圍術(shù)期常見的異常心電圖分析

圍術(shù)期常見的

異常心電圖分析禪城區(qū)中心醫(yī)院王美容2013-12-18心電圖產(chǎn)生機理肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸與其六軸系統(tǒng)關(guān)系胸前導(dǎo)聯(lián)探查電極的位置心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)正常心電圖病例分享病例1：患者女，61歲，擬全麻下行腰椎內(nèi)固定術(shù)。心電圖提示：Ⅱ、Ⅲ及aVF異常Q波，T波改變。既往無胸痛、胸悶病史，心功能Ⅰ級，心臟彩超提示：左室舒張功能減退，EF：69%。陳舊性心梗？YesorNo？手術(shù)風(fēng)險評估？病例2：患者，男，71歲，擬全麻下行雙側(cè)腹股溝疝修補術(shù)。心電圖示：竇性心率不齊偶伴竇性停搏，Brugada波？T波改變。心臟彩超：室間隔及左室后壁增厚，左室舒張功能減退，輕度三尖瓣返流。無暈厥史，否認(rèn)高血壓、心臟病史。有慢支及糖尿病病史多年。術(shù)前評估：此患者是否能勝任手術(shù)？需如何進(jìn)行下一步處理？心臟風(fēng)險圍術(shù)期常見幾種異常心電圖及評估

