細菌學培養(yǎng)陰性的關節(jié)假體周圍感染

細菌學培養(yǎng)陰性的關節(jié)假體周圍感染

細菌學培養(yǎng)陰性的關節(jié)假體周圍感染目前仍是臨床診斷的難點1據(jù)美國骨骼肌肉感染協(xié)會發(fā)布的指南標準；關節(jié)假體周圍感染（periprosth1eticjointinfection，PJI）的定義為：從懷疑假體感染的同一假體關節(jié)內(nèi)獲取的體液或組織，至少有兩個或以上的標本培養(yǎng)出同一類型的細菌。2PJI

是關節(jié)置換術后最為災難性的并發(fā)癥。盡管文獻報道美國PJI的發(fā)生率僅在1-2%之間，但PJI是目前醫(yī)療保險人群膝關節(jié)置換術后翻修的首要因素，同時也是目前髖關節(jié)置換術后翻修的第三大原因。3關節(jié)假體周圍感染的發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢，據(jù)估計到2020年，美國關節(jié)置換患者年PJI發(fā)生率可達到6萬-7萬人。4診斷關節(jié)假體周圍感染需結合患者病史，體格檢查結果，實驗室及影像學檢測結果。5在臨床實踐中，有7-12%的患者，盡管有PJI的臨床表現(xiàn)，實驗室和影像學檢測結果也提示PJI，但是其細菌培養(yǎng)結果陰性，這類患者是PJI臨床診斷和治療的難點。細菌培養(yǎng)的假陰性結果不僅影響臨床中抗生素的使用，而且因診斷不明確，可能會對患者和醫(yī)生造成困擾治療策略：針對假體感染最為常見的細菌應用廣譜或聯(lián)合使用抗菌素。該策略帶來的后果：抗生素的副作用增加；常規(guī)的抗生素并不能覆蓋真菌或少見細菌感染；在某些情況下可能誘導細菌的抗生素耐藥性。因此，采取合理的方法盡可能的獲取PJI感染病原體信息對臨床診斷和治療非常重要。PJI細菌培養(yǎng)陰性的原因1最為重要的因素是在獲取感染關節(jié)內(nèi)的細菌培養(yǎng)的標本或組織之前就使用了抗生素2細菌培養(yǎng)技術也可能影響細菌培養(yǎng)的結果：a:傳統(tǒng)的細菌培養(yǎng)方法并不能檢測包被在生物膜內(nèi)的感染病原體b:細菌培養(yǎng)基種類和分離方法等也會顯著影響培養(yǎng)的結果c:細菌培養(yǎng)組織標本獲取的方法和轉移至實驗室的過程也可能影響培養(yǎng)結果d:細菌培養(yǎng)穿刺液獲取的過程也可能影響檢測結果:如，局麻類藥物可能會影響細菌增殖。細菌培養(yǎng)陰性患者提高細菌確診率的策略1AAOS關于膝、髖關節(jié)PJI診斷和治療的臨床指南中強烈建議，對懷疑可能存在PJI的患者，在獲取確定性的診斷之前不使用抗生素。該指南同時建議，對已經(jīng)采用抗生素治療的懷疑PJI的患者，停用抗生素2周后再行細菌學培養(yǎng)，而對部分培養(yǎng)較為困難的細菌，可以適當延長停用抗生素的時間。2取感染關節(jié)內(nèi)多個軟組織標本進行細菌學培養(yǎng)3假體髓腔內(nèi)或骨-假體界面獲取的組織標本4取組織標本時應使用尖刀割取，而不是電刀燒取5獲取的組織標本應當使用干凈的器械夾取，并直接轉移入培養(yǎng)容器中細菌培養(yǎng)陰性患者提高細菌確診率的策略6PJI細菌培養(yǎng)有特殊的技術：如，血培養(yǎng)基可以改善病原微生物的檢出率，減少其他培養(yǎng)基潛在的污染幾率。關節(jié)液在血培養(yǎng)基內(nèi)的細菌檢出率更高。若懷疑是真菌或分支桿菌感染，則需使用Amies或者Stuart轉移中介物，并使用特殊的分離培養(yǎng)基（Lowenstein-Jensen生長基,Sabouraud瓊脂,orbrain-heart融合瓊脂）。7提高細菌檢出率的方法是延長細菌培養(yǎng)的時間至14天或21天。8假體超聲裂解可以破壞假體表面的生物膜，暴露病原菌，提高培養(yǎng)檢出率。感染病原菌分離新的分子生物學技術近些年，分子生物學技術飛速發(fā)展。感染的特異性較高的生物標志物成倍出現(xiàn)。近期白血球酯酶帶技術已經(jīng)應用與臨床診斷中，其診斷PJI具有100%的特異性和敏感性。PCR技術通過檢測DNA也可以用于PJI的診斷，但是受限于技術條件，假陽性率，高額花費等，目前其在臨床中的應用并不多。多個學者報道了PJI診斷潛在血清標志物，如Toll樣受體，防御素α，中性粒細胞彈性蛋白酶2，殺菌/透性增加蛋白，中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白，乳鐵傳遞蛋白等在臨床中聯(lián)合應用，具有較為可靠的敏感性和特異性，是未來PJI診斷的發(fā)展方向細菌培養(yǎng)假陽性本文重點介紹細菌培養(yǎng)結果假陰性，但PJI細菌培養(yǎng)結果假陽性同樣非常重要。細菌培養(yǎng)結果陽性的患者，需同時綜合考慮其他診斷依據(jù)。美國AAOSPJI診斷指南推薦，在進行翻修術前，應當獲取患者的血清學指標，若血清學指標正常，則獲取關節(jié)積液標本