2020高血壓性腦出血中國多學(xué)科診治指南(完整版)

2020高血壓性腦出血中國多學(xué)科診治指南(完整版)一、概述高血壓性腦出血(hypertensiveintracerebralhemorrhage,HICH)指具有明確高血壓病史患者突然發(fā)生基底核區(qū)、丘腦、腦室、小腦及腦干等部位的腦實質(zhì)出血，并排除外傷、血管結(jié)構(gòu)異常性疾病、凝血功能障礙、血液性疾病、系統(tǒng)性疾病及腫瘤性疾病引起的繼發(fā)性腦出血。HICH具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率的特點。HICH的防治需要急診科、影像科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)科及康復(fù)科等多學(xué)科的合作。2015年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會、國家衛(wèi)健委腦卒中篩查與防治工程委員會組織國內(nèi)多學(xué)科專家，共同制定了《自發(fā)性腦出血診斷治療中國多學(xué)科專家共識》，對指導(dǎo)和規(guī)范我國自發(fā)性腦出血(spontaneousintracerebralhemorrhage，SICH)的診治起到了重要作用。近五年來，隨著大量多學(xué)科研究進展和新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的發(fā)表，依據(jù)我國基本國情，將共識升級為指南將有助于國內(nèi)各級醫(yī)療單位在臨床實踐過程中更好地制定決策。本指南主要針對我國SICH中最常見、診治爭議較多的HICH進行介紹，并參照2015年美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會(AHA/ASA)SICH指南的證據(jù)級別予以推薦：推薦級別為I級（應(yīng)當實施）、口a及（實施是適當?shù)模?、口b級（可以考慮）和皿級（無益或有害），證據(jù)級別為A級（多中心或多項隨機對照試驗）、B級（單中心單項隨機對照試驗或多項非隨機對照試驗）和C級（專家意見，病例研究）。二、急救處理及神經(jīng)影像學(xué)檢查院前急救HICH早期進展迅速，容易出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，規(guī)范的院前急救對于預(yù)后至關(guān)重要。院前處理的關(guān)鍵是迅速判斷疑似HICH的患者，急救人員應(yīng)首先獲取患者的主要病史信息，包括癥狀發(fā)作的時間、既往史、藥物史及家庭成員聯(lián)系方式等。若患者有突發(fā)頭痛、嘔吐、意識狀態(tài)下降、肢體運動障礙、失語等表現(xiàn)，特別是伴有高血壓或糖尿病病史時，應(yīng)高度懷疑卒中。立即檢查患者生命體征、意識狀況及瞳孔變化，如心跳、呼吸已停止，應(yīng)立即進行胸外心臟按摩和人工呼吸；如呼吸道不通暢，應(yīng)立即清理氣道分泌物；如呼吸頻率異常，血氧飽和度下降，可現(xiàn)場氣管插管，球囊輔助呼吸；如循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定，心跳、血壓出現(xiàn)異常，可快速建立靜脈通道進行補液和用藥，糾正循環(huán)系統(tǒng)的異常。在因地制宜進行初步的診斷、心肺復(fù)蘇、氣道處理和循環(huán)支持后，需快速將患者轉(zhuǎn)運至有條件的醫(yī)院。急救人員應(yīng)提前通知急診科有疑似卒中患者即將到來，以便啟

動卒中綠色通道，并通知相關(guān)科室。這樣可以在患者到達之前啟動救治環(huán)節(jié)或路徑。急診醫(yī)療服務(wù)體系能有效縮短從發(fā)病至到達醫(yī)院及進行CT掃描的時間。最近有研究表明，有遠程放射診斷支持的院前車載移動CT掃描對卒中具有較高的診斷價值。由于院前急救所面對的情況復(fù)雜，且條件有限，在沒有影像學(xué)支持下，很難依靠臨床表現(xiàn)準確鑒別出血性和缺血性卒中。盡管有研究認為積極控制血壓可能改善腦出血患者預(yù)后，但尚不建議院前急救人員盲目行降血壓治療。推薦意見：對突然出現(xiàn)的疑似HICH推薦意見：對突然出現(xiàn)的疑似HICH者，急救人員應(yīng)迅速評估，并進行現(xiàn)場因地制宜的緊急處理后，盡快將患者轉(zhuǎn)送至附近有救治條件的醫(yī)院（I級推薦,C級證據(jù)）。急診處理各級醫(yī)院的急診科均應(yīng)做好處理HICH患者的預(yù)案，若所在醫(yī)院沒有進一步處理HICH的條件，應(yīng)迅速將患者轉(zhuǎn)送至上一級醫(yī)療中心。到達急診科后應(yīng)采取措施進一步穩(wěn)定患者生命體征，對躁動者進行必要的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理。在此基礎(chǔ)上，進行快速的影像學(xué)和必要的實驗室檢查，盡快明確診斷并迅速收人到相關(guān)專業(yè)科室救治，在急診科滯留時間過長會影響患者的預(yù)后。急診處理流程如下：1常規(guī)持續(xù)監(jiān)測生命體征、心電圖及血氧飽和度等；動態(tài)評估意識狀況、瞳孔大小及肢體活動情況；清理呼吸道，防止舌根后墜，保持呼吸道通暢；如患者意識狀態(tài)差(刺痛不能睜眼，不能遵囑)，或常規(guī)吸氧及無創(chuàng)輔助通氣不能維持正常的血氧飽和度，則需進行氣管插管保護氣道、防止誤吸，必要時進行機械通氣輔助呼吸。建議采用格拉斯哥昏迷量表(GCS)、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)或腦出血評分量表評估病情的嚴重程度。2迅速建立靜脈通道，昏迷患者應(yīng)留置導(dǎo)尿管.3快速進行頭顱CT或磁共振成像(MRI)檢查，以明確診斷。