顱內(nèi)壓增高和腦疝課件

顱內(nèi)壓增高和腦疝中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科郭少雷顱內(nèi)壓增高和腦疝中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科郭少雷1學(xué)習(xí)目的學(xué)習(xí)目的2

顱內(nèi)壓增高的定義☆顱內(nèi)壓增高是神經(jīng)外科常見(jiàn)臨床病理綜合征，是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱內(nèi)炎癥等所共有的征象。由于上述疾病使顱腔內(nèi)容物體積增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)在200mmH2O以上，從而引起的相應(yīng)的綜合征，稱(chēng)為顱內(nèi)壓增高。正常值：成人：70-200mmH2O兒童：50-100mmH2O顱內(nèi)壓增高的定義☆顱內(nèi)壓增高是神經(jīng)外科常見(jiàn)臨床病理綜合3顱內(nèi)壓的構(gòu)成腦組織80-90％腦脊液10%血液2-11%顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓的構(gòu)成腦組織80-90％腦脊液10%血液2-14顱內(nèi)壓主要是來(lái)自心臟周期性搏動(dòng)及受到呼吸運(yùn)動(dòng)的影響導(dǎo)致腦血管的波動(dòng)而產(chǎn)生的壓力顱內(nèi)壓是一個(gè)動(dòng)態(tài)概念，屏氣、咳嗽、負(fù)重、用力排便等情況下胸、腹壓增高時(shí)顱內(nèi)壓亦增高顱內(nèi)壓的形成及特點(diǎn)顱內(nèi)壓主要是來(lái)自心臟周期性搏動(dòng)及受到呼吸運(yùn)動(dòng)的影5腦脊液的調(diào)節(jié)（主要）：吸收加快，分泌減少，被擠出顱腔。脈絡(luò)叢每min產(chǎn)生腦脊液約0.3~0.5ml，每日400~500ml，顱內(nèi)壓增高時(shí)腦脊液吸收量增加，可達(dá)2ml/min腦血流減少，顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血液被擠出顱腔。腦組織：細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液減少，形如受壓的“海綿”。允許增加的顱內(nèi)臨界容積為5%(<70ml)。顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償腦脊液的調(diào)節(jié)（主要）：吸收加快，分泌減少，被擠出顱腔。顱內(nèi)壓6顱腔內(nèi)容物增多腦體積增大（腦水腫）腦脊液增多（腦積水）腦血流量增加（腦血管擴(kuò)張）顱內(nèi)占位病變血腫，腫瘤，膿腫等顱腔容積減小

狹顱癥，顱底凹陷癥顱內(nèi)壓增高的原因顱腔內(nèi)容物增多顱內(nèi)壓增高的原因7年齡：嬰幼兒、老年人的特點(diǎn)

影響顱內(nèi)壓增高的因素1年齡：嬰幼兒、老年人的特點(diǎn)影響顱內(nèi)壓增高的因素18病變擴(kuò)張的速度：

Langlitt體積壓力曲線(xiàn)達(dá)到臨界點(diǎn)之前，顱內(nèi)對(duì)容積增加尚有代償力。當(dāng)達(dá)到臨界點(diǎn)（壓力驟增的轉(zhuǎn)折點(diǎn)）時(shí)，只要注入極少量液體，就會(huì)使顱內(nèi)壓大幅度的升高（指數(shù)關(guān)系）超過(guò)臨界點(diǎn)即表示代償力耗盡（失代償）。這時(shí)，顱內(nèi)容積微量的增加，就可使顱內(nèi)壓劇增，加重腦移位與腦疝，發(fā)生中樞衰竭危象。影響顱內(nèi)壓增高的因素2病變擴(kuò)張的速度：影響顱內(nèi)壓增高的因素29體積壓力曲線(xiàn)的意義體積壓力曲線(xiàn)的意義10病變部位：

