(24)-老年人用藥見面課課件（下）

藥物的選擇—3√選擇合適的藥物劑型盡可能口服給藥，對(duì)部分吞咽困難的患者，可改用液體劑型必要時(shí)可用注射給藥急性患者可選用靜滴或靜注

盡量少用肌內(nèi)或皮下注射，因?yàn)槔夏耆说募∪鈱?duì)藥物的吸收能力較差，注射后疼痛較顯著且易形成硬結(jié)由于胃腸功能不穩(wěn)定，一般不宜使用緩釋制劑老年習(xí)慣性便秘者可用肛門栓劑

哮喘用藥經(jīng)霧化吸入起效快、用藥量少、副作用輕2019年國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告

藥物的選擇—4√慎用滋補(bǔ)藥/抗衰老藥補(bǔ)藥不能代替藥品的治療作用！謹(jǐn)慎使用維生素類！每日300mg以上維生素E服用6個(gè)月，易引起惡心、嘔吐、眩暈、頭痛、視力模糊、皮膚皸裂、唇炎、口角炎、腹瀉、乳腺腫大、乏力、血小板聚集、血栓形成、血栓性靜脈炎，甚至肺栓塞，還可引起高血壓、糖尿病、心絞痛加重及免疫功能下降，降低維生素A、K的腸道吸收，引起皮膚粗糙、夜盲癥、眼干燥癥、角膜軟化和出血傾向等。維生素C每日僅需50-70mg、維生素B6僅需1-2mg，一般從每日的飲食中可滿足需求，若長(zhǎng)期應(yīng)用大量維生素C可引起惡心嘔吐、胃痙攣、有導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)結(jié)石的可能。

解釋：維生素C屬酸性物質(zhì)，而磺胺類藥（如復(fù)方新諾明）及其代謝產(chǎn)物在酸性環(huán)境中易形成磺胺結(jié)晶鹽，而形成泌尿系結(jié)石，導(dǎo)致腎臟損害。如病情需要同用，可間隔2小時(shí)服藥。提醒：1、維生素C與堿性藥物，如碳酸氫鈉、大黃、蘇打、氨茶堿等合用時(shí)，不僅可使維生素C分解失效，而且堿性藥物也因中和作用而減弱其本身的藥理作用。2、維生素C具有很強(qiáng)的還原性，極易被氧化。銅離子、鐵離子可加速維生素C的氧化，因此維生素C不宜與含銅、鐵離子的藥物同時(shí)服用，以免影響維生素C的療效。3、在鐵缺乏的情況下，維生素C可增加鐵的吸收。

例如維生素C與硫酸亞鐵同服，有利于硫酸亞鐵的吸收。

藥物的選擇—4√慎用中藥一些老年人過(guò)度依賴中藥。中藥也有毒副作用。如雷公藤制劑作為免疫抑制劑廣泛用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療，但其可造成生殖系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等多系統(tǒng)功能損害。中藥與中藥、中藥與西藥不合理的聯(lián)合應(yīng)用會(huì)降低藥效或產(chǎn)生毒副作用。如海藻和甘草同時(shí)應(yīng)用會(huì)產(chǎn)生毒副作用；含汞的中藥如朱砂安神丸與碘化鈉合用會(huì)產(chǎn)生對(duì)人體有害的化合物碘化汞沉淀，引起赤痢樣大便，導(dǎo)致藥源性腸炎。有些中成藥中含有西藥成分，如果同時(shí)合用同類西藥，則會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重副作用。12.6%

藥物的選擇—5√優(yōu)先選擇基本藥物優(yōu)先使用基本藥物是合理用藥的重要措施。“基本藥物”是指“滿足大部分群眾的衛(wèi)生保健需要，在任何時(shí)候均有足夠的數(shù)量和適宜的劑型，其價(jià)格是個(gè)人和社會(huì)能承受得起的藥品”。《國(guó)家基本藥物目錄》。糖尿病、高血壓、冠心病、腦梗死、胃炎、支氣管炎、心絞痛、腦供血不足