4完善必要的急診常規(guī)實驗室檢查，主要包括：①血常規(guī)、血糖、肝腎功能和電解質(zhì)；②心電圖和心肌缺血標志物；③凝血酶原時間、國際標準化比值和活化部分凝血活酶時間等。若患者存在腦疝表現(xiàn)，瀕臨死亡，除進行心肺支持外，應(yīng)迅速降低顱壓，常用的降顱壓藥物有甘露醇、甘油果糖等；同時立即邀請相關(guān)學(xué)科會診進行緊急處理。在排除腦疝和顱內(nèi)高壓所導(dǎo)致的Cushing反應(yīng)后，可考慮在維持正常腦灌注的前提下，進行控制性降血壓。有條件的醫(yī)院盡早進行專科治療，以預(yù)防血腫擴大、控制腦水腫、防止并發(fā)癥、降低顱內(nèi)壓(ICP)、防止腦疝的形成等。推薦意見：急診對疑似出血性卒中患者應(yīng)快速地進行初診、評估，穩(wěn)定生命體征，進行頭顱CT等影像學(xué)檢查明確HICH診斷，完成急診必要的實驗室檢查（I級推薦,A級證據(jù)）。神經(jīng)影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查方法HICH一般均為急性起病，及時而快捷的影像學(xué)檢查對于明確診斷、確定出血部位和出血量至關(guān)重要。頭顱CT平掃對于急性顱內(nèi)出血具有快捷、敏感、經(jīng)濟、高效的優(yōu)勢，是急性顱內(nèi)出血影像診斷中最重要、最基礎(chǔ)的檢查手段，應(yīng)作為首選檢查方法。MRI具有多參數(shù)、多序列成像的特點，能敏感探測到出血后血紅蛋白演變引起的信號改變，可以對CT難以判斷的等密度血腫進行準確診斷，并有助于HICH和腦動脈淀粉樣變性、海綿狀血管畸形及動靜脈血管畸形等病變所致出血的鑒別診斷。但由于MRI檢查費用較高、耗時較長，且對患者的狀態(tài)和耐受性有更高要求，故對于重癥HICH患者，不推薦作為首選檢查方法。如果臨床需要，在患者狀況和醫(yī)療條件允許的情況下，進行必要的MRI檢查可為臨床提供更為豐富的信息CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）和數(shù)字減影血管造影（DSA）能顯示血管管腔及管壁情況，可作為重要的補充檢查手段。其中CTA由于操作簡便迅速、無創(chuàng)分辨力高，對于排查腦血管病變有顯著時效優(yōu)勢。磁共振靜脈成像（MRV）能顯示顱內(nèi)靜脈及靜脈竇情況，早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)靜脈血栓形成所引起的靜脈性梗死或出血，在與HICH的鑒別中有重要價值。血腫擴大的預(yù)測隨時間推移，近1/3的腦出血患者出現(xiàn)血腫擴大。血腫擴大的定義在不同的文獻中有所不同，較為常用的判斷標準為掃描時血腫體積與首次影像學(xué)檢查體積相比，相對體積增加>33%或絕對體積增加>12.5mL，但也有大型臨床研究將絕對體積增加定義為〉6mL。近年來，有不少關(guān)于CT檢查預(yù)測血腫擴大的報道。Brouwers等119在2007年首先報道“斑點征”與血腫擴大的關(guān)系，“斑點征”是CTA上血腫內(nèi)1~2mm的增強信號影。其預(yù)測血腫擴大的敏感度為91%，特異度為89%"；“斑點征”的評分與臨床預(yù)后密切相關(guān)?！皾B漏征”是在首次CTA掃描5min后行延遲二次掃描，計算病變興趣區(qū)CT-HU值變化，若延遲掃描中HU值較前>10%，則“滲漏征”陽性。一項前瞻性研究顯示，“滲漏征”預(yù)測血腫擴大的敏感度為93.3%，特異度為88.9%，且與不良預(yù)后顯著相關(guān)。由于“斑點征”和“滲漏征”的檢出需要行增強CT掃描，操作相對繁瑣，故從平掃CT上的血腫征象預(yù)測血腫擴大的研究不斷涌現(xiàn)，如“黑洞征”、“混雜征”及“島征”。“黑洞征”定義為在平掃CT上血腫內(nèi)相對高密度區(qū)域完全包裹著相對低密度區(qū)域?！盎祀s征”定義為血腫內(nèi)混雜著界限清楚的相鄰低密度和高密度區(qū)域，CT-HU值至少相差18HU，且相對低密度區(qū)域不能包裹在高密度區(qū)域內(nèi)?！皪u征”定義為存在與主要血腫分開的》3個散在的小血腫，或部分或全部與主血腫相連的小血腫個。但上述影像征象預(yù)測血腫擴大的敏感度和特異度需要進一步前瞻性研究加以證實。Brouwers等119通過前瞻性大樣本隊列研究設(shè)計了9分法用來預(yù)測血腫擴大的發(fā)生。該研究納入了華法林藥物服用史、發(fā)病至首次行頭顱CT檢查時間、基線血腫體積、CTA“斑點征”等作為變量來評價血腫擴大發(fā)生的風險。結(jié)果表明，隨著評分的增高，血腫擴大的發(fā)生率也隨之增高。也有報道用“BRAIN"24分評分系統(tǒng)預(yù)測血腫擴大。該研究納入基線血腫體積、腦出血是否復(fù)發(fā)、服用華法林史、腦室出血和發(fā)病至首次行頭顱CT檢查時間5個指標，0分者血腫擴大發(fā)生率為3.4%，24分者升至85.8%。推薦意見：1?接診后盡早行頭顱CT或MRI檢查,明確HICH診斷（I級推薦，A級證據(jù)）。CTA、MRI、MRA、MRV及DSA可用于診斷或排除動脈瘤、動靜脈畸形、腫瘤、煙霧病及顱內(nèi)靜脈血栓形成等引發(fā)的繼發(fā)性腦岀血（I級推薦,B級證據(jù)）。有條件的單位應(yīng)該常規(guī)行CTA檢查，在排除繼發(fā)性腦出血的同時，其顯示的“斑點征”可用以預(yù)測血腫擴大的風險（na級推薦,A級證據(jù)）。4?平掃CT上顯示的“黑洞征”“混雜征”及“島征”可能有助于預(yù)測血腫擴大的風險（nb級推薦,b級證據(jù)）。5.評估血腫擴大風險應(yīng)綜合考慮基線血腫體積、口服抗凝藥史、發(fā)病至首次行頭顱CT檢查時間等因素（1級推薦，A級證據(jù)）。三、HIGH的診斷和鑒別診斷診斷需要滿足以下兩條：①有明確的高血壓病史,突發(fā)頭痛、嘔吐、肢體運動功能障礙、失語甚至昏迷等癥狀；②影像學(xué)檢查提示典型的出血部位，如基底核區(qū)、丘腦、腦室、小腦、腦干等。鑒別診斷需排除以下繼發(fā)性出血的原因：①排除凝血功能障礙和血液系統(tǒng)相關(guān)疾?。