃爍搏動(dòng)之亮點(diǎn)（燈塔征），或見(jiàn)膿液從該處涌出。第十六頁(yè)，共三十五頁(yè)。編輯課件【臨床表現(xiàn)】2．耳部觸診乳突部可有輕微壓痛，鼓竇區(qū)較明顯。3．聽(tīng)力(tīnglì)檢查

呈傳導(dǎo)性聾。第十七頁(yè)，共三十五頁(yè)。編輯課件【臨床表現(xiàn)】4．血象白細(xì)胞總數(shù)增多，鼓膜(gǔmó)穿孔后血象漸趨正常。5．Ｘ線檢查表現(xiàn)為乳突氣房模糊。第十八頁(yè)，共三十五頁(yè)。編輯課件【鑒別(jiànbié)診斷】

1．外耳道炎、癤腫主要表現(xiàn)為耳內(nèi)疼痛、耳廓牽拉(qiānlā)痛。外耳道口及耳道內(nèi)腫脹，晚期局限成癤腫。第十九頁(yè)，共三十五頁(yè)。編輯課件【鑒別(jiànbié)診斷】2．急性鼓膜炎大多并發(fā)于流感及耳帶狀皰疹，耳痛劇烈，一無(wú)耳漏，聽(tīng)力下降不明顯。檢查見(jiàn)鼓膜充血形成(xíngchéng)大炮。第二十頁(yè)，共三十五頁(yè)。編輯課件【治療】治療原則為控制感染，通暢引流及病因治療。如果乳突氣房骨質(zhì)已經(jīng)發(fā)生溶骨現(xiàn)象，則不能再采用保守治療。為了防止并發(fā)癥的發(fā)生，必須采取手術(shù)(shǒushù)治療。手術(shù)(shǒushù)原則是清除病灶、通暢引流。

第二十一頁(yè)，共三十五頁(yè)。編輯課件1、全身(quánshēn)治療

（1）及早(jízǎo)應(yīng)用足量抗生素，務(wù)求徹底治愈。一般可用青霉素類、頭孢菌素類等藥物。鼓膜穿孔后取膿液作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，可參照其結(jié)果改用適宜的抗生素。（2）1%麻黃素生理鹽水滴鼻或噴霧鼻咽部，減輕咽鼓管咽口腫脹，以利引流。（3）注意休息，調(diào)節(jié)飲食，疏通大便。全身癥狀重者注意支持療法。1）但全身癥狀消退(xiāotuì)后，對(duì)耳部治療主要靠局部用藥。因?yàn)槿碇委煏r(shí)，抗生素在中耳滲液中的濃度較低，達(dá)不到抑菌或殺菌的目的。2）細(xì)菌病毒二重感染時(shí)，抗生素在中耳滲液中的濃度低比單一細(xì)菌感染更低。3）氧氟沙星在中耳中可達(dá)平均血漿濃度。注意第二十二頁(yè)，共三十五頁(yè)。編輯課件治療

——2．局部(júbù)治療

（1）鼓膜穿孔前：

1）鼓膜穿孔前：2%石炭酸甘油滴耳，可消炎止痛。鼓膜穿孔后應(yīng)立即停藥。因該藥遇膿液后釋放石炭酸，可腐蝕(fǔshí)鼓室粘膜及鼓膜。

2）鼓膜切開(kāi)術(shù)

A．如全身及局部癥狀較重，鼓膜明顯膨出，經(jīng)一般治療后無(wú)明顯減輕；

B．或穿孔太小，引流不暢；

C．或有并發(fā)癥可疑，但無(wú)需立即行乳突手術(shù)時(shí)，應(yīng)在無(wú)菌操作下行鼓膜切開(kāi)術(shù)，以利通暢引流。適應(yīng)癥第二十三頁(yè)，共三十五頁(yè)。編輯課件2）鼓膜(gǔmó)切開(kāi)術(shù)：禁忌癥：

A.初患分泌性中耳炎，可先行鼓膜(gǔmó)穿刺。

B.頸靜脈球體瘤（鼓室型）。

C.嚴(yán)重心臟病或血液病者。第二十四頁(yè)，共三十五頁(yè)。編輯課件術(shù)前準(zhǔn)備(zhǔnbèi)1.備妥手術(shù)器械，基本器械為一套耳鏡，鼓膜切開(kāi)刀，卷棉子，細(xì)吸引管。2.外耳道和鼓膜表面用75%乙醇(yǐchún)消毒。第二十五頁(yè)，共三十五頁(yè)。編輯課件麻醉(mázuì)和體位麻醉：嬰兒不用麻醉，1歲半以上兒童用全身麻醉，成人多采用局部麻醉，以卷棉子或小棉片浸濕鼓膜麻醉劑，鼓膜麻醉劑由等量純苯酚（石炭酸）、薄荷腦晶體及可卡因結(jié)晶混合而成，直接麻醉鼓膜10～15min，待鼓膜發(fā)白，即可施行手術(shù)。成人緊張(jǐnzhāng)者亦可用全身麻醉。體位：成人局麻者可取坐位，兒童全麻者與耳部手術(shù)相同。幼兒不用麻醉時(shí)，將小兒的上肢伸直并緊貼軀干兩側(cè)，下肢伸直，用一被單將小兒裹緊。一助手將小兒頭部固定。另一助手將小兒身體固定，即可施行手術(shù)。第二十六頁(yè)，共三十五頁(yè)。編輯課件手術(shù)(shǒushù)步驟