藥物的選擇—5

到合法醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店，分處方藥和非處方藥

出現(xiàn)感冒、原因明確的腹瀉等問(wèn)題，可自己買非處方藥治療，但要注意選擇正規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店。所有的注射劑、抗生素、毒麻藥品都是處方藥，應(yīng)憑醫(yī)生處方購(gòu)買。處方藥要嚴(yán)格遵醫(yī)囑。非處方藥雖然具有較高的安全性，嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率比較低，但長(zhǎng)期、大量使用也可能引起不良反應(yīng)。非處方藥也要嚴(yán)格按說(shuō)明書使用，用藥后注意觀察癥狀變化。

藥物的選擇—注意事項(xiàng)√仔細(xì)閱讀說(shuō)明書首先應(yīng)看自己的情況是否在“適應(yīng)癥”。要關(guān)注“禁忌”“注意事項(xiàng)””服用方法“等。說(shuō)明書中列出的禁止使用該藥的人群、生理和疾病狀態(tài)、伴隨的其他治療、合并用藥等提示，都要嚴(yán)格遵守。了解注意事項(xiàng)，能減少藥物間發(fā)生相互作用的風(fēng)險(xiǎn)。提前知道不良反應(yīng)能有針對(duì)性地觀察，一旦出現(xiàn)能及時(shí)應(yīng)對(duì)。√藥品存放要科學(xué)、妥善

空氣中易變質(zhì)的藥品應(yīng)裝在干燥密閉容器中保存。易氧化的藥品應(yīng)密閉在棕色玻璃瓶中陰涼避光處。易吸潮的藥品應(yīng)裝在密封容器中儲(chǔ)于干燥處。易風(fēng)化的藥品應(yīng)裝在封口的容器內(nèi)置陰涼處。外用藥與內(nèi)服藥分開儲(chǔ)存。

藥物的選擇—注意事項(xiàng)√用藥應(yīng)利大于弊√用藥方案簡(jiǎn)明√小劑量應(yīng)用√依據(jù)時(shí)辰藥理學(xué)適時(shí)用藥√療程適當(dāng)與及時(shí)停藥√飲食合理與嗜好控制√提高用藥依從性用藥準(zhǔn)確、合理用藥準(zhǔn)確、合理—1√用藥應(yīng)利大于弊用藥的目的是防治疾病老年人身體各個(gè)器官發(fā)生了功能性變化權(quán)衡藥物利弊是藥物治療中的關(guān)鍵因素！當(dāng)藥物治療的益處明顯超過(guò)風(fēng)險(xiǎn).

