癌痛治療理念更新

癌痛治療理念更新痛痛痛痛每年有1500萬患者經(jīng)受疼痛折磨1982年WHO：2000年讓全世界的癌癥患者無痛

疼痛的折磨使人的性格發(fā)生了變態(tài)。溫順的人變得暴躁，堅(jiān)強(qiáng)的人變得懦弱，就連最頑強(qiáng)的人也不比歇斯底里的姑娘顯得更安靜。

S.W.Mitchell

當(dāng)前，患者的癌痛控制情況不理想

2008年歐洲臨床腫瘤學(xué)會（ESMO）對26個(gè)實(shí)驗(yàn)進(jìn)行的回顧性研究表明，43%的癌痛病人PMI指數(shù)為負(fù)，即大約每2個(gè)癌痛病人中就有1人癌痛控制不足

我國近年來癌痛控制情況不容樂觀：我國現(xiàn)有癌癥患者200多萬，約40~50%發(fā)生癌性疼痛，其中63.4%的患者治療不充分1.Barrierstocancerpaintreatment,2009.2.S.Deandrea,etal.AnnOncol.2008;19(12):1985-1991.3.袁秀鳳,等.當(dāng)代醫(yī)學(xué)(專業(yè)版).2007.9:119-121.慢性劇烈疼痛得不到緩解，會發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病癌痛對癌癥患者及其家屬是一種折磨導(dǎo)致患者自殺的重要原因之一加速腫瘤的發(fā)展（影響睡眠、食欲下降、免疫力下降）癌痛對癌癥患者的影響癌痛的患病率包含了行根治治療法后的患者的研究包含了正處于癌癥治療中的患者的研究包含了以進(jìn)展性/轉(zhuǎn)移性/末期疾病為特征的患者的研究包含了處于所有疾病階段的患者的研究95%CI：44%~73%疼痛患病率95%CI：58%~69%疼痛患病率95%CI：21%~46%33%59%64%疼痛患病率95%CI：43%~63%53%一項(xiàng)對過去40年文獻(xiàn)的系統(tǒng)評價(jià)52項(xiàng)研究，對四個(gè)亞組的癌痛患病率進(jìn)行計(jì)算疼痛患病率超過三分之一的癌痛患者為中度或者重度疼痛在所有癌癥類型中，癌痛患病率＞50%，且以頭頸部癌癥患者的疼痛患病率最高在中國，腫瘤患者中約70％是中晚期70%其中70％存在疼痛其中

70％沒有得到有效止痛（不包括存活時(shí)間在一年以上者）

癌痛治療現(xiàn)狀不容樂觀其中70％治療不規(guī)范WHO一直將嗎啡的用量做為

衡量各國癌痛改善狀況的重要指標(biāo)全球麻醉藥品使用情況-嗎啡美國醫(yī)用嗎啡消耗量占全球的的58.7%，而人口只占4.9%，中國約占世界20%的人口，而2007年醫(yī)用嗎啡消耗量只占1.6%！

中國嗎啡的消耗量變化INCB（國際麻醉品管制局）的2007年

疼痛治療逐漸得到重視和普及疼痛未控原因醫(yī)生處方阿片的顧慮：耐受成癮呼吸抑制患者可能將阿片用于自殺家屬可能將阿片用于安樂死阿片可能被成癮者偷取或轉(zhuǎn)賣阿片處方量不足未使用神經(jīng)松解治療未評估患者的腎功能因胃腸病變等原因?qū)е聦λ幬锏奈照系K對失眠處理的關(guān)注度不夠RodMacLeod.Goodfellowsymposium2007.主要原因：癌痛治療不規(guī)范癌痛的規(guī)范化治療定義按照WHO及其它權(quán)威協(xié)會推薦的公認(rèn)的疼痛處理原則及方法，進(jìn)行癌痛治療原則早期、持續(xù)、有效地消除疼痛限制藥物的不良反應(yīng)對疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)降到最低最大限度地提高生活質(zhì)量理想化的癌痛規(guī)范化治療