虎谛邢嚓P(guān)影像學(xué)（1?2種）檢查排除動脈瘤、動靜脈畸形、煙霧病等腦血管病變；③超早期（72h內(nèi)）或晚期（血腫及含鐵血黃素完全吸收后，一般需2~3個月）行頭顱增強MRI檢查，排除顱內(nèi)腫瘤。推薦意見：HICH診斷缺乏金標準,主要依靠排除性診斷。確診HICH需要行全面相關(guān)檢查，排除其他各種繼發(fā)性腦出血疾病（1級推薦，C級證據(jù)）。四、HICH的?？品鞘中g(shù)治療1ICP的檢測與治療顱內(nèi)高壓是HICH重癥監(jiān)護及治療的重點內(nèi)容。2019年的一項系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn),HICH后顱內(nèi)高壓的發(fā)生率高達67%,與顱內(nèi)高壓相關(guān)的總體病死率為50%。近來研究顯示，顱內(nèi)高壓發(fā)生頻率與HICH后病死率及不良功能預(yù)后獨立相關(guān)，但ICP監(jiān)測及降顱壓治療是否能改善預(yù)后尚不明確。腦出血種族差異研究（ERICH）是一項關(guān)于HICH流行病學(xué)調(diào)查的多中心前瞻性病例對照研究。一項基于ERICH的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，HICH后常規(guī)監(jiān)測ICP并不能改善預(yù)后。相反，2020年的國內(nèi)一項回顧性對照研究顯示，在ICP監(jiān)測下的治療能夠改善HICH患者短期及長期神經(jīng)功能缺損癥狀，并降低病死率，特別是對發(fā)病時GCS9~12分患者效果顯著。參考顱腦創(chuàng)傷ICP監(jiān)測指南，結(jié)合多家醫(yī)院對HICH的監(jiān)測治療經(jīng)驗，建議有條件時可對GCS3?8分重癥HICH患者監(jiān)測ICP，對GCS9~12分患者應(yīng)根據(jù)具體的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料和全面治療的需求綜合評估ICP監(jiān)測的必要性。在不具備有創(chuàng)ICP監(jiān)測條件時，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)（如頭痛進行性加重，伴惡心、嘔吐，意識下降等）及影像學(xué)情況（腦溝、腦池、腦室受壓及中線偏移等）判斷患者是否存在顱內(nèi)高壓的可能。

積極控制腦水腫、降低ICP是HIGH急性期治療的重要環(huán)節(jié)。對ICP持續(xù)＞20mmHg（1mmHg=0.133kPa）或臨床及影像學(xué)提示顱內(nèi)高壓的患者，應(yīng)采取降顱壓措施，除抬高頭位、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、保持氣道通暢、避免膀胱過度充盈等措施外，使用甘露醇或高鈉鹽水行高滲脫水治療是最常用的降顱壓方法。甘露醇在降低ICP治療中應(yīng)用最為廣泛，根據(jù)病情可選擇劑量0.25?1.5g/kg，1次/4?6h；當血漿滲透壓高于320mmol/L時，甘露醇則失去滲透脫水的作用。腎功能不全患者應(yīng)禁用或慎用甘露醇，防止加重腎功能損害，可選用甘油果糖、人血白蛋白、利尿劑等其他降顱壓藥物。高滲性脫水在降低HICH后顱內(nèi)高壓方面療效較確切，但基于急性腦出血強化降血壓研究（INTERACT）2及ERICH的傾向性評分配對研究顯示，甘露醇及其他高滲治療并不能顯著改善患者預(yù)后。推薦意見：對所有HICH患者都應(yīng)進行ICP的評估和判斷，及時對顱內(nèi)高壓進行處理，防止發(fā)生嚴重高顱壓甚至腦疝（I級推薦,B級證據(jù)）。2.有條件時可以考慮對GCS2.有條件時可以考慮對GCS3~8分HICH者進行有創(chuàng)性icp監(jiān)測（nb級推薦,c級證據(jù)）。3.甘露醇和高滲鹽水等藥物可減輕腦水腫，降低ICP，減少腦疝發(fā)生風險；可根據(jù)具體情況選擇藥物的種類、治療劑量及給藥次數(shù)（I級推薦,c級證據(jù)）。

2鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是重癥HICH(GCS<8分)患者治療的重要組成部分，可以減輕應(yīng)激反應(yīng)，在輔助降血壓防止血腫擴大的同時，也有利于控制顱內(nèi)高壓。常用的鎮(zhèn)靜模式有程序化鎮(zhèn)靜、每日中斷鎮(zhèn)靜和早期目標導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜，需要根據(jù)患者情況個體化制定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略。常用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物包括丙泊酚、咪達唑侖芬太尼和嗎啡等。當預(yù)計需要在短時間內(nèi)進行意識評估時，可以選擇低劑量丙泊酚持續(xù)靜脈泵入；近期無需行意識評估時，可以選擇咪達唑侖。推薦意見：建議對重癥HICH推薦意見：建議對重癥HICH者，特別是伴躁動者，行3HIGH后的血壓管理HICH急性期常合并高血壓。有證據(jù)顯示，高血壓特別是收縮壓升高與HICH后血腫擴大、腦水腫加重、死亡和不良預(yù)后密切相關(guān)。但降低血壓可能導(dǎo)致腦和其他器官的缺血性損傷。因此,HICH急性期血壓管理至關(guān)重要。降壓治療的安全性和有效性近來發(fā)表的INTERACT、INTERACT2、急性腦出血降血壓治療臨床試驗(ATACH)、ATACH口、腦出血急性降動脈壓研究(ADAPT)等多項臨床試驗研究均針對早期降壓或早期強化降壓（在發(fā)病后6h內(nèi)將收縮壓降至140mmHg以下并維持至少24h）問題進行了廣泛深入的探討。2013年發(fā)表的ADAPT研究結(jié)果顯示，強化降壓不影響血腫周圍相對腦血流量。