如中線(xiàn)、后顱窩及大靜脈竇附近病變影響顱內(nèi)壓增高的因素3病變部位：影響顱內(nèi)壓增高的因素311伴發(fā)腦水腫的程度病變的炎性反應(yīng)可伴有明顯的腦水腫，如腦膿腫等影響顱內(nèi)壓增高的因素4全身情況：肝腎功能障礙肺部感染酸堿失衡等繼發(fā)腦水腫伴發(fā)腦水腫的程度影響顱內(nèi)壓增高的因素4全身情況：12

平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓腦血流量（CBF）=

腦血管阻力（CVR）腦灌注壓(CPP)：正常值:70~90mmHg

血管阻力(CVR)：正常值:1.2~2.5mmHg

腦血流量的恒定可以通過(guò)調(diào)節(jié)腦血管阻力及全身血管加壓反應(yīng)來(lái)實(shí)現(xiàn)當(dāng)腦灌注壓<40mmHg時(shí)，自動(dòng)調(diào)節(jié)失效1、腦血流量的影響顱內(nèi)壓增高的后果

132、腦疝3、腦水腫細(xì)胞毒性：缺氧，細(xì)胞內(nèi)水分↑血管源性：血腦屏障破壞，細(xì)胞外間隙水分↑4、庫(kù)欣（Cushing）反應(yīng)顱內(nèi)壓增高的后果2、腦疝顱內(nèi)壓增高的后果14兩慢一高：血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則——急性顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)庫(kù)欣（Cushing）反應(yīng)兩慢一高：血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則庫(kù)欣（Cushing155、胃腸功能紊亂及消化道出血：下丘腦植物神經(jīng)中樞缺血而致功能紊亂，表現(xiàn)為上消化道出血(☆Cushing潰瘍）。6、神經(jīng)源性肺水腫：呼吸急促，痰鳴并有大量血性泡沫痰等。顱內(nèi)壓增高的后果5、胃腸功能紊亂及消化道出血：顱內(nèi)壓增高的后果16

根據(jù)病因不同可分為兩類(lèi)：彌漫性：無(wú)壓力差、無(wú)腦組織移位、耐受力大局灶性：有壓力差、有腦組織移位、耐受力小根據(jù)病變發(fā)展的快慢不同分為三類(lèi)：急性：見(jiàn)于各種類(lèi)型的顱內(nèi)出血亞急性：常見(jiàn)于各種惡性顱內(nèi)腫瘤、炎癥慢性：常見(jiàn)于良性腫瘤顱內(nèi)壓增高的類(lèi)型根據(jù)病因不同可分為兩類(lèi)：顱內(nèi)壓增高的類(lèi)型17顱腦損傷—顱內(nèi)血腫及腦挫傷伴有腦水腫是常見(jiàn)原因。引起顱內(nèi)壓增高的疾病1顱腦損傷—顱內(nèi)血腫及腦挫傷伴有腦水腫是常見(jiàn)原因。引起顱內(nèi)壓18顱內(nèi)腫瘤—80％以上出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高腫瘤的大小、部位、性質(zhì)和生長(zhǎng)速度與顱內(nèi)壓增高的程度有關(guān)。引起顱內(nèi)壓增高的疾病2顱內(nèi)腫瘤—80％以上出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高引起顱內(nèi)壓增高的疾病19顱內(nèi)感染：

腦膿腫、結(jié)核性腦膜炎、腦結(jié)核瘤等。引起顱內(nèi)壓增高的疾病3顱內(nèi)感染：腦膿腫、結(jié)核性腦膜炎、腦結(jié)核瘤等。引起顱內(nèi)壓增高20腦血管疾?。?/p>