癌痛治療的目標(biāo)：有效鎮(zhèn)痛限制藥物的不良反應(yīng)提高患者的生活質(zhì)量世界各國十分重視癌痛治療紛紛制定癌痛治療指南人類對疼痛治療觀念轉(zhuǎn)變1.劉端祺等.中國藥物依賴性雜志.2008;17(4):252-254.2.InternationalAssociationfortheStudyofPain,2004.Availableat:/AM/AMTemplate.cfm?Section=HOME&CONTENTID=7636&TEMPLATE=/CM/ContentDisplay.cfm&SECTION=HOME疼痛是“天經(jīng)地義”的，痛則給藥，不痛則不給藥；疼痛是懦弱的表現(xiàn)；中國傳統(tǒng)觀念：關(guān)公刮骨療傷之勇猛。緩解疼痛是基本人權(quán)2，合理使用藥物控制癌痛使得越來越多的癌痛患者臨床獲益，生活質(zhì)量有了極大的改善1近十年癌痛指南匯總NCCN成人癌痛指南EAPC癌痛治療指南2007年、2010年、2013年連續(xù)更新，指導(dǎo)臨床實(shí)踐2012年推出阿片類藥物用于癌痛治療的循證推薦WHO癌痛與姑息治療指南自1986年以來已出版8個(gè)癌痛治療相關(guān)指南ESMO指南、NICE指南等慢性疼痛是一種疾病疼痛為癌癥患者最常見和最難忍受的癥狀之一，必須得到治療疼痛是傷害或潛在組織損傷引起的不愉快感覺，常伴有內(nèi)分泌代謝、免疫和精神—心理改變2002年第十屆國際疼痛大會達(dá)成共識：疼痛被列入繼呼吸、血壓、脈搏、體溫后的第五大生命指征盡早積極地控制癌痛，以防止發(fā)展為慢性難治性疼痛阿片類藥物在慢性癌痛和非癌痛有良好效應(yīng)

疼痛治療的現(xiàn)代觀念WorldHealthOrganization:CancerPainReliefWithaGuidetoOpioidAvailability.Geneva,Switzerland1996WHO3-stepladderWHO3-stepladder123無癌痛阿片類藥物治療中重度疼痛非阿片輔助用藥阿片類藥物治療輕中度疼痛非阿片輔助用藥非阿片輔助用藥疼痛持續(xù)或疼痛增加疼痛持續(xù)或疼痛增加WHO癌痛三階梯治療原則口服首選按時(shí)給藥按階梯給藥個(gè)體化注意細(xì)節(jié)國際疼痛研究協(xié)會(IASP)發(fā)表在PAIN上的臨床更新MarinangeliF,etal.JPainSymptomManage2004;27:409-416.該對WHO三階梯止痛原則進(jìn)行修改了？

阿片類藥物可全程應(yīng)用輕度疼痛:

如非阿片類藥物不能充分控制，應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體需要，加用低劑量強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛；中度疼痛:

起始即應(yīng)用低劑量強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療，加用或不加用非阿片類藥物；重度疼痛:治療需要立即使用強(qiáng)阿片類藥物，加用或不加用非阿片類藥物；2012歐洲姑息治療學(xué)會(EAPC)阿片類藥物癌痛治療指南LancetOncol2012;13:e58–68NEWFebruary2012低劑量第三階梯藥物(如嗎啡或羥考酮)可作為第二階梯的替代藥物(可待因、曲馬多)NCCNGuideline2013v.1癌痛的篩查和評估疼痛篩查和評估對進(jìn)行合理有效的疼痛管理至關(guān)重要疼痛評估旨在診斷疼痛的病因和病理生理(軀體，內(nèi)臟或神經(jīng)性)，并依據(jù)臨床情況和患者意愿進(jìn)行個(gè)體化治療，以使患者的生活功能和質(zhì)量最大化全面篩查評估疼痛處理疼痛篩查疼痛無痛預(yù)計(jì)會出現(xiàn)疼痛的事件或操作見臨床操作相關(guān)的疼痛與焦慮(PAIN-B)每次后續(xù)隨訪時(shí)重新篩查確定疼痛強(qiáng)度和性質(zhì)(見疼痛強(qiáng)度評分PAIN-A)重度未控疼痛屬內(nèi)科急癥，應(yīng)立即進(jìn)行評估進(jìn)行全面疼痛評估(見PAIN-C)以確定疼痛的

