高血壓患者麻醉病例討論

高血壓患者的麻醉管理1例

患者男性，73歲，體重46kg，診斷為“左小腦占位”，擬在全麻下行“左小腦占位切除術(shù)”。術(shù)前檢查：一般情況差，反應(yīng)遲鈍，T36.5℃，P70次/分，R19次/分，Bp145/106mmHg（在服降壓藥，藥不詳），雙肺呼吸音清晰。ECG示：T波改變。血常規(guī)及生化檢查：正常。該患者有10年的高血壓病史，一直用藥，具體不詳。5年前診斷為“心肌供血不足”，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，用藥不詳。此次入院后，病人自服降壓藥。術(shù)前一周因藥已服完，未服用。病史簡(jiǎn)介患者入手術(shù)室后，Bp185/105mmHg，HR76次/分，R18次/分，SPO295%（吸空氣），述心慌，給予面罩給養(yǎng)3L/分，SPO2至100%，心慌緩解。觀察半小時(shí)后，Bp在185/115mmHg波動(dòng)?？紤]患者情況差，建議手術(shù)醫(yī)生停止手術(shù)，對(duì)高血壓治療一段時(shí)間血壓控制平穩(wěn)再作手術(shù)，但手術(shù)醫(yī)生堅(jiān)持馬上手術(shù)。開(kāi)放兩組靜脈通道，同時(shí)行橈動(dòng)脈穿刺檢測(cè)動(dòng)脈壓。先予以靜推力月西2mg鎮(zhèn)靜，患者血壓未降下來(lái)，給予艾司洛爾25mg靜推。芬太尼0.3mg，硫噴妥鈉325mg，萬(wàn)可松6mg，丙泊酚50mg，誘導(dǎo)，經(jīng)口插入7.5號(hào)氣管導(dǎo)管，機(jī)控呼吸，同時(shí)給予異氟醚吸入1.0%，患者血壓從185/110mmHg迅速下降至44/27mmHg，一組靜脈快速補(bǔ)充平衡液，一組靜脈輸入聚明膠肽，麻黃素10mg靜推，停異氟醚吸入，血壓升至76/40mmHg，給予間羥胺1.0mg靜推，患者血壓升至172/110mmHg，再給烏拉地爾25mg靜推，血壓降至58/38mmHg，在給間羥胺1.0mgiv，同時(shí)異氟醚1.0vol%吸入，患者血壓逐步升至101/58mmHg并穩(wěn)定，調(diào)整吸入氧流量1L/分，同時(shí)給笑氣1L/分，硝酸甘油按0.5mg/kg/min泵注，血壓維持在86-108/45-70mmHg。手術(shù)順利進(jìn)行，術(shù)中調(diào)整硝酸甘油劑量，血壓未出現(xiàn)較大的波動(dòng)，整個(gè)手術(shù)期間輸入平衡液1500ml，聚明膠肽1000ml。術(shù)畢患者帶氣管導(dǎo)管送到ICU。1.高血壓患者術(shù)前應(yīng)如何評(píng)估？2.如何進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備？3.圍術(shù)期高血壓危急癥的誘發(fā)因素有哪些？4.如何防止并處理術(shù)中較大的血壓變化？5.如何掌握高血壓患者做顱內(nèi)手術(shù)的最佳拔管時(shí)機(jī)？問(wèn)題：1.高血壓患者術(shù)前如何評(píng)估？1.病史和家族史，目的是判斷是否有動(dòng)脈硬化的證據(jù)包括冠脈或腦血管疾病、腎臟病、糖尿病及高脂血癥等；2.社會(huì)史，有無(wú)吸煙、飲酒史及違禁藥品使用時(shí)；3.評(píng)估靶器官功能不全或損害；4.證實(shí)心血管的危險(xiǎn)因素或伴隨疾?。?.血壓控制是否滿意。2.如何進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備？1.內(nèi)科治療：如有充裕的時(shí)間進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，在控制血壓水平的同時(shí)，應(yīng)對(duì)高血壓患者的并存疾病和生理紊亂進(jìn)行治療和糾正。如心律失常的控制，血糖水平的控制、酸堿和離子失衡的糾正、肺部感染的控制、心絞痛發(fā)作次數(shù)的控制，肝、腎功能的保護(hù)和改善。對(duì)于合并心衰者，手術(shù)前應(yīng)盡力糾正心衰，改善心功能。2.術(shù)前訪視：詳細(xì)了解病史，全面查體，消除患者顧慮。3.術(shù)前用藥：高血壓手術(shù)前應(yīng)充分晶振。手術(shù)前訪視時(shí)麻醉前用藥對(duì)改善高血壓患者的焦慮狀態(tài)，減輕因恐懼、緊張而導(dǎo)致的過(guò)度應(yīng)激所引起的高血壓、心動(dòng)過(guò)速，降低