百草枯課件講義

百草枯中毒的臨床救治陸良縣人民醫(yī)院急診科胡茂林2016-10百草枯中毒的臨床救治陸良縣人民醫(yī)院急診科百草枯（Paraquat，PQ）又名對(duì)草快、殺草快、俗名“一掃光”，市場(chǎng)商品名為“克蕪蹤”。

百草枯（Paraquat，PQ）又名對(duì)草快、殺草快、俗名“一前言二十世紀(jì)五十年代末，百草枯的除草作用被發(fā)現(xiàn)，1962年首次在市場(chǎng)上銷售。目前，百草枯是世界除草劑市場(chǎng)上第二大產(chǎn)品，已在100多個(gè)國(guó)家登記注冊(cè)使用。我國(guó)大部分地區(qū)也已廣泛使用。目前世界上廣泛使用的除草劑，隨著在我國(guó)農(nóng)業(yè)上的應(yīng)用，百草枯中毒逐漸增多。前言二十世紀(jì)五十年代末，百草枯的除草作用被發(fā)現(xiàn)，1962年首前言百草枯對(duì)人畜均有較強(qiáng)毒性，中毒致死劑量小，病程進(jìn)展快且無(wú)特效解毒藥物，口服中毒死亡率可達(dá)60%以上，百草枯的致死量為1~3g（相當(dāng)于20%的溶液5~15ml）。目前已被20多個(gè)國(guó)家禁止或者嚴(yán)格限制使用。我國(guó)從2014年7月1日起，撤銷百草枯水劑登記和生產(chǎn)許可、停止生產(chǎn)；但保留母藥生產(chǎn)企業(yè)水劑出口境外使用登記、允許專供出口生產(chǎn)，2016年7月1日將停止百草枯（水劑）在國(guó)內(nèi)銷售和使用。前言百草枯對(duì)人畜均有較強(qiáng)毒性，中毒致死劑量小，病程進(jìn)展快且無(wú)概念急性百草枯中毒(acute

paraquat

poisoning)是指短時(shí)間接觸較大劑量或高濃度百草枯后出現(xiàn)的以急性肺損傷為主，伴有嚴(yán)重肝腎損傷的全身中毒性疾病，口服中毒患者多伴有消化道損傷，重癥患者多死于呼吸衰竭或多臟器功能衰竭。概念急性百草枯中毒(acute

paraquat

poiso毒代動(dòng)力學(xué)—吸收

肺是百草枯中毒損傷的主要靶器官之一，同時(shí)會(huì)造成嚴(yán)重的肝腎損害。百草枯中毒晚期則出現(xiàn)肺泡內(nèi)和肺間質(zhì)纖維化，稱為“百草枯肺”，是急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的一種變異形式。百草枯在體內(nèi)很少降解，常以原形隨糞、尿排出，少量經(jīng)乳汁排出。毒代動(dòng)力學(xué)—吸收肺是百草枯中毒損傷的主要靶器官之一，同時(shí)會(huì)毒代動(dòng)力學(xué)-分布肺是百草枯中毒損傷的主要靶器官之一，同時(shí)會(huì)造成嚴(yán)重的肝腎損害。百草枯中毒晚期則出現(xiàn)肺泡內(nèi)和肺間質(zhì)纖維化，稱為“百草枯肺”，是急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的一種變異形式。百草枯在體內(nèi)很少降解，常以原形隨糞、尿排出，少量經(jīng)乳汁排出。毒代動(dòng)力學(xué)-分布肺是百草枯中毒損傷的主要靶器官之一，同時(shí)會(huì)造毒代動(dòng)力學(xué)—排泄腎臟—最主要排泄器官；腎功能正常，80%-90%的百草枯在6小時(shí)內(nèi)可通過(guò)尿液排出，幾乎100%在24小時(shí)內(nèi)經(jīng)腎臟排泄。如果腎功能受損，則百草枯的排泄速度明顯減慢，組織濃度相應(yīng)增高，其濃度高峰將延遲至15-20小時(shí)之后甚至更長(zhǎng)。毒代動(dòng)力學(xué)—排泄腎臟—最主要排泄器官；