腦出血、動(dòng)靜脈畸形等。引起顱內(nèi)壓增高的疾病4腦血管疾?。耗X出血、動(dòng)靜脈畸形等。引起顱內(nèi)壓增高的疾病215、腦寄生蟲(chóng)?。耗X囊蟲(chóng)病。6、顱腦先天性疾?。合忍煨阅X積水、顱底凹陷和先天性小腦扁桃體下疝畸形、狹顱癥等。7、良性顱內(nèi)壓增高：又稱(chēng)假腦瘤綜合征，以腦蛛網(wǎng)膜炎多見(jiàn)。8、腦缺氧:心跳驟停、呼吸道梗阻引起腦缺氧和繼發(fā)腦水腫。其他引起顱內(nèi)壓增高的疾病5、腦寄生蟲(chóng)?。耗X囊蟲(chóng)病。其他引起顱內(nèi)壓增高的疾病221、頭痛：是顱內(nèi)壓增高最常見(jiàn)的癥狀。2、嘔吐：典型表現(xiàn)為噴射性嘔吐。3、視神經(jīng)乳頭水腫：是重要的客觀(guān)體征。以上三者是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)，稱(chēng)之為顱內(nèi)壓增高的“三主征”。顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)11、頭痛：是顱內(nèi)壓增高最常見(jiàn)的癥狀。顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)23正常視乳頭視乳頭水腫正常視乳頭視乳頭水腫244、意識(shí)障礙及生命體癥變化

—嗜睡、反應(yīng)遲鈍，昏睡、昏迷、伴有瞳孔散大、對(duì)光反應(yīng)消失、發(fā)生腦疝，去腦強(qiáng)直。血壓升高、脈搏徐緩、呼吸不規(guī)則、體溫升高甚至呼吸停止。5、其他癥狀

—頭暈、猝倒，頭皮靜脈怒張?！侯^顱增大、顱縫增寬或分裂、前囟飽滿(mǎn)隆起，破罐音等。顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)24、意識(shí)障礙及生命體癥變化顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)225詢(xún)問(wèn)病史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查癥狀和體征：顱高壓癥狀，癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，12對(duì)顱神經(jīng)檢查，運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能的檢查，反射等顱內(nèi)壓增高的診斷1詢(xún)問(wèn)病史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查顱內(nèi)壓增高的診斷126輔助檢查腰椎穿刺：顱內(nèi)壓增高客觀(guān)體征很明顯的病人，腰椎穿刺有形成腦疝的危險(xiǎn)，應(yīng)免予進(jìn)行。頭顱攝片：腦血管造影：無(wú)創(chuàng)成像檢查：CT、MRI顱內(nèi)壓增高的診斷2輔助檢查顱內(nèi)壓增高的診斷227處理原則

使顱內(nèi)壓控制在較低水平，保證正常的腦灌注壓及能量供應(yīng)，減輕腦水腫，防止腦移位或腦疝形成，爭(zhēng)取時(shí)間進(jìn)行病因治療。顱內(nèi)壓增高的處理原則處理原則顱內(nèi)壓增高的處理原則28（一）一般處理：觀(guān)察生命體征變化：血壓、呼吸、脈搏、體溫及神志、瞳孔保持呼吸道通暢注意水電解質(zhì)平衡給氧保持大便通暢（二）去除病因：腫瘤等病灶切除分流術(shù)；顱內(nèi)壓增高的處理1（一）一般處理：顱內(nèi)壓增高的處理129（三）降顱壓治療：高滲利尿劑應(yīng)用原則意識(shí)清楚，顱內(nèi)壓增高程度輕選用口服藥有意識(shí)障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀較重，選用靜脈和肌肉注射?？诜帲簹渎揉玎?、乙酰唑胺、氨苯蝶啶、速尿等。靜脈藥：甘露醇、甘油果糖、速尿、血漿、白蛋白等。（四）激素應(yīng)用：地塞米松、甲基強(qiáng)的松龍顱內(nèi)壓增高的處理2（三）降顱壓治療：顱內(nèi)壓增高的處理230（五）冬眠低溫：降低代謝，減少氧耗常用亞低溫（28～35℃）（六）腦脊液外引流：顱內(nèi)壓增高的處理3（五）冬眠低溫：顱內(nèi)壓增高的處理331（七）巴比妥治療：降低代謝，減少氧耗（八)輔助過(guò)度換氣：CO2↓，腦血流↓（九）抗生素治療：（十）癥狀治療：止痛、抗癲癇、鎮(zhèn)靜顱內(nèi)壓增高的處理4（七）巴比妥治療：降低代謝，減少氧耗顱內(nèi)壓增高的處理432