竇性心律失常房性心律失常室性心律失常傳導(dǎo)阻滯ST-T改變心肌梗死其他：Brugada綜合征、預(yù)激綜合征等竇性心律失常

竇性心動過緩正常竇性心率竇性心動過緩：功能性可見于老年人、運動員及迷走神經(jīng)張力過高者；病理性見于竇房結(jié)病變、顱高壓、甲減等。處理：心律﹥50次/分，無癥狀者無需治療，手術(shù)風(fēng)險相對??；嚴(yán)重心動過緩建議行阿托品試驗：阿托品試驗陰性者，竇房結(jié)功能正常，術(shù)中可予適量阿托品處理；阿托品試驗陽性則進(jìn)一步行心電生理檢查，必要時予安裝心臟起搏。竇性心律不齊：主要見于青年人，與呼吸周期有關(guān)或是見于自主神經(jīng)功能不穩(wěn)定者。處理：術(shù)前無癥狀可不做任何處理。竇性心動過速：功能性見于運動、精神緊張、發(fā)熱等；病理性可見于甲亢、貧血、失血過多、血容量不足、心肌炎等。處理：功能性術(shù)前不做特殊處理，若是病理性，明確病因后對因治療。竇性心動過速竇性停搏：可見于迷走神經(jīng)張力過高或是某些藥物抑制竇房結(jié)功能。病理性主要見于竇房結(jié)變性（如病竇綜合征）或顱內(nèi)血管意外。術(shù)前評估處理：若偶發(fā)，無合并竇性心動過緩，無相關(guān)癥狀者無需特殊處理。但如果合并竇緩＜50次/分，可疑病竇綜合征者，不管有無癥狀建議做心電檢查術(shù)，明確病因后處理。竇性停搏病態(tài)竇房綜合征（sicksinussyndromeSSS）：為較嚴(yán)重一種病理性心率失常，竇房結(jié)及周圍組織發(fā)生退行性性變引起竇房結(jié)起搏功能和（或）竇房傳導(dǎo)功能障礙，從而產(chǎn)生多種心律失常和臨床癥狀的一組綜合征。處理：有癥狀者建議術(shù)前安裝心臟起搏器。房性心律失常房性早搏房室交界性早搏房早可見于器質(zhì)性心臟病，也可見于功能性如吸煙、飲酒、咖啡等，功能性多見。處理：房早對血流動力學(xué)無明顯影響，一般不予處理。房室交界性早搏：可見于迷走神經(jīng)張力過高或竇房結(jié)病變、房室傳導(dǎo)阻滯。若伴嚴(yán)重竇性心動過緩，容易發(fā)展為房室交界性心律。處理：術(shù)前一般無需治療，若發(fā)展為房室交界性心律伴嚴(yán)重心動過緩建議安裝心臟起搏器。陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速常見于無器質(zhì)性心臟病者，可發(fā)生于不同年齡。處理：術(shù)前我們主要根據(jù)患者基礎(chǔ)心臟情況，既往發(fā)作時心臟的耐受情況建議臨床醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)治療。如果心功能和血壓都正常可用迷走神經(jīng)刺激法（頸動脈竇按壓及Valsalva動作）及藥物治療（如腺苷或洋地黃、β受體阻滯劑等），術(shù)中如出現(xiàn)陣發(fā)性室上性心動過速，主要是利用藥物控制心室率。房顫房顫常見于有心血管疾病的患者，如風(fēng)心病、高心病、冠心病、感染性心內(nèi)膜炎、心肌病等；也見于正常人，可于情緒激動、運動、大量飲酒術(shù)后等。房顫的血流動力學(xué)及臨床癥狀受心室率影響，心室率不快時，無明顯影響。處理：根據(jù)患者合并原發(fā)心臟疾病、臨床癥狀、年齡等作出相應(yīng)評估。心室率快者術(shù)前應(yīng)控制在60-80次/分，運動時﹤100次/分。根據(jù)具體情況可選擇洋地黃、β受體阻滯劑、胺碘酮等。慢性房顫，有栓塞的高發(fā)率者（如有過栓塞史、心瓣膜病、左房擴大、高血壓、冠心病、老年患者）應(yīng)建議長期抗凝治療，預(yù)防栓塞發(fā)生。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測。房撲室性心律失常室性早搏室性早搏可見于各種類型的心臟??；心肌缺血缺氧、麻醉、手術(shù)、藥物、電解質(zhì)紊亂等都可導(dǎo)致室早。處理：術(shù)前關(guān)鍵首先要明確有無基礎(chǔ)心臟疾病。若無器質(zhì)性心臟病，無臨床癥狀，即使是頻發(fā)室早，手術(shù)危險也相對小，可以不處理，若出現(xiàn)胸悶心悸癥狀明顯者，一般對癥處理，控制心室率。若是有心臟疾病（如急性心梗、心肌缺血等）室早往往是出現(xiàn)致命性心律失常的先兆，應(yīng)予抗心律失常藥預(yù)防性處理。但對心梗后發(fā)生的室早不建議用抗心律失常藥預(yù)防性處理。此外對于一些惡性心律失常（多源性、多形性、頻發(fā)、成對出現(xiàn)、R-on-T）合并束支傳導(dǎo)阻滯、心衰、ST改變者術(shù)前應(yīng)予高度警惕，予相應(yīng)處理，避免室顫發(fā)生。室速常發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病患者，最常見冠心病，尤其是有過心梗史者。其次心衰心肌病、心瓣膜病等。處理：術(shù)前明確病因及誘因轉(zhuǎn)內(nèi)科進(jìn)行針對性治療。對于無器質(zhì)性心臟病非持續(xù)性無癥狀者可不予抗心律失常藥，麻醉手術(shù)風(fēng)險相對?。怀掷m(xù)性室速無論有無器質(zhì)性心臟病對麻醉手術(shù)都存在風(fēng)險，應(yīng)治療，終止室速發(fā)作。術(shù)中如果出現(xiàn)，可予利多卡因或普羅帕酮靜滴，合并低血壓休克心衰迅速直流電復(fù)律。扭轉(zhuǎn)性室速尖端扭轉(zhuǎn)性室速：為嚴(yán)重的室性心律失常，極易復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為室顫和猝死。臨床表現(xiàn)為心源性暈厥或阿斯綜合征?？梢娪趪?yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、先天性長QT綜合征、嚴(yán)重低鉀、低鎂、某些藥物作用。處理：術(shù)前若出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)性室速，建議內(nèi)科治療；先天性長QT綜合征，可選用β受體阻滯劑，基礎(chǔ)心室率較慢者，可安裝臨時心臟起搏器。術(shù)中去除導(dǎo)致QT間期的病因，停用相關(guān)藥物，靜脈滴注鎂鹽室撲及室顫為嚴(yán)重的致死性心律失常，提示心肌嚴(yán)重受損缺氧代謝失常，心臟失去排血功能，室顫為心臟停跳前征兆。處理：啟動心肺復(fù)蘇程序，非同步電除顫。惡性室性早搏RonT頻發(fā)室早二聯(lián)律惡性室早多見于心臟病變、心肌缺血，容易發(fā)展為惡性心律失常，應(yīng)予及時處理！多源性多形性室性早搏房室傳導(dǎo)阻滯P-R間期﹥0.20s*Ⅰ度A-VBQRS波群脫落*Ⅱ度I型A-VB(MorbizⅡ型)房室傳導(dǎo)阻滯可見于各種類型的心臟病及傳導(dǎo)系統(tǒng)本身的病變，也可見于正常人、運動員及迷走神經(jīng)張力過高者。處理：Ⅰ度A-VB及Ⅱ度I型A-VB，通常無明顯臨床癥狀，心室率不慢者，對血流動力學(xué)無明顯影響，術(shù)前無需特殊處理；Ⅱ度Ⅱ型A-VB及Ⅲ度A-VB，多數(shù)都有器質(zhì)性病變，伴有血流動力學(xué)障礙者術(shù)前建議安裝心臟起搏器。

*Ⅱ度Ⅱ型A-VB(MorbizⅡ型)*Ⅲ度A-VB傳導(dǎo)阻滯右束支傳導(dǎo)阻滯：可見于器質(zhì)性心臟病，也可見于正常健康人。處理：若術(shù)前檢查未見器質(zhì)性心臟病，可不做任何處理束支傳導(dǎo)阻滯左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)常見于器質(zhì)性病變，如冠心病、充血性心衰、急性心梗、高心病、風(fēng)心病等,包括左前及左后分支阻滯，左前分支阻滯多見。急性心梗合并LBBB死亡率明顯增加，心梗中LBBB多發(fā)生于前壁心梗，