同年發(fā)表的INTERACT2研究不僅證實了早期強化降壓的安全性，還提示早期強化降壓改善預(yù)后的作用優(yōu)于既往將血壓降至180mmHg以下的療效。2016年發(fā)表的ATACHH研究對比了“超早期”（發(fā)病4.5h內(nèi)）“快速強化”（將收縮壓降至140mmHg以下并維持24h）降壓治療與標準降壓（收縮壓140~180mmHg）治療的差異,結(jié)果顯示,積極降壓治療并未改善神經(jīng)功能缺損預(yù)后，相反，由于過度的降壓治療導(dǎo)致腎功能異常不良事件增加。與INTERACT2研究對比,ATACH口研究結(jié)果可能與過快強化降壓且降壓幅度較大有關(guān)。INTERACT2的亞組分析顯示，控制收縮壓＜130mmHg與預(yù)后不良及顱外缺血性并發(fā)癥相關(guān),而ATACHH首個24h內(nèi)將收縮壓平均降至120~130mmHg，停止降壓的下限值為110mmHg。對嚴重顱內(nèi)高壓伴發(fā)Cushing反應(yīng)或腦疝患者,血壓升高是機體為維持腦灌注壓產(chǎn)生的代償性反應(yīng)。對于此類患者，建議首先降顱壓，不能直接降血壓。降壓治療的收縮壓幅度Wang等41基于INTERACT2研究數(shù)據(jù)探討HICH后不同時段（15?60min、1?24h、1?7d）降壓幅度與臨床預(yù)后間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)在上述不同時間段降壓幅度越大，不良結(jié)局的發(fā)生率越低，提示在接診后第1小時內(nèi)將收縮壓降低至目標值(140mmHg)，并維持7d,預(yù)后最佳。HICH急性期予以靜脈給藥可快速平穩(wěn)降壓。常見的靜脈降壓藥包括烏拉地爾、拉貝洛爾、鹽酸艾司洛爾、依拉普利及尼卡地平等。以烏拉地爾為例，在HICH急性期，推薦先靜脈注射負荷量，建議劑量為12.5?25mg，并連續(xù)監(jiān)測血壓。如果血壓無變化，每2min可重復(fù)注射，總量可達100mg。達到目標血壓后持續(xù)靜脈輸注，并維持給藥平穩(wěn)控制血壓。HICH圍手術(shù)期的血壓控制在中國,HIGH的血壓管理目標仍然不清楚。有單中心隨機對照試驗(PATICH)評估圍手術(shù)期強化降壓作用的研究報道。該研究納入201例HICH患者，圍手術(shù)期強化組血壓控制在120?140mmHg，對照組在140?180mmHg，結(jié)果顯示，圍手術(shù)期強化降壓是安全的，但不能降低術(shù)后再出血、死亡及其他嚴重不良事件發(fā)生率。推薦意見：1.收縮壓在150~220mmHg且無急性降壓治療禁忌證的HICH患者,急性期將收縮壓降至140mmHg是安全的(I級推薦,A級證據(jù)),降至130mmHg以下會增加顱外缺血風險(皿級推薦,A級證據(jù))。2?收縮壓＞220mmHg的HICH患者，連續(xù)靜脈用藥強化降低血壓和持續(xù)血壓監(jiān)測是合理的，但在臨床實踐中應(yīng)根據(jù)患者高血壓病史長短、基礎(chǔ)血壓高血壓病史長短、基礎(chǔ)血壓值、ICP情況及入院時的血壓情況個體化決定降壓目標（na級推薦,C級證據(jù)）。3.收縮壓在150~220mmHg且無急性降壓治療禁忌證的HICH者，圍手術(shù)期收縮壓降至120~140mmHg可能是安HICH全的（nb級推薦,b級證據(jù)）。4防治血腫擴大的藥物治療血腫擴大是早期神經(jīng)功能惡化和長期臨床結(jié)局預(yù)后不良的重要危險因素。預(yù)防血腫擴大的措施主要包括血壓管理和止血藥的使用。降血壓治療HICH后血壓升高與血腫擴大相關(guān)的結(jié)論已在前文敘述。有相關(guān)研究對降壓治療是否可以降低血腫擴大發(fā)生進行了研究，INTER-ACT2研究血腫擴大的亞組分析顯示，強化降壓有顯著降低血腫擴大的趨勢（OR=0.78,95%CI0.58?1.03,P=0.08）,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。止血藥使用止血藥被認為可以限制血腫擴大而用于治療HICH。重組Wa因子（rFVUa）作為一種促凝劑最早嘗試用來治療HICH。研究證實,rFVHa可以降低再出血率，但不能改善預(yù)后和生存率。氨甲環(huán)酸通過抗纖溶來穩(wěn)定腦血腫，防止血腫擴大發(fā)生。TICH-2是國際上第一個大型多中心隨機對照試驗（RCT），納入2325例HICH患者，比較氨甲環(huán)酸與安慰劑在HICH中的治療作用。該三期臨床試驗結(jié)果顯示，出血8h內(nèi)氨甲環(huán)酸治療能夠顯著降低血腫擴大發(fā)生率及7d病死率，但不能改善90d神經(jīng)功能預(yù)后。目前，已有研究結(jié)合影像學(xué)指標篩選出血腫擴大風險高的HICH患者，探討此類患者接受氨甲環(huán)酸的療效。TICH-2試驗中探討了CT平掃血腫征象（如“島征”“混合征”等）與氨甲環(huán)酸治療反應(yīng)性的關(guān)系，并未發(fā)現(xiàn)任何陽性征象與氨甲環(huán)酸療效存在顯著相關(guān)性?！鞍唿c征”聯(lián)合氨甲環(huán)酸防止腦出血擴大的澳大利亞臨床試驗（STOP-AUST）和“斑點征”預(yù)測氨甲環(huán)酸防止急性腦出血后血腫擴大療效研究（TRAIGE）均為前瞻性多中心RCT研究，擬觀察氨甲環(huán)酸在“斑點征”陽性患者中的療效，目前兩個試驗均在進行中。值得注意的是，過度或較長時間應(yīng)用止血藥有誘發(fā)腦缺血性疾病的風險推薦意見：1.HICH后血壓升高（＞160mmHg）有促進血腫擴大的風險（na級推薦,B級證據(jù)）；強化降壓（＜140mmHg）有可能降低血腫擴大的發(fā)生率（nb級推薦,A級證據(jù)）。2.氨甲環(huán)可以降低HICH2.氨甲環(huán)可以降低HICH者血腫擴大的發(fā)生率（na級推薦,A級證據(jù)）,但不能改善生存率及神經(jīng)功能預(yù)后（皿級推薦，A級證據(jù)）。