中毒機(jī)制

百草枯可經(jīng)由能量相關(guān)轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)富集于1型和2型肺泡細(xì)胞中。（因?yàn)榘俨菘菖c肺泡細(xì)胞吸收的天然多胺具有結(jié)構(gòu)相似性）。蓄積于肺和腎細(xì)胞中的高濃度百草枯會(huì)參與氧化還原循環(huán)并產(chǎn)生有毒的活性氧簇，這會(huì)破壞細(xì)胞的防御機(jī)制，導(dǎo)致肺損傷（急性和亞慢性）以及腎小管壞死。百草枯對(duì)腎小管的直接毒性及其血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)可造成腎衰竭，這是百草枯中毒的早期特征，但通?？赡?。維持腎功能對(duì)降低血漿中百草枯濃度、從而盡可能減少在肺細(xì)胞中的蓄積十分重要。大劑量服入百草枯造成的多器官衰竭可致患者很快死亡。在中等劑量時(shí)，初期肺部損傷看似能修復(fù)，但隨后發(fā)展為肺纖維化，其特征表現(xiàn)為成纖維細(xì)胞的迅速、過(guò)度增生與分化，造成肺架構(gòu)喪失和氣體交換功能障礙。表面活性物質(zhì)枯竭和炎癥反應(yīng)也加重毒性作用。

中毒機(jī)制

百草枯可經(jīng)由能量相關(guān)轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)富集于1型和2型肺泡百草枯課件講義病理改變

大劑量攝入（>40mg/kg），引起出血，水腫，低氧血癥和肺泡間質(zhì)大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡上皮細(xì)胞和細(xì)支氣管細(xì)胞損傷，多臟器功能衰竭，繼而死亡。中等劑量攝入（20~40mg/kg），進(jìn)展性的肺纖維化和呼吸衰竭，2~3周內(nèi)死亡。小劑量攝入（＜20mg/kg），最初肺部表現(xiàn)為對(duì)損傷的修復(fù)，后轉(zhuǎn)化為纖維化過(guò)程。病理改變

大劑量攝入（>40mg/kg），引起出血，水腫，

病理改變

對(duì)腎小管的直接毒性作用和血液動(dòng)力學(xué)改變可引起腎功能衰竭。常出現(xiàn)在中毒的早期，多可恢復(fù)。保持腎臟功能對(duì)減低血漿百草枯濃度十分重要，同時(shí)也可減少百草枯在肺細(xì)胞的累積。

病理改變

對(duì)腎小管的直接毒性作用和血液動(dòng)力學(xué)改變可引起腎功

臨床表現(xiàn)

輕型：攝入百草枯的量小于等于20mg/kg，無(wú)臨床癥狀或僅出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、口腔、咽喉部損傷。預(yù)計(jì)能夠恢復(fù)。中到重型：攝入百草枯達(dá)20~40mg/kg，僅部分患者可存活，多數(shù)患者2~3周死于肺纖維化、肺功能衰竭。服毒后立即嘔吐數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)腹瀉、腹痛、口和喉部潰瘍12-24小時(shí)出現(xiàn)急性腎小管壞死和急性腎功能衰竭1-4天內(nèi)出現(xiàn)肺出血、肝損傷改變、低血壓和心動(dòng)過(guò)速，咳嗽、咳血、胸腔積液1-2周出現(xiàn)肺功能惡化，肺纖維化，肺衰竭死亡

臨床表現(xiàn)