用藥準(zhǔn)確、合理-2√用藥方案簡(jiǎn)明老年人往往患有多種疾病而需多種藥物配伍治療，聯(lián)合用藥是普遍現(xiàn)象。為不增加藥物相互作用和不良反應(yīng)的發(fā)生率，一般應(yīng)盡量減少聯(lián)合用藥和聯(lián)合用藥的品種。用藥不宜超過(guò)5個(gè)品種，防止發(fā)生藥物不良反應(yīng)。影響老年患者不恰當(dāng)處方或過(guò)度處方的因素因素具體內(nèi)容患者因素高齡女性受教育程度低偏遠(yuǎn)地區(qū)過(guò)分迷信藥物的作用多種健康問(wèn)題同時(shí)使用多種藥物多個(gè)藥房取藥系統(tǒng)因素多名處方醫(yī)師記錄保存不良至少1年未回顧患者用藥情況用藥準(zhǔn)確、合理√用藥方案簡(jiǎn)明中西藥聯(lián)用,若聯(lián)用不當(dāng)導(dǎo)致藥效下降甚至產(chǎn)生毒副作用。如含有有機(jī)酸的六味地黃丸、杞菊地黃丸、山楂丸、護(hù)肝丸等不宜與胃舒平、碳酸氫鈉、氨茶堿等合用,兩者因發(fā)生酸堿中和反應(yīng)而失去藥效;如含有朱砂的朱砂安神丸、蘇合香丸等不宜與溴化鉀、溴化鈉、碘化鉀等合用,因朱砂與碘、溴離子的藥物相遇可產(chǎn)生刺激性的碘化汞、溴化汞,引起赤痢樣大便,導(dǎo)致藥源性腸炎。解釋：碘酒中含的碘會(huì)與紅藥水中的汞發(fā)生反應(yīng)，形成碘化汞，會(huì)沉著在皮膚表面，汞本身就具有毒性，對(duì)身體有害。提醒：1、口服含朱砂的中成藥，如牛黃清心丸、安宮牛黃丸、柏子養(yǎng)心丸、安神益腦丸、補(bǔ)腎益腦丸等，不能與溴化物類和碘化藥類同用，如三溴合劑、巴氏合劑、碘化鉀合劑、復(fù)方碘溶液等。2、外用含朱砂的中成藥，如跌打七厘散、紅花七厘散、七厘軟膏、紫金錠、紫金散、冰硼散、治傷軟膏、賽霉安乳膏等，不能與碘酒類消毒藥同用。3、含服含朱砂的中成藥，如解毒利咽丸、梅花點(diǎn)舌丸等，不能與碘含片合用。用藥準(zhǔn)確、合理-2√用藥方案簡(jiǎn)明如肥胖型糖尿病可以選用二甲雙胍,既降血糖又可減肥；老年人患有關(guān)節(jié)痛、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等,要慎用腎上腺皮質(zhì)激素，因?yàn)槔夏耆顺；加泄琴|(zhì)疏松,可引起骨折和股骨頭壞死,特別是股骨骨折,故盡量不用,更不能長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用,如必須應(yīng)用,要加鈣劑及維生素D；解熱鎮(zhèn)痛藥,如吲哚美辛、保泰松、安乃近等容易損害腎臟,如果出汗過(guò)多,容易造成老年人虛脫；最好不用利血平或含有利血平的復(fù)方制劑(如復(fù)方降壓片、北京降壓0號(hào)),因?yàn)闀?huì)加重老年人抑郁癥狀。用藥準(zhǔn)確、合理-3√小劑量應(yīng)用——低起點(diǎn)、緩增量依據(jù)老年人對(duì)藥物的代謝特點(diǎn)，從療效和不良反應(yīng)考慮，建議從小劑量開始服藥。年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)狀況、遺傳因素等對(duì)用藥劑量都有影響。

老年人個(gè)體差異較大，給藥方案宜個(gè)體化。

大于成年人劑量：如褪黑素的給藥劑量，

40-50歲患者的劑量為1.0-3.0mg/d,51-60歲:3.0-4.5；>65歲：4.5-6.0同成年人劑量：維生素、微量元素、消化酶類及微生態(tài)制劑；小于成年人劑量：大部分藥物。用藥準(zhǔn)確、合理-3√小劑量應(yīng)用的意義增齡性變化：老年人因肝腎功能減退、白蛋白減少及脂肪組織增加，故若使用成年人劑量，則可使體內(nèi)藥物濃度達(dá)到較高水平，容易發(fā)生不良反應(yīng)。A型不良反應(yīng)占大多數(shù)（80%）：A型不良反應(yīng)呈劑量依賴性，具有可預(yù)測(cè)性，只要從小劑量開始，密切觀察，緩慢增量，多數(shù)是可避免的。無(wú)規(guī)律可尋：未有與老年人年齡相關(guān)的用藥規(guī)律。小劑量主要體現(xiàn)在開始用藥階段，即用藥就從小劑量（成人用量的1/5~1/4）開始，逐漸增量，以獲得最大療效和最少不良反應(yīng)！用藥準(zhǔn)確、合理√如何確定劑量年齡與健康狀況：60~70歲，若健康狀況良好，則可用成年人劑量或酌情減量；若健康狀況較差，則必須減量。70歲以上的：無(wú)論健康狀況如何，都必須減量.50歲以上每增加1歲，減少1%；?~1/2.體重：對(duì)低體重的老年人，用藥必須減量。肝腎功能障礙的老年人：劑量減少.用藥準(zhǔn)確、合理-3√小劑量應(yīng)用必須減量，如：三環(huán)類抗抑郁藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥、抗帕金森藥、非甾體抗炎藥、抗心律失常藥、茶堿、