3?CT平掃顯示血腫“島征”“混合征”等陽性征象的HICH患者中,氨甲環(huán)酸抗纖溶治療不能改善預(yù)后(皿級推薦,B級證據(jù))。5其他其他非手術(shù)治療包括在神經(jīng)重癥監(jiān)護病房(NCIU)或卒中單元(strokeunite)對HICH患者進行生命體征、內(nèi)環(huán)境及并發(fā)癥等多方位監(jiān)護和處理。血糖對于HICH患者，高血糖可使患者的不良預(yù)后和病死率增加，而低血糖則可導(dǎo)致腦缺血損傷及腦水腫。因此,需監(jiān)測血糖并將其控制在正常范圍(7.8~10.0mmol/L)。體溫HICH后發(fā)熱，尤其是腦室出血的患者發(fā)生率很高，而治療性降溫可以減輕血腫周圍水腫。因此，有必要定時監(jiān)控體溫(不高于38.5°C為宜)。癲癇HICH后癲癇發(fā)作,尤其是癲癇持續(xù)狀態(tài)會增加ICP,加重腦缺血，威脅患者生命，應(yīng)積極選用藥物控制癲癇發(fā)作。一項大樣本回顧性研究推薦對于皮質(zhì)受累的腦葉血腫、血腫量〉10mL、年齡＜65歲及HICH發(fā)病7d內(nèi)有癲癇發(fā)作的高風險患者，可以行預(yù)防性抗癲癇治療。感染有研究顯示，感染相關(guān)并發(fā)癥是導(dǎo)致HICH患者30d內(nèi)再入院的主要原因，包括肺部感染、膿毒癥、尿路感染、顱內(nèi)感染、胃腸道感染等，其中肺炎發(fā)生率最高。因此，除了積極抗感染治療外，還應(yīng)加強氣道保護，避免吞咽困難和誤吸，降低HICH患者發(fā)生肺炎的風險。血栓形成HICH患者發(fā)生血栓性疾病的風險高，入院后盡早使用間歇性空氣壓縮裝置可有效預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。HICH患者若發(fā)生下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞，可考慮進行全身抗凝或安置下腔靜脈過濾器。其他系統(tǒng)并發(fā)癥HICH患者可能發(fā)生急性心肌梗死、心力衰竭、室性心律不齊、心臟驟停、急性腎衰竭、低鈉血癥、胃腸道出血和中風后抑郁等其他各種并發(fā)癥，應(yīng)積極對每種并發(fā)癥進行全面篩查、評估與監(jiān)測，力求早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療。推薦意見：1.HICH患者應(yīng)該在配備有專業(yè)醫(yī)護人員的NICU或卒中單元進行監(jiān)測和治療（I級推薦,B級證據(jù)）。無論既往是否有糖尿病，均應(yīng)監(jiān)測HICH患者血糖，并將血糖控制在正常范圍,避免過高或過低（I級推薦,C級證據(jù)）。3?應(yīng)控制HICH患者發(fā)熱，防止體溫過高（＞38?5°C）（nb級推薦，C級證據(jù)）。4?對于癲癇發(fā)作,應(yīng)使用抗癲癇藥物進行治療（I級推薦,B級證據(jù)）。5?對于血腫累及皮質(zhì)區(qū)HICH患者，可以預(yù)防性使用抗癲癇藥物（Ha級推薦,C級證據(jù)）。6?在HICH患者開始進食前，應(yīng)進行吞咽功能評估和篩查，降低發(fā)生吸入性肺炎的風險（I級推薦,B級證據(jù)）。7?HICH患者入院后盡早使用間歇性空氣壓縮裝置，預(yù)防靜脈血栓形成（I級推薦,B級證據(jù)）。五HIGH的外科治療血腫大小是決定HICH預(yù)后的最重要因素。血腫越大，占位效應(yīng)越顯著，血腫內(nèi)神經(jīng)毒素含量越高，造成的繼發(fā)腦損傷越嚴重。臨床研究表明，血腫大小與NIHSS評分呈正相關(guān)，是腦出血后病情嚴重程度的重要預(yù)測指標，其不僅與短期死亡和神經(jīng)功能預(yù)后相關(guān)，也與長期預(yù)后相關(guān)。因此，血腫清除成為治療HICH的重要手段，其目的在于盡快解除血腫對腦組織的壓迫、緩解嚴重顱內(nèi)高壓及腦疝、挽救生命，并盡可能降低由血腫壓迫導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損傷，提高術(shù)后生存質(zhì)量。目前，國內(nèi)外已開展多項外科手術(shù)治療HICH的RCT研究，旦在手術(shù)治療的價值、術(shù)式、手術(shù)時機及療效等方面仍有較大的爭議。1小腦幕上出血的外科治療我國HICH發(fā)病率顯著高于西方國家，在診治方面積累了較豐富的臨床經(jīng)驗，對以基底核區(qū)為代表的深部腦內(nèi)血腫伴嚴重顱內(nèi)高壓甚至腦疝者進行手術(shù)治療已經(jīng)成為常規(guī)。雖然目前尚缺乏高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但手術(shù)治療在挽救患者生命方面的作用是肯定的。1小腦幕上血腫的手術(shù)指征手術(shù)指征包括：①顳葉鉤回疝；②CT、MRI等影像學(xué)檢查有ICP顯著升高的表現(xiàn)（中線結(jié)構(gòu)移位超過5mm;同側(cè)側(cè)腦室受壓閉塞超過1/2；同側(cè)腦池、腦溝模糊或消失）；③ICP>25mmHg。符合上述手術(shù)指征中任何一項即可盡快或緊急手術(shù)，目標是迅速緩解顱內(nèi)高壓或腦疝，挽救患者生命。常見術(shù)式有骨瓣開顱、骨窗開顱、神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)及基于立體定向原理引導(dǎo)下的血腫穿刺清除血腫等。每種術(shù)式各有特點，術(shù)者可根據(jù)個體化設(shè)計原則，選擇更符合病情且自己更擅長的術(shù)式。需要強調(diào)的是，微創(chuàng)是一種理念，而非一種術(shù)式和技術(shù)。依靠現(xiàn)有的設(shè)施條件和技術(shù)，最大限度地去除病變并保護神經(jīng)、血管和組織，即為微創(chuàng)。任何手術(shù)和術(shù)式都應(yīng)在微創(chuàng)理念指導(dǎo)下進行設(shè)計和操作。