輕型：攝入百草枯的量小于等于20mg/臨床表現(xiàn)肺為主要靶器官，呼吸系統(tǒng)損害的表現(xiàn)最為突出，主要有胸悶、氣短、低氧血癥、進(jìn)行性呼吸困難，嚴(yán)重者1～3d內(nèi)可迅速出現(xiàn)肺水腫及肺炎表現(xiàn)，可因ARDS、MODS致死。7d后存活患者其病情變化以進(jìn)行性肺滲出性炎性病變和纖維化形成、呼吸衰竭為主，21d后肺纖維化進(jìn)展減慢，但仍有不少患者3周后死于肺纖維化引起的呼吸衰竭。有些患者早期可無(wú)明顯癥狀或僅有其他臟器損害表現(xiàn)，在數(shù)日后可迅速出現(xiàn)遲發(fā)性肺水腫及炎癥表現(xiàn)，往往預(yù)后不良。臨床表現(xiàn)肺為主要靶器官，呼吸系統(tǒng)損害的表現(xiàn)最為突出，主要有胸臨床表現(xiàn)胃腸道及肝膽為主要靶器官，主要表現(xiàn)為口咽部及食管灼傷，惡心、嘔吐、腹痛，甚至出現(xiàn)嘔血、便血，個(gè)別患者出現(xiàn)食管黏膜表層剝脫癥。肝損害表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高及黃疸等。腎臟為主要靶器官，腎功損害早于肺損害，中毒數(shù)小時(shí)后即可出現(xiàn)蛋白尿及血肌酐和尿素氮升高，嚴(yán)重者出現(xiàn)急性腎衰竭，但無(wú)尿者并心臟為靶器官，主要表現(xiàn)胸悶、心悸，心電圖可有T波及ST—T改變、心律失常等。多見(jiàn)于嚴(yán)重中毒患者，腦為靶器官，重癥患者表現(xiàn)為意識(shí)障礙。不多見(jiàn)。臨床表現(xiàn)胃腸道及肝膽為主要靶器官，主要表現(xiàn)為口咽部及食管灼傷

臨床表現(xiàn)暴發(fā)型：攝入百草枯＞40mg/kg。

1-4天內(nèi)死于多臟器衰竭。服后立即嘔吐數(shù)小時(shí)到數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)腹瀉、腹痛、口腔喉部潰瘍多臟器功能損害：肝腎功能衰竭、胰腺炎、中毒性心肌炎、腦水腫、呼吸衰竭等

臨床表現(xiàn)暴發(fā)型：攝入百草枯＞40mg/kg。

服毒量的評(píng)估

通常訴一口的量在20-30ml，已達(dá)到致死量，聲稱雖進(jìn)口未咽下者需按中毒處理，并檢測(cè)血尿含量，事實(shí)是不少此類患者血或尿中仍可檢測(cè)到較高濃度的百草枯。

服毒量的評(píng)估

通常訴一口的量在20-30ml，已達(dá)到致死量輔助檢查-常規(guī)檢查血常規(guī)檢查可以出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高早期尿常規(guī)檢查即可有尿蛋白陽(yáng)性轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高血肌酐、尿素氮、胱抑素可明顯升高低鉀血癥是百草枯中毒常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂之一氧分壓降低，二氧化碳分壓也可降低或正常輔助檢查-常規(guī)檢查血常規(guī)檢查可以出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高輔助檢查-毒物分析可行血液、尿液百草枯測(cè)定，注意樣本要保存在塑料試管內(nèi)，不可用玻璃試管。血液、尿液百草枯濃度測(cè)定可采用高效液相色譜法、高效液相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用方法定量測(cè)定。尿液百草枯也可采用碳酸氫鈉-連二亞硫酸鈉定性及半定量快速檢測(cè)方法。輔助檢查-毒物分析可行血液、尿液百草枯測(cè)定，注意樣本要保存在百草枯中毒尿液檢測(cè)方法取15~20ml尿液，放入透明塑料杯或玻璃杯內(nèi)，先放入試劑A袋（碳酸氫鈉2克）攪勻，再放入試劑B袋（連二亞硫酸鈉1克），攪混勻，等待片刻液體澄清后，觀察液體顏色，判讀百草枯濃度。百草枯中毒尿液檢測(cè)方法取15~20ml尿液，放入透明塑料杯或尿液檢查比色卡百草枯濃度判斷尿液檢查比色卡百草枯濃度判斷百草枯尿液檢測(cè)試劑百草枯尿液檢測(cè)試劑加完A袋混勻后加入B袋，攪勻加完A袋混勻后加入B袋，攪勻比色顯示百草枯濃度比色顯示百草枯濃度輔助檢查-肺部影像學(xué)及肺功能檢查

