修訂后的湖南省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

修訂后的《湖南省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理規(guī)定及病例（案）醫(yī)療質(zhì)量》評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)解析湖南師范大學(xué)附屬湘東醫(yī)院質(zhì)控科修訂的主要內(nèi)容及要把握的重點(diǎn)一、修訂仍保留了病例分型和病例醫(yī)療缺陷分度標(biāo)準(zhǔn)及分級(jí)評(píng)價(jià)方法；二、對(duì)其內(nèi)容及醫(yī)患溝通記錄、部分檢查、治療申請(qǐng)、報(bào)告單、表格式病歷及附錄進(jìn)行了修改；三、病案管理部分增加了對(duì)電子病歷管理的要求；四、修改的重要內(nèi)容：（一）病歷的規(guī)范性（包括管理和分級(jí)醫(yī)生責(zé)任制）及其完整性1、入院記錄1）一般情況：加聯(lián)系電話、電子郵件及入院方式2）既往史：藥物食物過(guò)敏史3）輔助檢查結(jié)果：記錄病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)，可獲得的與診斷有關(guān)的資料。外院資料應(yīng)記明檢查機(jī)構(gòu)、項(xiàng)目、結(jié)果、時(shí)間4）入院診斷：主次排列分明、科學(xué)、規(guī)范5）再次或多次入院記錄*非同一疾病住院，應(yīng)寫(xiě)入院記錄6）24小時(shí)內(nèi)入出院記錄*出院醫(yī)囑：途中、出院后醫(yī)囑及注意事項(xiàng)7）24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄*入院時(shí)間、死亡時(shí)間詳細(xì)診療經(jīng)過(guò)：*向親屬告之情況8）表格式病歷（共9項(xiàng)+2記錄單）神經(jīng)內(nèi)科入院記錄眼科入院記錄精神科入院記錄新生兒科入院記錄腫瘤化療入院記錄新生兒科出院記錄腫瘤放射治療入院記錄醫(yī)院血液凈化記錄單兒童腦性癱瘓康復(fù)入院記錄醫(yī)院血液凈化治療記錄單脊柱外科入院記錄*取消《介入放射治療入院記錄》、《兒科（A、B型）入院記錄》、《肝膽科內(nèi)鏡治療入院記錄》。*新增《新生兒科入院記錄》、《新生兒科出院記錄》。*要求★不準(zhǔn)漏項(xiàng)★由住院醫(yī)師及以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫(xiě)★必須在本《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》之內(nèi)，不能擅自增加。9）外科病歷*?？魄闆r

記錄?？铺厥馇闆r，包括與專科有關(guān)的全面體格檢查*術(shù)前小結(jié)內(nèi)容應(yīng)包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)的名稱、方式和時(shí)間、擬施麻醉方式及注意事項(xiàng)、術(shù)前準(zhǔn)備情況及患者耐受手術(shù)能力的評(píng)估*術(shù)前討論記錄

指手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)生或手術(shù)者主持下，對(duì)擬施II類以上(II類)手術(shù)患者擬施手術(shù)的方式、術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。應(yīng)在術(shù)前準(zhǔn)備基本完成后進(jìn)行*術(shù)后記錄

手術(shù)者必須在手術(shù)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)巡視手術(shù)病人一次，記錄并簽字10）婦產(chǎn)科病歷*生理產(chǎn)科填寫(xiě)《表格式產(chǎn)科入院記錄》，仍須寫(xiě)首次病程記錄；產(chǎn)后可填寫(xiě)《平產(chǎn)產(chǎn)后病程記錄》*病理妊娠及有合并癥、并發(fā)癥的孕產(chǎn)婦及婦科病歷，一律寫(xiě)入院記錄及病程記錄*孕中晚期子宮大小用宮高腹圍（cm）表示，不能以臍、上臍下×指來(lái)描述*生理和病理產(chǎn)科均可用《表格式產(chǎn)科出院記錄》，凡有特殊情況應(yīng)另寫(xiě)出院記錄*產(chǎn)程圖凡頭位妊娠，臨產(chǎn)后均應(yīng)由助產(chǎn)士繪制產(chǎn)程圖。多胎妊娠時(shí)最低的胎兒為頭位者也要上產(chǎn)程圖。入產(chǎn)房宮口開(kāi)全，可不上產(chǎn)程圖無(wú)論是陰道分娩或是臨產(chǎn)后改產(chǎn)剖宮產(chǎn)的都要在產(chǎn)程圖上用紅筆注明于幾點(diǎn)幾分分娩（陰道分娩），幾點(diǎn)幾分剖宮產(chǎn)（剖宮產(chǎn)）11）兒科病歷*入院記錄：病情需要或五歲以上者測(cè)血壓三歲以內(nèi)嬰兒除心臟血管疾病外，一般

不叩心界。七歲以上年長(zhǎng)兒按成人方法檢查記錄

*病程記錄：急性病人一般每天記錄一次；慢性病人至少2天記錄一次

12）手術(shù)麻醉病歷包括：麻醉前訪視記錄麻醉記錄

麻醉后訪視記錄手術(shù)安全核查表麻醉同意書(shū)2、首次病程記錄*擬診討論：包括診斷依據(jù)、入院診斷CD型病例應(yīng)根據(jù)病情，有針對(duì)性地進(jìn)行分析，鑒別*診療計(jì)劃：具體的檢查及治療安排3、日常病程記錄*時(shí)限要求，不隨意空行*術(shù)后3天，每天書(shū)寫(xiě)病情記錄內(nèi)容：

*各種診療操作選擇，治療效果及反應(yīng)。*醫(yī)囑更改及理由*各科會(huì)診意見(jiàn)、領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)及執(zhí)行情況。

*新診斷確定或原診斷修改、說(shuō)明和依據(jù)。*各種談話內(nèi)容及家屬、有關(guān)人員意見(jiàn)等4、上級(jí)醫(yī)師查房記錄*入院48小時(shí)內(nèi)——主治醫(yī)師*

12小時(shí)內(nèi)——

D型病例上級(jí)醫(yī)師查房記錄*主治醫(yī)師每周至少2次、主任醫(yī)師每周不少于1次*查房醫(yī)師應(yīng)對(duì)記錄進(jìn)行審閱、修改、簽名。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)邀對(duì)急、危、病情變化患者指導(dǎo)查房，后應(yīng)即時(shí)對(duì)記錄進(jìn)行審核、簽名。5、交接班記錄

*危重患者任何情況交接班均應(yīng)有交班記錄6、階段小結(jié)*住院時(shí)間長(zhǎng)者，由經(jīng)治醫(yī)師每月書(shū)寫(xiě)病情小結(jié)7、搶救記錄*搶救時(shí)間、具體搶救治療措施、過(guò)程、效果*履行告知程序等*參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱*搶救醫(yī)囑與搶救記錄要一致8、有創(chuàng)診療操作記錄*在病程記錄中分析指征，說(shuō)明注意事項(xiàng)、評(píng)估效果*進(jìn)行必要性和風(fēng)險(xiǎn)告知，簽署知情同意書(shū)*術(shù)前、術(shù)后開(kāi)醫(yī)囑：包括介入、微創(chuàng)等手術(shù)9、出院記錄*出院醫(yī)囑：出院帶藥名稱、數(shù)量、劑量、用法、注意事項(xiàng)、建議復(fù)診時(shí)間、項(xiàng)目