而對于小腦幕上血腫量<20mL、無顯著顱內(nèi)高壓臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)的患者，一般應(yīng)該選擇內(nèi)科治療。對于有一定ICP增高，但并無腦疝風險，血腫量20~40mL的病情中等嚴重程度的HICH患者，手術(shù)清除血腫是否能夠改善神經(jīng)功能障礙、加速康復(fù)等，目前尚無明確結(jié)論，有待進一步深入研究。開放手術(shù)清除血腫開放手術(shù)包括常規(guī)骨瓣開顱術(shù)和小骨窗開顱術(shù)。與小骨窗開顱術(shù)相比，骨瓣開顱術(shù)對頭皮和顱骨損傷較大，但可在直視下徹底清除血腫，止血可靠，減壓迅速，必要時還可行去骨瓣減壓術(shù)，是HICH最為常用和經(jīng)典的開顱手術(shù)入路。小骨窗開顱術(shù)對頭皮和顱骨損傷小，操作相對簡單，可迅速清除血腫，直視下止血也較滿意。無論采用常規(guī)骨瓣開顱術(shù)還是小骨窗開顱術(shù)，顱內(nèi)操作流程基本相同”。如果術(shù)中腦組織腫脹顯著」CP下降不滿意，骨瓣開顱者還可行去骨瓣減壓術(shù)。英國學(xué)者Mendelow等領(lǐng)導(dǎo)的手術(shù)治療腦出血研究(STICH)是第一個評估開顱血腫清除術(shù)治療小腦幕上出血療效的大型前瞻性多中心RCT研究。此研究歷時8年，納入83家醫(yī)療中心1033例發(fā)病＜72h患者，平均血腫體積為40mL。結(jié)果顯示，接受手術(shù)的患者預(yù)后良好比率為26%，而內(nèi)科治療患者為24%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，手術(shù)并未改善預(yù)后。但亞組分析提示,淺表血腫(距皮質(zhì)＜1cm)清除后預(yù)后有改善趨勢?；诖?同一團隊又開展了STICH口臨床試驗”，納入發(fā)病48h內(nèi)幕上淺表血腫患者，血腫量10?100mL,結(jié)果顯示，開顱手術(shù)依然不能改善預(yù)后。這兩項研究是目前最大樣本量的開顱手術(shù)治療腦出血臨床試驗，奠定了腦出血外科治療研究的基石。STICH的研究結(jié)果既沒有證明開顱手術(shù)有益，也沒有證明有害，屬中性結(jié)論。但不可否認,STICH系列研究存在一些不足,如STICH口研究納入患者的血腫量差異較大，未明確外科手術(shù)治療指征，手術(shù)質(zhì)量難以統(tǒng)一等。我國早在2001年就開展了比較內(nèi)外科治療HICH的多中心、前瞻性RCT研究，結(jié)果顯示，外科組近期病死率9.8%，遠期病死率11.8%，均低于內(nèi)科組（分別為14.5%和18.7%）；外科組遠期功能優(yōu)良率（67.3%）優(yōu)于內(nèi)科組（57.8%），上述結(jié)果差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。該研究排除了其他類型的自發(fā)性腦出血，既納入了基層二級醫(yī)院病例，也包括了大型三甲醫(yī)院病例，結(jié)果具有很強的可推廣性。一項關(guān)于內(nèi)外科治療HICH的RCT薈萃分析納入了包括上述研究在內(nèi)的13個RCT研究，結(jié)果顯示，外科組術(shù)后3~12個月病死率顯著降低，術(shù)后6~12個月生活能力顯著優(yōu)于內(nèi)科組。基于立體定向技術(shù)的血腫清除術(shù)立體定向技術(shù)包括有框架定位技術(shù)、無框架腦立體定向技術(shù)、方體定向技術(shù)和神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)等。有分析認為，開放手術(shù)造成的損傷（皮層切開、腦組織牽拉、電凝操作）可能不同程度抵消了血腫清除的療效，而基于立體定向技術(shù)清除血腫可能更有助于改善預(yù)后。2019年全球多中心RCT-微侵襲手術(shù)聯(lián)合重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）清除腦出血研究（MISTIE）皿試驗結(jié)果發(fā)布于Lancet雜志。該三期臨床試驗共納入全球78家醫(yī)院506例以HICH為主的小腦幕上出血（血腫量均>30mL）患者，探討立體定向下穿刺血腫置管聯(lián)合rt-PA（阿替普酶）的療效，結(jié)果顯示，45%手術(shù)患者獲得良好預(yù)后，與內(nèi)科治療組41%的預(yù)后良好率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但亞組分析發(fā)現(xiàn)，將血腫殘留體積控制在15mL以下后，術(shù)后1年神經(jīng)功能預(yù)后更好，這一發(fā)現(xiàn)為以后臨床試驗終點指標的制定提供了方向。我國在應(yīng)用基于立體定向原理進行血腫清除術(shù)治療HICH方面積累了較豐富的經(jīng)驗。一項納人116例HICH患者的單中心RCT研究將患者隨機分為立體定向血腫消除組和內(nèi)科治療組，血腫體積均>30mL,顯示手術(shù)患者病死率及重度殘疾率均顯著下降.另一項RCT結(jié)果顯示，與內(nèi)科常規(guī)治療相比，基于立體定向手術(shù)治療HICH能減輕對血腦屏障的破壞，神經(jīng)功能缺損情況顯著減輕。一項RCT研究進一步探討了采用立體定向血腫穿刺置管清除術(shù)治療中小型出血量HICH的療效。該研究將68例出血量約為30mLHICH患者隨機分為立體定向清除血腫組和內(nèi)科治療組，結(jié)果顯示，手術(shù)治療組平均住院時間縮短，術(shù)后6周神經(jīng)功能改善情況優(yōu)于內(nèi)科治療組。另一項RCT研究亦得出類似的結(jié)論。但以上研究都不同程度地存在樣本量偏小、設(shè)計及質(zhì)控不夠嚴謹?shù)炔蛔?，特別是對中小量血腫的手術(shù)目標和療效，尚有待進一步深人研究。