顱內(nèi)出血手術(shù)治療指南

顱內(nèi)出血手術(shù)治療指南安慶市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科高金華2012年12月分類外傷性：硬膜外血腫；急性硬膜下血腫；腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫；后顱凹血腫；慢性硬膜下血腫自發(fā)性：腦葉出血；丘腦出血；基底節(jié)出血；小腦出血；原發(fā)性腦室出血；腦干出血GCS評(píng)分睜眼語(yǔ)言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自動(dòng)睜眼呼喚睜眼刺痛睜眼不能睜眼4321對(duì)答切題對(duì)答錯(cuò)誤胡言亂語(yǔ)僅能發(fā)聲不能發(fā)聲54321遵囑活動(dòng)刺痛定位刺痛躲避刺痛屈曲刺痛過伸無反應(yīng)654321多田公式是臨床粗略計(jì)算腦出血量的一種簡(jiǎn)便方法。V（出血量）=a×b×c×1/2a:最大血腫面積層面血腫的最長(zhǎng)徑b:最大血腫面積層面上與最長(zhǎng)徑垂直的最長(zhǎng)徑c:CT片中出現(xiàn)出血的總厚度外傷性顱內(nèi)出血硬膜外血腫手術(shù)指征：不管患者的GCS評(píng)分多少，如果急性EDH超過30ml（顳部血腫超過20ml），應(yīng)該行血腫清除手術(shù)。對(duì)于血腫小于30ml，而且最大厚度小于1.5cm，以及中線移位不超過0.5cm,同時(shí)GCS評(píng)分大于8分，沒有局灶性神經(jīng)功能缺失的患者可以非手術(shù)治療，但必須嚴(yán)密觀察病情變化，并行顱腦CT動(dòng)態(tài)觀察血腫變化。手術(shù)時(shí)機(jī)：對(duì)于GCS評(píng)分小于9分，出現(xiàn)腦疝征象的患者必須馬上手術(shù)治療。硬膜外血腫手術(shù)方法：一般為血腫區(qū)骨瓣開顱，非腦疝患者原則上應(yīng)術(shù)后骨瓣復(fù)位，術(shù)中懸吊硬膜，常規(guī)探查硬膜下，顱骨粉碎骨折根據(jù)情況可鈦釘固定。對(duì)于腦疝超過6小時(shí)或術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦腫脹的患者應(yīng)減張縫合硬膜并去骨瓣減壓。骨窗開顱或鉆孔引流術(shù)不提倡。硬膜外血腫開顱血腫清除術(shù)（骨瓣復(fù)位）術(shù)前術(shù)后急性硬膜下血腫手術(shù)指征：不管患者的GCS評(píng)分多少，如果SDH厚度超過1cm，或中線移位超過0.5cm，都需手術(shù)治療。所有GCS評(píng)分小于9分的患者都應(yīng)進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。對(duì)于最大厚度小于1cm，中線移位小于0.5cm的昏迷SDH患者（GCS小于9分），如果出現(xiàn)GCS評(píng)分較入院就診時(shí)下降2分以上，和/或瞳孔不對(duì)稱或固定以及散大，和/或ICP超過20mmHg，也應(yīng)手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)機(jī)：有手術(shù)指征的都應(yīng)盡快手術(shù)。急性硬膜下血腫手術(shù)方法：應(yīng)該采用去骨瓣減壓加硬膜成形或不去骨瓣減壓的開顱手術(shù)。急性硬膜下血腫開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)術(shù)前術(shù)后腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫手術(shù)指征：任何占位超過50ml者。腦實(shí)質(zhì)內(nèi)團(tuán)塊血腫的患者有進(jìn)行性的神經(jīng)功能損害，藥物控制高顱壓無效，CT可見明顯占位效應(yīng)者。GCS評(píng)分6～8分的額葉或顳葉腦挫裂傷，體積大于20ml，中線移位超過0.5cm，伴或不伴有基底池受壓。ICP監(jiān)測(cè)下，藥物治療后ICP仍然≥25mmHg，CPP≤65mmHg的患者。腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫手術(shù)指征：對(duì)于GCS評(píng)分9～13分的患者，病變累及語(yǔ)言中樞（優(yōu)勢(shì)半球）或中央運(yùn)動(dòng)區(qū)，或位于深部腦白質(zhì)、基底節(jié)區(qū)，可先考慮非手術(shù)治療。腦實(shí)質(zhì)損害但無神經(jīng)損害表現(xiàn)，藥物控制ICP有效，或CT未見明顯占位表現(xiàn)的患者可嚴(yán)密觀察病情變化。手術(shù)時(shí)機(jī)：有手術(shù)指征的應(yīng)盡快開顱手術(shù)治療。腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫手術(shù)方法：局限性血腫和適應(yīng)證提到的符合條件的病人，提倡應(yīng)用血腫清除術(shù)。對(duì)于雙側(cè)廣泛腦挫裂傷或藥物治療無效的彌漫性腦水腫患者應(yīng)在傷后48小時(shí)內(nèi)行雙側(cè)去骨瓣減壓。對(duì)于難控制的高顱壓和有腦疝征象的患者應(yīng)行減壓術(shù)：顳肌下減壓、額極顳極切除減壓、大骨瓣減壓等。多發(fā)血腫應(yīng)先對(duì)中線明顯移位的對(duì)側(cè)手術(shù)（及先處理優(yōu)勢(shì)病變側(cè)），雙側(cè)均等的占位應(yīng)先對(duì)優(yōu)勢(shì)半球側(cè)（多為左側(cè)）進(jìn)行手術(shù)。外傷性腦內(nèi)血腫開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)術(shù)前術(shù)后后顱凹血腫手術(shù)指征：占位超過10ml，或CT存在明顯占位效應(yīng)：四腦室變形、移位、閉塞；基底池受壓或消失；梗阻性腦積水。應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。影響靜脈回流的優(yōu)勢(shì)側(cè)橫竇溝微血腫，或小腦蚓部、四腦室附近血腫影響CSF循環(huán)，產(chǎn)生明顯高顱壓或梗阻性腦積水征象，應(yīng)手術(shù)治療。無神經(jīng)功能異常，CT無明顯占位效應(yīng)的患者可嚴(yán)密觀察病情保守治療，定期顱腦CT復(fù)查。手術(shù)時(shí)機(jī)：有手術(shù)指征的盡快手術(shù)。后顱凹血腫手術(shù)方法：枕下骨窗或骨瓣開顱清除血腫。必要時(shí)行腦室外引流緩解腦積水。后顱凹硬膜外血腫開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)術(shù)前術(shù)后慢性硬膜下血腫手術(shù)指征：慢性硬膜下血腫出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高者。手術(shù)時(shí)機(jī)：有手術(shù)指征的盡快手術(shù)。手術(shù)方法：鉆孔引流術(shù)。慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)術(shù)前術(shù)后自發(fā)性腦出血（高血壓性）高血壓腦出血臨床分級(jí)分級(jí)GCS評(píng)分意識(shí)狀態(tài)主要體征Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)Ⅴ級(jí)14～151310～126～93～5清醒或嗜睡嗜睡或朦朧淺昏迷昏迷深昏迷偏癱和/或失語(yǔ)偏癱和/或失語(yǔ)偏癱，瞳孔等大偏癱，瞳孔等大或不等大去大腦強(qiáng)直或四肢軟癱，單或雙側(cè)瞳孔散大基于分級(jí)的手術(shù)適應(yīng)證Ⅰ級(jí)患者多為皮層下或殼核出血，且血量不多，一般不需手術(shù)。但當(dāng)出血量較大（>30ml）時(shí)也可考慮血腫清除，以加速或有利于恢復(fù)。Ⅴ級(jí)患者由于已處于晚期，手術(shù)很難奏效，故很少考慮。Ⅲ級(jí)患者最適宜手術(shù)治療。Ⅱ級(jí)、Ⅳ級(jí)患者絕大多數(shù)也適于手術(shù)，Ⅱ級(jí)如出血量不多也可先采取內(nèi)科療法，根據(jù)病情變化再定。Ⅳ級(jí)如高齡、體弱、病情進(jìn)展較快并已出現(xiàn)腦疝，估計(jì)預(yù)后不佳者，也可考慮手術(shù)。手術(shù)禁忌證有嚴(yán)重心臟病或嚴(yán)重肝腎功能不全等，全身情況差，不能耐受手術(shù)者;腦疝晚期。手術(shù)時(shí)機(jī)大多數(shù)學(xué)者傾向于早期或超早期手術(shù)（6小時(shí)內(nèi)）。有些學(xué)者提出過早地清除血腫易致再出血。目前多傾向于中、小量出血手術(shù)時(shí)機(jī)6～24ｈ為妥，出血量大應(yīng)及時(shí)手術(shù)以挽救生命，要根據(jù)患者的具體情況靈活掌握。手術(shù)方法開顱血腫清除術(shù)：小骨窗;大骨窗。微創(chuàng)引流術(shù)：軟通道;硬通道。立體定向血腫排空術(shù):定位框架式；神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)。內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)手術(shù)指征目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)介紹幾種版本的手術(shù)指征（治療意見）如下手術(shù)指征（一）患者清醒，出血量中等至大量的患者通常皮質(zhì)下、殼核出血＞30ｍl；小腦血腫＞10ml，血腫直徑＞3cm，伴有腦干壓迫和伴有腦積水的患者；