膿毒癥診斷和治療循證指南

膿毒癥診斷和治療循證指南為實(shí)現(xiàn)2009年膿毒癥死亡率下降25%的目標(biāo)，拯救膿毒癥患者（SurvivingSepsisCampaign,SSC）組織和醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)研究所（InstituteforHealthcareImprovement,IHI）聯(lián)合發(fā)布了最新的膿毒癥診斷和治療指南，得到了11個(gè)醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)會(huì)的認(rèn)可并發(fā)表在近期的SouthernMedicine雜志上。(SouthMedJ.2007,100:594)SSC是目前危重病醫(yī)學(xué)界廣為人知的綱領(lǐng)性文件。它為臨床危重病患者的診治提供了系統(tǒng)的、基于循證醫(yī)學(xué)原則的診治指南，并在世界范圍內(nèi)獲得承認(rèn)和推廣。目前，膿毒證的死亡率高達(dá)30%~50%，一旦并發(fā)休克和多器官衰竭，其死亡率可達(dá)80%~90%。指南對(duì)文獻(xiàn)中有關(guān)重度膿毒癥的流行病學(xué)和病理生理特點(diǎn)進(jìn)行了分析，指出膿毒癥的級(jí)聯(lián)式炎癥反應(yīng)、凝血功能激活和纖溶功能受損最終可導(dǎo)致微循環(huán)障礙、多器官損傷和死亡。在膿毒癥的處理中常見(jiàn)的問(wèn)題有：未能盡早發(fā)現(xiàn)重癥患者、擴(kuò)容不足、抗生素的使用太晚或劑量不足、心功能保護(hù)不當(dāng)、血糖控制不當(dāng)、急性肺損傷未能使用低潮氣量和低氣壓通氣，在頑固性休克時(shí)未能有效治療腎功能不全。為解決這些問(wèn)題，SSC和IHI修訂了原有的指南并推出復(fù)蘇捆綁方案和治療捆綁方案，指出要達(dá)到良好的療效，須采用方案中的所有措施，而不能只采用其中一項(xiàng)。IHI還在其網(wǎng)站上提供了重癥膿毒癥患者的篩選和治療評(píng)估的方法。緊急復(fù)蘇捆綁方案要求盡可能早的實(shí)施，并在最初6小時(shí)內(nèi)評(píng)分。其內(nèi)容包括：1、

測(cè)定患者血清乳酸水平；2、

給予抗生素前采血進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)；3、

在癥狀出現(xiàn)后，若患者在急診室則在3小時(shí)內(nèi)給予廣譜抗生素；若在非急診科的ICU病房，則在1小時(shí)內(nèi)給予廣譜抗生素；1、若出現(xiàn)低血壓和（或）血清乳酸水平〉4mmol/L(36mg/dl),，按最低20ml/kg的劑量給予首劑晶體液或膠體液。若首次液體復(fù)蘇不能改善低血壓，則給予升壓藥使平均動(dòng)脈壓維持在65mmHg或以上。1、

若液體復(fù)蘇后低血壓仍持續(xù)且/或乳酸水平〉4mmol/L(36mg/dl),則應(yīng)維持中心靜脈壓為8mmHg或以上，中心靜脈壓為70%或以上，混合靜脈血氧飽合度為65%或以上。治療捆綁方案也要求盡早實(shí)施，并在24小時(shí)內(nèi)評(píng)分。其內(nèi)容包括：1、對(duì)休克患者，除了標(biāo)準(zhǔn)的ICU治療外，給予低劑量的類固醇激素；2、給予人重組活化蛋白C（drotrecogin）;3、

血糖控制在正常值的下限或以上，但不能超過(guò)150mg/dl(8.3mmol/L);4、機(jī)械通氣患者，平臺(tái)壓至少維持在30cmH2O.膿毒癥的診斷與治療膿毒癥（sepsis）曾被譯為敗血癥或感染，敗血癥一詞由于表達(dá)不確切而被摒棄不用，感染易與“infection”的翻譯混淆，所以幾經(jīng)商榷將sepsis譯為膿毒癥。膿毒癥是指機(jī)體受到明確的病原微生物（如細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等）感染引起的全身炎癥反應(yīng)現(xiàn)象。膿毒癥常與其它器官感染重疊，因此在有明確感染或炎性部位時(shí)就用其它診斷，如肺炎、癤腫等，而不用膿毒癥。但有40%左右患者血培養(yǎng)陽(yáng)性卻找不到感染灶，或血培養(yǎng)陰性但有明確的感染癥狀，將其稱為膿毒癥。膿毒癥患者不斷增加美國(guó)每年至少75萬(wàn)例嚴(yán)重膿毒癥新發(fā)病例，在疾病死亡原因中占第11位。美國(guó)CDC報(bào)告，嚴(yán)重膿毒癥發(fā)病數(shù)在最近10年中增加了139%，其主要原因包括人中年齡化，對(duì)該病認(rèn)識(shí)的提高，用于診斷和鑒別