神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫術(shù)采用神經(jīng)內(nèi)鏡治療HICH可以在短時間內(nèi)清除大量血腫，同時可以在直視下止血，但也存在創(chuàng)道較大，可能傷及重要白質(zhì)纖維束等潛在的缺點。術(shù)中機械操作特別是在靠近血腫床時易損傷周圍腦組織。早在1989年一項單中心RCT研究對比神經(jīng)內(nèi)鏡與內(nèi)科治療小腦幕上自發(fā)性腦出血的療效，每組各50例患者，結(jié)果顯示，神經(jīng)內(nèi)鏡治療能降低皮質(zhì)下血腫患者的病死率，提高神經(jīng)功能良好預(yù)后的比率；對于基底核或丘腦等深部出血者，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)有獲益的趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。此項研究由于納入的病例數(shù)有限，很難得出差異有統(tǒng)計學(xué)意義的結(jié)果。術(shù)中CT立體定向引導(dǎo)內(nèi)鏡手術(shù)治療腦出血研究(ICES)是評估基于術(shù)中CT影像定位的神經(jīng)內(nèi)鏡清除腦血腫的多中心RCT研究，但目前只有臨床安全性評估結(jié)果。該試驗納入48h內(nèi)發(fā)病的患者，血腫量>20mL，包括14例手術(shù)和6例內(nèi)科治療患者，結(jié)果顯示，神經(jīng)內(nèi)鏡治療可以在出血后29h內(nèi)立刻減少68%的血腫體積，長期預(yù)后良好患者比率較內(nèi)科治療高19.2%，但由于樣本量太小，無法得出令學(xué)術(shù)界信服的結(jié)論。國內(nèi)一項回顧性研究納入128例發(fā)病24h內(nèi)、血腫量》30mL的小腦幕上HICH患者，比較神經(jīng)內(nèi)鏡與開顱手術(shù)治療的療效，結(jié)果顯示，術(shù)后1周及6個月，兩組病死率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，而神經(jīng)內(nèi)鏡組神經(jīng)功能預(yù)后優(yōu)于開顱手術(shù)組。另一項前瞻性研究納入104例小腦幕上HICH患者，血腫量30~60mL，結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)開顱組比較，神經(jīng)內(nèi)鏡組術(shù)后腦水腫顯著減輕，血腫清除率顯著提高，術(shù)后7dICP顯著降低，并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，術(shù)后6個月預(yù)后良好率顯著提高?？偟膩碚f，采用神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)治療HICH問世時間較短，盡管目前在臨床方面已經(jīng)顯現(xiàn)出了諸多優(yōu)勢，但其確切療效及價值仍需要進一步臨床大樣本RCT研究結(jié)果來證實。去骨瓣減壓術(shù)治療HICH去骨瓣減壓術(shù)治療小腦幕上HICH療效仍不肯定。2017年和2019年兩篇回顧性病例對照研究顯示，與內(nèi)科治療相比，去骨瓣減壓術(shù)均能顯著降低HICH患者的病死率，是否改善神經(jīng)功能預(yù)后結(jié)果不一。是否在血腫清除的基礎(chǔ)上行去骨瓣減壓術(shù)仍存在爭議。2016年的一項小樣本RCT研究比較去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合血腫清除術(shù)與單純血腫清除術(shù)治療HICH的預(yù)后，每組各納人20例患者，血腫量〉60mL，術(shù)前GCSv8分或GCS>8分但內(nèi)科治療無效或發(fā)生神經(jīng)功能惡化需要手術(shù)治療。結(jié)果顯示，兩組病死率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合血腫清除術(shù)組術(shù)后6個月神經(jīng)功能改善情況顯著優(yōu)于單純血腫清除術(shù)組。2018年一項關(guān)于采用去骨瓣減壓術(shù)治療HICH的系統(tǒng)回顧性研究納入8篇相關(guān)文獻進行分析，結(jié)果顯示，去骨瓣減壓術(shù)可顯著降低不良預(yù)后率。HICH去骨瓣減壓術(shù)適應(yīng)征目前仍不清楚，以下三條可供參考：①晚期腦疝患者；②術(shù)中清除血腫后，腦組織塌陷不顯著，甚至高出骨窗者；③清除血腫后腦組織搏動不顯著或搏動完全消失者。出現(xiàn)其中任何一條可考慮行去骨瓣減壓術(shù)。2腦室出血的外科治療腦室出血后血凝塊溶解促進血腫吸收研究（CLEAR）是探討纖溶治療腦室出血的國際多中心RCT研究，一期研究顯示了腦室內(nèi)纖溶治療的安全性，三期試驗將樣本量擴展到500例。納入標準包括血腫量<30mL、腦室出血阻塞第三腦室或第四腦室。試驗組每8h經(jīng)腦室外引流管注射1mg阿替普酶，最多注射12次，對照組注射等量生理鹽水，結(jié)果顯示，兩組神經(jīng)功能預(yù)后良好率相似，但進一步分析后發(fā)現(xiàn)，選擇合適的患者進行纖溶治療可能是有效的，如腦室出血〉20mL者，應(yīng)更早更快地清除血腫，將清除80%以上的血腫作為治療目標等。參考國內(nèi)研究及治療經(jīng)驗，依據(jù)不同的血腫量進行相應(yīng)治療是合理的：①少量到中等量出血，意識清楚，GCS>8分，無梗阻性腦積水，可采用內(nèi)科治療或行腰池持續(xù)外引流；②出血量較大，超過側(cè)腦室50%，GCS<8分，合并梗阻性腦積水，可行腦室鉆孔外引流術(shù)；③出血量大，超過腦室容積75%，甚至全部腦室血腫鑄型，GCS<8分，顯著顱內(nèi)高壓，可考慮開顱手術(shù)直接清除腦室內(nèi)血腫。