氨基糖苷類抗生素；治療指數(shù)大的藥物一般不需要減量：青霉素、頭孢菌素等：男患者，既往體健，因感冒發(fā)燒，2天內(nèi)口服對(duì)乙酰氨基酚緩釋片（規(guī)格：0.65克）12片，第3天出現(xiàn)肝衰竭，經(jīng)搶救無(wú)效，死亡。提醒：對(duì)乙酰氨基酚：用藥間隔≥4小時(shí)，24小時(shí)內(nèi)不得超過(guò)4次；成人每日最大劑量為2g；解釋：對(duì)乙酰氨基酚的最嚴(yán)重的不良反應(yīng)為肝臟損害。攝入過(guò)量的對(duì)乙酰氨基酚引起肝損傷的時(shí)間在用藥后48~72小時(shí)。對(duì)乙酰氨基酚

氯苯那敏對(duì)乙酰氨基酚、氯苯那敏、金剛烷胺對(duì)乙酰氨基酚、氯苯那敏、維生素C對(duì)乙酰氨基酚

氯苯那敏、嗎啉胍對(duì)乙酰氨基酚、異戊巴比妥、咖啡因、維生素C對(duì)乙酰氨基酚、氯苯那敏、嗎啉胍用藥準(zhǔn)確、合理-4擇時(shí)給藥的依據(jù)-時(shí)間生物學(xué)、時(shí)間藥理學(xué)人死亡高峰時(shí)間為4:00-7:002:00~3:00：易發(fā)生腦血栓9:00~10.00、16:00~19：00：易發(fā)生腦出血夜間易發(fā)生心絞痛、腦血栓和哮喘急性發(fā)作；流感所致的咳嗽癥狀夜間加重；血壓在早上9點(diǎn)到11點(diǎn)為高峰值，夜間入睡后下降到一天的最低值，呈現(xiàn)兩峰一谷的長(zhǎng)柄杓形，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎癥狀在早晨表現(xiàn)最為明顯，比如關(guān)節(jié)腫脹、僵直（晨僵）骨關(guān)節(jié)病的發(fā)病時(shí)間下午用藥準(zhǔn)確、合理-4√擇時(shí)給藥的依據(jù)降壓藥：短效（7:00及14:00,2次/d）;

中效（7:00,1次/d或7:00及14:00,2次/d）長(zhǎng)效（早晨，1次/d）（睡前給藥，1次/d）激素療法宜在早上用藥。利尿藥考慮到老年患者排尿次數(shù)和頻率，保證良好的睡眠，建議早上服用。糖尿病患者的胰島素治療，上午10:00用藥較下午用藥的降血糖作用更強(qiáng)。白天：腸道功能相對(duì)亢進(jìn)，因此白天用藥比夜間吸收快、血藥濃度高；夜間腎臟功能相對(duì)低下，主要經(jīng)腎臟排出的藥物宜夜間給藥。用藥準(zhǔn)確、合理-4√擇時(shí)給藥的依據(jù)阿司匹林早餐后用藥血藥濃度高，半衰期長(zhǎng)，療效好。慶大霉素、異帕米星14:00給藥腎藥濃度高，腎毒性強(qiáng)，應(yīng)避開此時(shí)間。鐵劑19:00吸收率最大，故晚餐后用藥較為合理皮質(zhì)激素作為替代療法時(shí),采用清晨

1次給藥的方法,因?yàn)槟I上腺皮質(zhì)激素分泌高峰在上午8:00時(shí),提高療效,減少副作用。用藥準(zhǔn)確、合理-4√擇時(shí)給藥的依據(jù)