-病因

-病理生理

-特殊癌痛綜合征(見PAIN-D)-確定患者對舒適度和功能需求的期望目標(biāo)與腫瘤急癥無關(guān)的疼痛未使用過阿片類藥物的患者阿片類藥物耐受的患者預(yù)計(jì)會出現(xiàn)疼痛的事件或操作見臨床操作相關(guān)的疼痛與焦慮(PAIN-B)疼痛評分≥4(見PAIN-5)或疼痛評分0-3(見PAIN-6)的阿片類藥物耐受患者的疼痛處理見未使用過阿片類藥物患者的疼痛處理(PAIN-3)與腫瘤急癥相關(guān)的疼痛：-骨折或承重骨骨折先兆-硬膜外轉(zhuǎn)移-軟腦膜轉(zhuǎn)移-與感染相關(guān)的疼痛內(nèi)臟器官梗阻或穿孔

(急腹癥)除進(jìn)行腫瘤急癥的針對性治療(如手術(shù)、激素、放療、抗生素)外，根據(jù)上述步驟進(jìn)行鎮(zhèn)痛NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2013.Availableat:/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院SUNYAT-SENUNIVERSITYCANCERCENTER癌痛治療更強(qiáng)調(diào)綜合治療和規(guī)范治療跨學(xué)科、多學(xué)科合作已成為規(guī)范化疼痛處理的一種模式,需要一支強(qiáng)有力的專業(yè)隊(duì)伍疼痛治療的現(xiàn)代觀念—早！合理選擇阿片類藥物美國常用阿片類鎮(zhèn)痛藥物 不推薦用于癌癥的藥物

嗎啡羥考酮?dú)鋯岱韧姨帷?/p>

哌替啶×混合激動-拮抗劑×安慰劑半衰期短，是鎮(zhèn)痛的優(yōu)選藥物NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2013.Availableat:/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive第三階梯阿片類藥物首選推薦2012版“阿片類藥物治療癌痛歐洲指南”指出2：口服嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛效果無明顯差異，均可推薦做為首選第三階梯阿片藥物用于中重度癌痛的治療CaraceniA,etal.LancetOncol.2012;13(2):e58-68.考慮到對乙酰氨基酚的肝臟毒性，為防止過量，對乙酰氨基酚-阿片復(fù)方制劑使用需非常小心或根本不要使用進(jìn)一步明確了對乙酰氨基酚日劑量上限僅適用于正常肝功能的患者根據(jù)FDA的更新，對乙酰氨基酚的日劑量上限為3g/天或更低劑量NCCN2013指出：對復(fù)方制劑使用需非常小心SeetheFDAwebsiteNSAIDs日限制劑量布洛芬2400mg/d

對乙酰氨基酚2000mg/d

塞來昔布400mg/d

衛(wèi)生部2011版《癌性疼痛診療規(guī)范》1939年度冷丁度冷丁為癌痛治療不推薦的藥物規(guī)范化治療成癮性是醫(yī)生處方阿片最主要的顧慮

對259名中國醫(yī)師進(jìn)行的問卷調(diào)查顯示，75%的醫(yī)師擔(dān)心阿片會成癮，而國外ECOG和MDAnderson的兩項(xiàng)研究中，擔(dān)心成癮的醫(yī)師比例僅為2%和12%75%ZhongliLiao,

etal.JournalofPalliativeMedicine.2013;16(6):692-695.耐藥軀體依賴心理依賴反復(fù)用藥，藥效下降，作用時(shí)間縮短，需增加正常藥理學(xué)現(xiàn)象，不影響藥物的繼續(xù)使用生理狀態(tài)，突然停用后出現(xiàn)戒斷癥狀，逐漸減量來避免，不妨礙有效地使用強(qiáng)阿片類藥物持續(xù)地、不擇手段地渴求“欣快感”，對成癮擔(dān)心，導(dǎo)致未合理使用阿片藥物規(guī)范化治療規(guī)范化鎮(zhèn)痛，“成癮”萬分之一人類對阿片類藥物的認(rèn)識不斷加強(qiáng)1840年1805年首次從罌粟分離出嗎啡1898年開始工業(yè)合成嗎啡，發(fā)現(xiàn)”嗎啡成癮”問題海洛因上市，造成比嗎啡成癮更嚴(yán)重的社會問題1983、1991年硫酸嗎啡控釋片上市，患者成癮率低至可以忽略從成癮到消除成癮顧慮消除顧慮，合理使用阿片類藥物疼痛是成癮的天然拮抗劑，使用緩釋阿片類藥物不易“成癮”臨床軍醫(yī)雜志.2006;34(5):635-637.Meta分析顯示：

羥考酮的安全性優(yōu)于其它阿片類藥物Wangetal.Efficacyandtolerabilityofoxycodoneinmoderat