小腦幕下出血的外科治療1小腦出血的手術(shù)治療2015年AHA/ASA根據(jù)一些回顧性研究結(jié)果，推薦對于小腦出血患者，如果有神經(jīng)功能惡化或合并腦積水及腦干壓迫的情況，應(yīng)該盡快手術(shù)。術(shù)式包括開顱或立體定向鉆顱置管血腫清除術(shù)，而不是僅行腦室鉆孔引流術(shù)。為了進一步明確手術(shù)治療小腦出血的預(yù)后效果，Kuramatsu等納入4個大型回顧性隊列研究行薈萃分析，結(jié)果顯示，手術(shù)治療不能提高術(shù)后3個月神經(jīng)功能良好患者比率，但可顯著提高短、長期生存率。進一步分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療的血腫量臨界點為12~15mL；＜12mL,手術(shù)后神經(jīng)功能良好預(yù)后者比率顯著下降；＞15mL,術(shù)后患者生存率更高。值得注意的是，這篇研究納人較多口服抗凝藥患者，研究結(jié)果不能推廣到所有小腦出血患者。近來有一些回顧性研究報道了各種術(shù)式治療小腦出血的效果。Kellner等采用小骨瓣開顱術(shù)清除小腦血腫，認為安全有效。一項比較神經(jīng)內(nèi)鏡與常規(guī)開顱手術(shù)清除血腫療效的回顧性研究結(jié)果顯示，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)可以縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血，但預(yù)后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。依據(jù)國內(nèi)手術(shù)治療高血壓性小腦出血經(jīng)驗，對于小腦出血伴有神經(jīng)功能惡化或合并腦積水及腦干壓迫的患者，應(yīng)該盡快手術(shù)清除血腫，具體手術(shù)指征：①血腫直徑＞3cm或〉10ml，第四腦室受壓或完全閉塞，有顯著的占位效應(yīng)及顱內(nèi)高壓：②腦疝（枕骨大孔疝為主）；③合并顯著梗阻性腦積水。術(shù)中要盡可能多地清除血腫，打通腦脊液循環(huán)通路。對于腦疝患者，可以進一步咬除寰椎后弓，開放枕骨大孔，徹底減壓。2腦干出血的手術(shù)治療高血壓性腦干出血的手術(shù)治療價值尚不明確。一項回顧性病例對照研究顯示，手術(shù)治療可以降低術(shù)后30d病死率，但不能增加術(shù)后90d良好神經(jīng)功能比率。國內(nèi)開展高血壓性腦干出血手術(shù)治療病例數(shù)遠較國外多，積累了一定的治療經(jīng)驗。游潮研究團隊18提出具體手術(shù)指征：①血腫量〉5mL,血腫相對集中；②GCS評分＜8分，伴神經(jīng)功能進行性惡化；③生命體征不平穩(wěn)，特別是出血早期出現(xiàn)中樞性血壓、體溫、呼吸等顯著異常；④家屬有強烈的手術(shù)意愿。同時提出顯微鏡直視下“腦干無牽拉、血腫輕吸引、責任血管弱電凝”的操作要點。2019年該中心的一項回顧性病例對照研究顯示，46例手術(shù)治療與240例內(nèi)科治療患者相比，顯微血腫清除術(shù)能顯著降低6個月病死率，尤以發(fā)病后8h內(nèi)超早期手術(shù)者療效最為顯著。同年，一項對比評估立體定向血腫穿刺清除血腫手術(shù)和常規(guī)內(nèi)科治療重型腦干出血臨床療效的回顧性研究結(jié)果顯示，手術(shù)治療療效更優(yōu)?？偟膩碚f，高血壓腦干出血的手術(shù)治療仍在探索之中，需要進一步展開規(guī)范化的大樣本臨床研究。4HIGH的手術(shù)時機HICH的手術(shù)時機仍存在爭議。血腫清除術(shù)的理論基礎(chǔ)是通過減輕占位效應(yīng)或血液產(chǎn)物的細胞毒性來預(yù)防腦疝形成，減少血腫對周圍組織的毒性作用，因此，理論上手術(shù)時機應(yīng)越早越好。STICH口的亞組分析表明,發(fā)病至手術(shù)時間＜21h患者預(yù)后較好。另有納入1989?2009年期間8項手術(shù)清除血腫RCT研究的系統(tǒng)評價顯示，出血后8h內(nèi)進行手術(shù)有利于改善預(yù)后。2020年納入21項研究共4145例患者系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，HICH后較早進行手術(shù)干預(yù)可能有益。相反，早期一項單中心前瞻性研究結(jié)果顯示，發(fā)病后4h內(nèi)進行超早期開顱手術(shù)與再出血的風險增加有關(guān)，從而增加病死率，但該研究樣本量太少（僅11例），難以得出可靠結(jié)論。目前公認的觀點是，對于嚴重顱內(nèi)高壓甚至已經(jīng)發(fā)生腦疝的患者，手術(shù)必須爭分奪秒，越早越好。5HIGH的手術(shù)操作要點及術(shù)后處理無論何種類型的HICH，采用何種入路和術(shù)式，均要避免或盡量減少手術(shù)對腦組織造成新的損傷，應(yīng)遵循以下注意事項：①盡量在顯微鏡下精細操作；②要特別注意保護側(cè)裂靜脈、大腦中動脈及其分支以及未出血的豆紋動脈；③無牽拉或輕牽拉；④輕吸引、弱電凝，保持在血腫腔內(nèi)操作，盡量避免損傷腦組織。如果術(shù)中腦組織水腫顯著，清除血腫后ICP下降不滿意，可適當擴大骨窗范圍并做去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后處理：依據(jù)ICP監(jiān)測情況在必要時予以降低ICP、血壓管理、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、預(yù)防和治療顱內(nèi)及肺部等感染、保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、營養(yǎng)支持、防止癲癇等。術(shù)后24h內(nèi)要常規(guī)復(fù)查頭顱CT,以了解手術(shù)情況并排除術(shù)后再出血。推薦意見：1.對于小腦幕上H