1.消毒

用75%乙醇消毒外耳道皮膚，若外耳道有膿液應(yīng)完全吸凈。2.暴露鼓膜選擇適宜大小的耳鏡，以便(yǐbiàn)看清鼓膜。3.用一手的拇指和示指固定耳鏡，而用另一只手施行鼓膜切開(kāi)的操作。4.看清鼓膜后，用鼓膜切開(kāi)刀在鼓膜的前下方，后下方或前上部做弧形切口或在后下方做垂直切口對(duì)急性化膿性中耳炎可于鼓膜最膨隆處切開(kāi)。第二十七頁(yè)，共三十五頁(yè)。編輯課件手術(shù)(shǒushù)步驟

5.鼓膜切開(kāi)后，即有少許血液漿液或膿液由切口溢出，用棉簽或吸引器清除之，并送作細(xì)菌培養(yǎng)(péiyǎng)和抗生素敏感試驗(yàn)。6.滴入或注入抗生素或腎上腺皮質(zhì)激素，可用西格爾耳鏡加壓使藥液進(jìn)入中耳腔，用無(wú)菌棉球堵塞外耳道。第二十八頁(yè)，共三十五頁(yè)。編輯課件術(shù)中注意(zhùyì)要點(diǎn)

1.鼓膜切開(kāi)刀必須銳利（銳刀切開(kāi)鼓膜可達(dá)到(dádào)無(wú)痛的程度），防止撕裂鼓膜。2.若整個(gè)鼓膜受累，切口應(yīng)在鼓膜下部；若病變區(qū)位于鼓膜上部，切口則作在前上方；注意勿向后上方切開(kāi)，防止損傷該區(qū)域的聽(tīng)小骨。除特殊情況外，在鼓膜前下、后下或前部切開(kāi)鼓膜不致?lián)p傷中耳腔內(nèi)重要結(jié)構(gòu)。3.切口的位置勿距鼓膜邊緣太近，以免誤將外耳道壁切開(kāi)。4.鼓膜切開(kāi)刀不可刺入太深，以免傷及中耳腔內(nèi)壁，僅用刀尖切開(kāi)鼓膜即可。因中耳腔非常狹小，在正常情況下，鼓膜臍部至鼓岬距離僅2mm，下鼓室為4mm，在鼓膜內(nèi)陷時(shí)更狹窄。5.注意無(wú)菌操作，以免引起感染。6.若抽出液粘稠，可于鼓室內(nèi)注入糜蛋白酶1mg，以防中耳粘連。7.鼓膜大皰行穿刺時(shí)，只須將大皰刺破，抽出液體即可。第二十九頁(yè)，共三十五頁(yè)。編輯課件術(shù)后處理(chǔlǐ)1.在引流期內(nèi)最好不用滴耳藥，特別是黏稠的滴耳藥，以免影響引流。若須用滴耳藥可用5%氯霉素丙二醇或3%過(guò)氧化化氫或泰利必妥滴耳液，幫助黏性分泌物溶化，以利引流。在引流期內(nèi)禁用粉劑，以免阻礙引流。2.若鼻部有炎癥，鼓膜切開(kāi)后還可于鼻腔滴入收斂消炎藥。急性化膿性中耳炎病人全身應(yīng)用(yìngyòng)抗生素。3.仔細(xì)觀察局部和全身情況，攝乳突X線片或顳骨CT掃描，可了解病變是否有發(fā)展或消退。若術(shù)后仍有發(fā)熱，乳突部有壓痛、腫脹、乳突X線片或顳骨CT，有顯著的骨質(zhì)變化者，應(yīng)考慮施行乳突手術(shù)。4.外耳道及耳廓皮膚因膿液刺激而發(fā)生皮炎者，局部可涂10%氧化鋅軟膏或咪康唑霜?jiǎng)?。第三十?yè)，共三十五頁(yè)。編輯課件治療

——2．局部(júbù)治療（2）鼓膜穿孔后：

1）先以3%雙氧水溶液盡量徹底清洗并試凈外耳道膿液。

2）局部(júbù)用藥以抗生素水溶液為主，如0.3%氧氟沙星（泰利必妥）滴耳液，復(fù)方利福平液等。

3）膿液減少、炎癥逐漸消退時(shí)，可用甘油或酒精制劑滴耳：3%硼酸酒精，2.5%氯霉素甘油。

4）流膿確已停止而鼓膜穿孔長(zhǎng)期不愈合者，可作鼓膜修復(fù)術(shù)。

第三十一頁(yè)，共三十五頁(yè)。編輯課件治療

——3．病因(bìngyīn)治療

積極治療(zhìliáo)鼻部及咽部慢性疾病，如腺樣體肥大、慢性鼻竇炎、慢性扁桃體炎等。第三十二頁(yè)，共三十五頁(yè)。編輯課件

【預(yù)防】

首先應(yīng)注意鍛煉身體，提高身體素質(zhì)，積極預(yù)防和治療上呼吸道感染。禁用(jìnyònɡ)硬物掏耳，防止鼓膜損傷。對(duì)于陳舊性鼓膜穿孔或鼓室置管的患者應(yīng)禁止游泳。對(duì)于患者應(yīng)注意：

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