直腸癌的護(hù)理教學(xué)查房

綜合外科張巖巖

2015-11-20

直腸癌的教學(xué)查房1直腸癌的相關(guān)知識(shí)相關(guān)病例2護(hù)理診斷及護(hù)理3健康教育4直腸癌是乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間的惡性腫瘤，是消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。直腸癌的發(fā)病率僅次于胃癌，我國(guó)發(fā)病率以45歲左右為中位數(shù)，青年人發(fā)病率有上升趨勢(shì)。病因飲食習(xí)慣致癌物質(zhì)癌前病變遺傳因素大體分型腫塊型也稱（菜花型）向腸腔內(nèi)生長(zhǎng)，預(yù)后相對(duì)較好。潰瘍型向腸壁深層生長(zhǎng)并向周圍浸潤(rùn)，易發(fā)生出血、感染或穿孔，轉(zhuǎn)移較早。浸潤(rùn)型癌腫沿腸壁周圈浸潤(rùn)，使腸腔狹窄，預(yù)后較差。組織學(xué)分類擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移方式直接浸潤(rùn)淋巴轉(zhuǎn)移血性轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移TNM分期：T代表原發(fā)腫瘤Tx為無(wú)法估計(jì)的原發(fā)腫瘤T0為原發(fā)腫瘤的證據(jù)T1為腫瘤侵犯黏膜下層T2為腫瘤侵犯固有層T3為腫瘤侵犯固有層或漿膜層T4為腫瘤侵犯其他臟器或組織臨床病理分期N代表區(qū)域淋巴結(jié)Nx區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法估計(jì)N0為無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1為1—3個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2為≧4個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M代表遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Mx為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估M0為無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1為有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臨床病理分期臨床表現(xiàn)癥狀：排便異常即直腸刺激征狀，如便意頻繁，下墜，便不盡感，甚者有里急后重，并可伴腹脹，下腹不適等如血便、粘液便、或膿血便。糞梗阻癥狀便

為直腸被癌腫梗阻，初始有糞便變形、變細(xì)。之后可有排便困難、腹痛、腹脹等慢性腸梗阻的癥狀。體征：通過(guò)直腸指診在直腸管壁觸及腫塊，多質(zhì)硬，不可推動(dòng)。1、直腸指檢

診斷直腸癌的最直接和主要的方法。2、直腸鏡檢是診斷直腸癌最有效、可靠的方法。3、大便隱血試驗(yàn)是高危人群的初篩方法及普查手段4、腫瘤標(biāo)記物：癌胚抗原（CEA）5、影像學(xué)檢查腔內(nèi)B超；CT檢查、MRI等。檢查及診斷治療一、手術(shù)治療和非手術(shù)治療直腸癌根治術(shù)：1.局部切除：適用于瘤體直徑≦2cm、分化程度高、局限于黏膜或黏膜下層的早期直腸癌。2.

Miles術(shù)3.

Dixon術(shù)4.

Hartmann術(shù)5.其他：1）腹腔鏡直腸癌根治術(shù)

2）保留盆腔植物神經(jīng)的直腸癌根治術(shù)6.姑息性乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)

腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)術(shù)（Miles術(shù)）適用范圍：位于齒狀線上5cm內(nèi)的直腸腫瘤切除：乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端及系膜、全部直腸、腸系膜下動(dòng)脈及區(qū)域淋巴結(jié)、全直腸系膜、肛管、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)脂肪和肛門周圍約5cm直徑的皮膚、皮下組織及全部肛管括約肌。特點(diǎn)：創(chuàng)傷較大、左下腹部保留永久性結(jié)腸造口（人工肛門）直腸低位前切除術(shù)（Dixon術(shù)）適用范圍：癌腫距離齒狀線5cm以上，遠(yuǎn)端切緣距癌腫下緣2cm以上切除：乙狀結(jié)腸和直腸的大部分特點(diǎn)：損傷小、保留肛門非手術(shù)治療例病關(guān)相患者

19床笪思蘭女66歲主訴

反復(fù)便血6個(gè)月現(xiàn)病史患者六月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)大便次數(shù)增多，3~4次每日，大便不成形，便中帶血，自認(rèn)為“痔瘡”未給予特殊處理，近一月，患者癥狀加重，里急后重明顯，偶有便中帶血及肛門墜痛腹痛。既往史過(guò)去健康狀況良好家族史親屬患腫瘤史（患者父親胃癌）體格檢查基本正常病例大便常規(guī)：便隱血實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性（+）血常規(guī)：WBC16.58×10⌒9/L↑;RBC2.67×10⌒12/L↓、HB90g/L。生化：肝腎功能正常，白蛋白

24g/L↓。專科檢查直腸指檢：齒線上方距肛緣約5CM處可觸及直徑約3CM菜花樣占位，質(zhì)硬凹凸不平，無(wú)觸痛，指套無(wú)血染直腸鏡檢查：直腸腺瘤，直腸腺癌的可能性較大腹部CT：直腸富血供占位入院診斷直腸癌病例護(hù)理