肺HRCT早期以滲出性病變?yōu)橹鳎型砥诔霈F(xiàn)肺纖維化表現(xiàn)。重癥患者可出現(xiàn)胸腔積液、縱隔及皮下氣腫、氣胸等。出現(xiàn)頑固性低氧血癥及呼吸衰竭者提示預(yù)后不良。肺功能檢查可作為患者治療終結(jié)出院及隨診時(shí)評(píng)估指標(biāo)，部分患者可留有限制性通氣障礙及小氣道病變表現(xiàn)。血D-二聚體升高可能與肺損傷相關(guān)，明顯升高者往往提示肺損傷較重。輔助檢查-肺部影像學(xué)及肺功能檢查

肺HRCT早期以滲出性病變

診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

輕度中毒:除胃腸道癥狀外，可有急性輕度中毒性腎?。辉缙谀蛞嚎焖侔攵繖z測(cè)(碳酸氫鈉-連二亞硫酸鈉法)百草枯濃度＜10μg/ml。中度中毒:具備下列之一

(

a)急性化學(xué)性肺炎(

b)急性中度中毒性腎病(

c)急性輕度中毒性肝病早期尿液快速半定量檢測(cè)百草枯濃度10～30μg/ml

診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

輕度中毒:除胃腸道癥狀外，可有急性輕度中毒性診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)重度中毒:具備下列之一:

(

a)急性化學(xué)性肺水腫(

b)急性呼吸窘迫綜合征(

c)縱隔氣腫、氣胸或皮下氣腫：(

d)胸腔積液或彌漫性肺纖維化(

e)急性重度中毒性腎病(

f)多器官功能障礙綜合征(

g)急性中度或重度中毒性肝病早期尿液快速半定量檢測(cè)百草枯濃度＞30μg/ml診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)重度中毒:具備下列之一:

治療-現(xiàn)場(chǎng)急救一般治療脫離現(xiàn)場(chǎng)。皮膚污染時(shí)立即用流動(dòng)清水或肥皂水沖洗15

min，眼污染時(shí)立即用清水沖洗10min口服者立即給予催吐和洗胃，然后采用進(jìn)行全胃腸灌洗治療（洗胃畢，將胃液抽空，用20%甘露醇250ml，活性炭100克（或者蒙脫石粉3.0×10袋），生大黃粉30克或者硫酸鎂30克）經(jīng)胃管灌入，1小時(shí)內(nèi)再經(jīng)胃管或口服涼開(kāi)水500~1000ml,爭(zhēng)取2h內(nèi)排出碳色稀水大便。云南省第二人民醫(yī)院急診科）。在沒(méi)有上述藥品的情況下，中毒早期現(xiàn)場(chǎng)給與適量泥漿水口服。治療-現(xiàn)場(chǎng)急救一般治療脫離現(xiàn)場(chǎng)。治療-早期消化道損傷的處理

口咽部及食管損傷往往在中毒2～3d后出現(xiàn)，早期以流質(zhì)飲食為主，除非患者有口咽部、食管嚴(yán)重?fù)p傷及消化道出血，否則不建議禁食?？谇?、咽部糜爛，一旦發(fā)生可給予止痛及局部藥物治療。治療-早期消化道損傷的處理