整個(gè)顱腔被大腦鐮和小腦幕分隔成三個(gè)彼此相通的分腔：小腦幕以上的為幕上腔，幕上腔又分為左右兩腔，分別容納左右大腦半球；小腦幕以下的為幕下腔，容納小腦、橋腦及延髓腦疝的解剖學(xué)基礎(chǔ)整個(gè)顱腔被大腦鐮和小腦幕分隔成三個(gè)彼此相通的分腔：腦疝33中腦在小腦幕切跡中通過(guò)，顳葉的海馬回、溝回與中腦的外側(cè)面相臨近，動(dòng)眼神經(jīng)自中腦的大腦腳內(nèi)側(cè)發(fā)出，也通過(guò)小腦幕切跡在海綿竇的外側(cè)壁上前行至眶上裂小腦幕切跡解剖中腦在小腦幕切跡中通過(guò)，顳葉的海馬回、溝回與中34枕骨大孔是顱腔與脊髓腔相連之處，延髓的下端在此與脊髓相銜接，小腦扁桃體在小腦蚓錐體下部?jī)蓚?cè)，位于延髓下端的背面，其下緣與枕骨大孔的后緣相對(duì)枕骨大孔區(qū)解剖枕骨大孔是顱腔與脊髓腔相連之處，延髓的下端在此35

當(dāng)顱內(nèi)某分腔有占位病變時(shí)，該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織,血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位,有時(shí)被擠入硬腦膜的間隙或孔道中,從而引起一系列嚴(yán)重臨床癥狀和體征，稱(chēng)為“腦疝”。腦疝形成的原因當(dāng)顱內(nèi)某分腔有占位病變時(shí)，該分腔的壓力大于鄰近分36移位的腦組織壓迫腦干，致其實(shí)質(zhì)內(nèi)血管受到牽拉，嚴(yán)重時(shí)中央支血管斷裂使腦干內(nèi)出血。同時(shí)同側(cè)大腦腳受壓引起對(duì)側(cè)偏癱，同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受壓產(chǎn)生動(dòng)眼神經(jīng)麻痹癥狀。大腦后動(dòng)脈受壓可致枕葉皮層壞死。還可致腦脊液循環(huán)通路受阻加重顱內(nèi)壓增高，病情迅速惡化。小腦幕切跡疝形成的病理移位的腦組織壓迫腦干，致其實(shí)質(zhì)內(nèi)血管受到牽拉，嚴(yán)重時(shí)中央支血37受壓結(jié)構(gòu)正常功能受壓癥狀中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)覺(jué)醒意識(shí)障礙動(dòng)眼神經(jīng)同側(cè)瞳孔收縮同側(cè)瞳孔散大大腦腳對(duì)側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)對(duì)側(cè)肢體偏癱小腦幕切跡疝受壓結(jié)構(gòu)正常功能受壓癥狀中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)覺(jué)醒意識(shí)障礙動(dòng)眼神經(jīng)同側(cè)38小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)39受壓結(jié)構(gòu)正常功能受壓癥狀枕大孔區(qū)感覺(jué)神經(jīng)末梢枕大孔區(qū)感覺(jué)枕下疼痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直腦干生命中樞調(diào)節(jié)呼吸、心跳呼吸驟停枕骨大孔疝受壓結(jié)構(gòu)正常功能受壓癥狀枕大孔區(qū)感覺(jué)神經(jīng)末梢枕大孔區(qū)感覺(jué)枕下40與小腦幕切跡疝相比，枕骨大孔疝的特點(diǎn)是：生命體征變化出現(xiàn)較早瞳孔改變和意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn)與小腦幕切跡疝相比，枕骨大