術(shù)前評(píng)估1）健康史和相關(guān)因素：一般資料，家族史，既往史2）身體狀況：癥狀，體征，輔助檢查3）心理及社會(huì)狀況：是否有焦慮等術(shù)前護(hù)理診斷1）焦慮：與環(huán)境陌生擔(dān)心手術(shù)治療，預(yù)后不佳有關(guān)2）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與癌癥慢性消耗有關(guān)3）知識(shí)缺乏：與自身文化程度及缺少相關(guān)疾病知識(shí)有關(guān)術(shù)前護(hù)理焦慮恐懼：與環(huán)境陌生擔(dān)心手術(shù)治療，預(yù)后不佳有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：保持病人情緒穩(wěn)定，積極配合治療，提高手術(shù)耐受性護(hù)理措施：熱情接待新病人，妥善安置介紹科內(nèi)環(huán)境消除陌生感，講解疾病相關(guān)知識(shí)和成功案例，鼓勵(lì)其積極配合各項(xiàng)檢查和治療護(hù)理評(píng)價(jià)：患者情緒穩(wěn)定于12月25日手術(shù)順利進(jìn)行術(shù)前護(hù)理營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與癌腫長(zhǎng)期慢性消耗有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，提高手術(shù)耐受性護(hù)理措施：指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡易消化食物，少量多餐式進(jìn)食；指導(dǎo)患者家屬增加食物種類及樣式；囑保持心情愉悅，睡眠充足；遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液治療護(hù)理評(píng)價(jià)：患者營(yíng)養(yǎng)狀況較入院時(shí)有所改善術(shù)前護(hù)理知識(shí)缺乏：缺乏直腸癌疾病及手術(shù)的相關(guān)知識(shí)護(hù)理目標(biāo)：患者了解各項(xiàng)檢查的目的，手術(shù)順利進(jìn)行護(hù)理措施：講解疾病相關(guān)知識(shí)，執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度加強(qiáng)與患者溝通，告知患者手術(shù)前后的配合方法護(hù)理評(píng)價(jià)：患者基本了解了疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)于12月25號(hào)手術(shù)順利進(jìn)行1.控制飲食：術(shù)前3日進(jìn)少渣半流質(zhì)飲食，術(shù)前2日進(jìn)流質(zhì)食物。術(shù)前8小時(shí)禁食水，為防止麻醉后因嘔吐發(fā)生誤吸引起窒息。2.腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3天口服腸道抗生素（甲硝唑、慶大霉素、新霉素等）術(shù)前一天下午16:00口服酚酞4片，晚肥皂水灌腸，術(shù)日晨清潔灌腸。3.術(shù)前備皮4.囑術(shù)前晚沐浴，保持全身皮膚及會(huì)陰部清潔干燥。5.術(shù)日晨更換病號(hào)服，取下首飾。6.術(shù)日晨給予置胃腸減壓和保留導(dǎo)尿管，并做好解釋。術(shù)前準(zhǔn)備2014年12月25日上午①在全麻下行“腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（

Miles術(shù)）”，術(shù)中直腸快速病理示為中分化腺癌，侵及粘膜下層，腫塊較大。術(shù)后診斷：直腸癌②15:40手術(shù)順利安返病房，回病房時(shí)患者神志清醒，呼吸平穩(wěn)，氧氣持吸，心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用，測(cè)T36.7℃，P76次/分，BP132/70mmHg，SPO2為99%。醫(yī)囑給予禁食水、氣墊床治療、抗炎、護(hù)胃、止血、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液治療。切口外敷料干燥，自述腹部切口疼，疼痛評(píng)分約為4分。病情進(jìn)展③術(shù)后帶回胃腸減壓管一根（于12.28拔除）、保留導(dǎo)尿管（于12.30拔除）、腹腔引流管一根，（于2015.1.2拔除），盆腔引流管一根（于2015.1.12拔除）、左腹壁永久性造瘺口一個(gè)。17:20測(cè)CVP2.8㎝H20，醫(yī)囑給予快速補(bǔ)液，復(fù)測(cè)10㎝H20。病情進(jìn)展1）手術(shù)情況：手術(shù)方式、麻醉方式，手術(shù)過(guò)程是否順利，術(shù)中有無(wú)輸血。2）康復(fù)狀況：觀察病人生命體征是否平穩(wěn)，營(yíng)養(yǎng)狀況是否好，各引流管是否通暢，及引流液的顏色、性質(zhì)、量及切口愈合情況。傷口有無(wú)出血，感染等。造口有無(wú)水腫，狹窄等。3）心理狀況：行人工肛門后的心理適應(yīng)程度，術(shù)后生活是否能夠自理，生存質(zhì)量有無(wú)下降。術(shù)后評(píng)估1、焦慮：與擔(dān)心術(shù)后康復(fù)有關(guān)2、疼痛：與手術(shù)切口有關(guān)3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與術(shù)后初期不能進(jìn)食有關(guān)4、排尿異常：與術(shù)后留置導(dǎo)尿有關(guān)5、自我形象紊亂：與行腸造口后排便方式改變有關(guān)6、知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后造口的護(hù)理知識(shí)7、潛在并發(fā)癥：有感染、導(dǎo)管滑脫、吻合口瘺及跌倒墜床的危險(xiǎn)8、造口相關(guān)并發(fā)癥：造口水腫、有出血、缺血壞死等術(shù)后護(hù)理診斷

潛在并發(fā)癥P7：吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)I7:①術(shù)后加強(qiáng)巡視密切觀察有無(wú)吻合口瘺的表現(xiàn)，如突起腹痛或腹痛加重、腹膜炎體征，甚至能觸及腹部包塊，應(yīng)立即通知醫(yī)生，給予相應(yīng)