口咽部及食管損傷往往在中毒2～3

治療-積極早期血液灌流

血液灌流是清除血液中百草枯的有效治療手段。早期血液灌流可以迅速清除毒物，宜在洗胃后馬上進(jìn)行，3~6h內(nèi)完成效果較好，超過(guò)上述時(shí)限血液灌流仍能有效清除毒物。由于百草枯經(jīng)胃腸道吸收快，且迅速分布到身體各組織器官，血液凈化較難減輕體內(nèi)各器官的百草枯負(fù)荷量，毒物檢測(cè)結(jié)果對(duì)血液灌流治療具有指導(dǎo)意義。是否HP，做多少個(gè)罐，多長(zhǎng)時(shí)間？最好根據(jù)患者血或尿PQ濃度決定。

治療-積極早期血液灌流

血液灌流是清除血液中百草枯的有效治血液凈化治療方式血液凈化治療方式治療-糖皮質(zhì)激素與抗氧化治療糖皮質(zhì)激素是治療百草枯中毒的主要治療藥物，早期足量糖皮質(zhì)激素治療首選甲潑尼龍，重癥患者可給予甲潑尼龍每日500～1000mg沖擊治療，連用3～5d后，根據(jù)病情逐漸減量。還原型谷胱甘肽可有效對(duì)抗百草枯的過(guò)氧化損傷，劑量2.4g，靜脈滴注，每日1次治療-糖皮質(zhì)激素與抗氧化治療糖皮質(zhì)激素是治療百草枯中毒的主要治療-控制中毒性肺水腫中毒性肺水腫和重癥中毒性肺炎是百草枯中毒的主要死亡原因，肺纖維化是晚期死亡的主要原因。因此，積極控制中毒性肺水腫、治療重癥中毒性肺炎是搶救成功的關(guān)鍵之一。糖皮質(zhì)激素及抗氧化劑是治療中毒性肺水腫和中毒性肺炎的主要措施。治療-控制中毒性肺水腫中毒性肺水腫和重癥中毒性肺炎是百草枯中

治療-免疫抑制劑

環(huán)磷酰胺，但鑒于百草枯中毒可以引起嚴(yán)重的肝腎損害，而環(huán)磷酰胺作為一種烷化劑具有明顯的肝腎毒性，重癥患者并沒(méi)有因?yàn)樵缙谑褂铆h(huán)磷酰胺而受益目前對(duì)于百草枯中毒，特別是重度中毒是否使用環(huán)磷酰胺及何時(shí)使用尚存在不同意見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道“沙利度胺”在百草枯引起的肺部損傷中有抗炎效果和抗纖維化效果，療效有待臨床觀察。

治療-免疫抑制劑

環(huán)磷酰胺，但鑒于百草枯中毒可以引起嚴(yán)重的

治療-氧療及機(jī)械通氣

百草枯中毒吸氧可促進(jìn)氧自由基形成，加重百草枯引起的肺損傷，早期原則上不給予吸氧。但對(duì)于血?dú)夥治鲅醴謮海?0mmHg或血氧飽和度＜70％的呼吸衰竭患者，應(yīng)該給與吸氧，可采用鼻導(dǎo)管、面罩等給氧方式。吸氧不能改善癥狀時(shí)可考慮機(jī)械通氣治療，包括無(wú)創(chuàng)通氣及有創(chuàng)通氣輔助呼吸。臨床上需要機(jī)械通氣治療的多預(yù)后不良。

治療-氧療及機(jī)械通氣

百草枯中毒吸氧可促進(jìn)氧自由基形成，加治療-

其他治療其他治療百草枯中毒的常用藥物有，丹參制劑、維生素C、維生素E、普萘洛爾、鹽酸氨溴索、血必凈注射液的合理使用有助于病情的恢復(fù)。治療-

其他治療其他治療百草枯中毒的常用藥物有，丹參制劑、維提示預(yù)后不良指標(biāo)空腹服毒服毒量大洗胃晚，＞6小時(shí)血中濃度大，＞1.8mg%(改良?xì)庀嗌V）WBC上升早/數(shù)值大心肝腎功能損傷出現(xiàn)早肺中病變出現(xiàn)早，發(fā)展快提示預(yù)后不良指標(biāo)空腹服毒1）告知家屬百草枯的危害及病情進(jìn)展規(guī)律，目前的治療現(xiàn)