藥物的服用時(shí)間應(yīng)根據(jù)具體藥物而定：易受胃酸影響的藥物應(yīng)飯前服，如抗酸藥;易對(duì)胃腸道有刺激的藥物宜飯后服，如阿司匹林、消炎痛等;而鎮(zhèn)靜催眠藥應(yīng)睡前服，以利其發(fā)揮藥效，適時(shí)入睡。哮喘患者宜在睡前服藥。用藥準(zhǔn)確、合理-5√療程適當(dāng)與及時(shí)停藥出現(xiàn)不適——暫停原則的意義：老年人不良反應(yīng)發(fā)生率高、危害大，在用藥期間一旦發(fā)生不良反應(yīng)，暫停用藥是最簡(jiǎn)單、最有效的處理措施。用藥多久——及時(shí)停藥原則的意義：老年人長(zhǎng)期用藥會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；據(jù)統(tǒng)計(jì)，用藥老年人停藥受益者大于加藥受益者；老年病難以治愈；通常情況下，如藥物已達(dá)到預(yù)期的治療目的，則應(yīng)及時(shí)停藥；根據(jù)病種、病情確定用藥時(shí)間長(zhǎng)短。用藥準(zhǔn)確、合理-5√療程適當(dāng)與及時(shí)停藥對(duì)于急性感染性疾病，待病情控制后，應(yīng)立即停藥，長(zhǎng)期用藥只會(huì)增加肝臟負(fù)擔(dān)，引起不良反應(yīng)。見效就停的藥物：鎮(zhèn)痛藥、退熱藥、安眠藥等。對(duì)于抑郁癥、甲亢、癲癇患者，在等待療程結(jié)束時(shí)即可停藥。慢性疾病需長(zhǎng)期用藥者，應(yīng)根據(jù)規(guī)定療程給藥，如抗結(jié)核藥一般應(yīng)至少連續(xù)應(yīng)用半年至一年以上。需長(zhǎng)期用藥或終生用藥：高血壓、糖尿病、甲狀腺功能減退等。療程長(zhǎng)短還應(yīng)根據(jù)藥物毒性大小而定，如抗癌藥物應(yīng)采用間歇療法給藥。需要緩慢停藥的情況：對(duì)有些藥物長(zhǎng)期應(yīng)用后突然停藥可發(fā)生病情惡化的停藥綜合征，應(yīng)逐漸減量至停藥。用藥準(zhǔn)確、合理-6√飲食合理與嗜好控制用藥期間應(yīng)控制煙、酒、茶等嗜好及注意日常飲食。甲硝唑、替硝唑、頭孢曲松、頭孢哌酮期間及前后1周應(yīng)禁止飲酒以免誘發(fā)表現(xiàn)為面部潮紅、頭暈頭痛、惡心嘔吐、胃痛腹痛、嗜睡、血壓下降、幻覺服用米諾環(huán)素、多西環(huán)素或四環(huán)素時(shí)不宜同飲牛奶，避免與其中的鈣離子發(fā)生結(jié)合而影響吸收糖尿病患者應(yīng)控制飲食，才可保證降血糖藥的較好療效降壓藥需限制食物中的鹽分利尿藥應(yīng)限制鉀鹽豐富的食物一60歲男性，喝了兩支藿香正氣水，又服下兩粒頭孢。出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、心慌、胸悶、呼吸困難、血壓下降、面色潮紅，被送去醫(yī)院搶救。解釋：藿香正氣水中含有40%~50%的乙醇，酒精在體內(nèi)代謝生產(chǎn)為乙醛，而頭孢類藥物會(huì)抑制乙醛在體內(nèi)的代謝，造成乙醛蓄積，引起中毒，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)急性肝損害、呼吸暫停甚至死亡。提醒

1、常見的含乙醇的藥物：感冒止咳糖漿、丹紅化瘀口服液、蘇菲咳糖漿、婦科白鳳口服液、金喉健噴霧劑、仙璐貝滴劑、左卡尼汀口服液、環(huán)孢素A口服溶液等。2、常見的可引起雙硫侖樣反應(yīng)的藥物：頭孢類抗生素、甲硝唑、替硝唑、塞克硝唑、痢特靈、格列本脲等，可抑制乙醇的代謝，引起“雙硫侖樣反應(yīng)”，出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、心慌、胸悶、呼吸困難、血壓下降等一系列癥狀。由于乙醇和藥物在體內(nèi)代謝有一個(gè)過(guò)程，故喝酒的人應(yīng)在服藥前2日禁酒，直到停藥7日后方可解禁。湖北一個(gè)老人為了降壓，吃了2片降壓藥，之后又吃了小半個(gè)柚子。半個(gè)小時(shí)后就感覺頭暈得厲害，心跳也很快，甚至在送醫(yī)院的半路上暈了過(guò)去。解釋：西柚中含有的生物活性成分：一是能促使藥物迅速進(jìn)入血液，等于加大藥量；二是可抑制降壓藥的代謝消除，提高藥物的濃度。當(dāng)西柚與降壓藥同服（如硝苯地平），會(huì)使藥效增加幾倍到幾十倍，引起頭暈惡心，比較危險(xiǎn)。提醒

1、降血脂