創(chuàng)傷性休克的急救處理

創(chuàng)傷性休克的急救處理河南省現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究院中醫(yī)院骨科：朱顯威休克是機(jī)體由于各種原因的致病因素的神經(jīng)－體液因子失調(diào)與急性微循環(huán)障礙，心排出量降低不能滿(mǎn)足機(jī)體代謝的需要，導(dǎo)致重要器官?gòu)V泛細(xì)胞受損為特征的綜合征。盡管其病因有創(chuàng)傷性、失血性、心源性、感染性、神經(jīng)源性、過(guò)敏性等，但當(dāng)休克發(fā)展到一定階段，卻都表現(xiàn)出相同的病理生理特征：都有絕對(duì)或相對(duì)的有效循環(huán)血量減少導(dǎo)致機(jī)體組織、細(xì)胞處于低灌流狀態(tài)。創(chuàng)傷性休克診斷1、外傷史；2、臨床表現(xiàn)：皮膚蒼白、冷汗、虛脫、脈搏細(xì)弱、呼吸困難。3、檢查軟組織損傷，包括內(nèi)臟、肌肉、神經(jīng)的直接損傷。4、檢查有無(wú)骨折；5、檢查有無(wú)顱骨或脊髓外傷引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷。創(chuàng)傷性休克診斷6、疑有內(nèi)出血時(shí)應(yīng)查紅細(xì)胞數(shù)和血色素，酌情進(jìn)行胸腹穿刺、腹腔B超、CT等。創(chuàng)傷性休克診斷7、估計(jì)失血量（1）休克指數(shù)（脈搏/收縮壓）：正常值0.45；指數(shù)為I，失血量約1000ml；指數(shù)為2，失血約2000ml；（2）凡有下列情況之一者，失血約1500ml以上；收縮壓﹤80mmHg；明顯蒼白或口渴，頸外靜脈塌陷；快速輸入平衡鹽溶液1000ml血壓不回升；單側(cè)血胸3000ml，膨隆狀腹腔積血2000～5000ml，骨盆骨折1500～3000ml，股骨骨折1000ml。休克的早期診斷（1）神志模糊或興奮；（2）脈搏﹥100次/分或異常緩慢；（3）脈壓差﹤30mmHg；（4）尿量﹤30ml/h（成人）；（5）直腸與皮溫差﹥3度。治療

原則：以搶救休克，保全生命為主，最大限度的減少死亡率和致殘率，安排好創(chuàng)傷的救治順序，保護(hù)臟器的功能恢復(fù)給骨折愈合，組織修復(fù)創(chuàng)造有利條件；要先治療、后診斷，邊治療、邊診斷，不能因診斷而誤治療。治療方法1、緊急處理2、補(bǔ)液治療3、抗生素應(yīng)用4、輔助檢查緊急處理①平臥或頭、軀干稍抬高，以利呼吸。下肢抬高15－20度有利于靜脈回流，保持呼吸道通暢及給氧，。②盡快建立兩條靜脈通道，并用粗針頭（輸血針頭）必要時(shí)靜脈切開(kāi)；③盡早開(kāi)始靜脈輸入平衡鹽溶液。緊急處理④控制出血（包扎、止血、固定、穿刺引流及緊急救命性手術(shù)）；⑤立即備血并酌情輸血。⑥留置導(dǎo)尿管并記錄每小時(shí)尿量。⑦病情允許時(shí)可進(jìn)行針對(duì)性檢查，如：x-ray照片、B超、CT等。補(bǔ)液治療⑴充分和限制性液體復(fù)蘇A、充分液體復(fù)蘇：盡快、盡早地恢復(fù)有效血容量，使血壓恢復(fù)至正常水平，以保證重要臟器和組織地灌注，阻止休克地進(jìn)一步發(fā)展－這是傳統(tǒng)觀(guān)念和臨床措施。補(bǔ)液治療近年來(lái)，實(shí)驗(yàn)和臨床證實(shí)，過(guò)分液體復(fù)蘇會(huì)增加出血量、并發(fā)癥和死亡率。其機(jī)制可能為：開(kāi)放的血管口的出血量與主動(dòng)脈根部壓力正相關(guān)；血壓恢復(fù)正常后，小血管內(nèi)已形成的血栓被沖掉，使已停止的出血從新開(kāi)始；隨著血壓的回升，保護(hù)性血管痙攣解除，使血管擴(kuò)張；輸大量液體降低了血液的粘滯度，使出血量增加。補(bǔ)液治療B、限制性液體復(fù)蘇：即在活動(dòng)性出血控制前限制液體的輸入量。以中等量(MAP維持在80mmHg、約30ml/kg)液體復(fù)蘇較好。具體應(yīng)以病人損傷程度程度、出血量、出血速度、出血臟器、體質(zhì)、年齡、院前救治等情況而定。液體的種類(lèi)A、晶體：最常用的是平衡液溶液（乳酸納林格氏液），但大量的晶體液易引起肺水腫，大量生理鹽水可引起代謝性酸中毒；創(chuàng)傷性休克病人血糖升高、高血糖血癥可加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害，不易過(guò)多補(bǔ)糖液體的種類(lèi)B、膠體：能有效恢復(fù)滲透壓，維持有效循環(huán)血量，是創(chuàng)傷休克復(fù)蘇中廣泛應(yīng)用的較理想的液體。血漿－來(lái)源困難、價(jià)格昂貴，可傳播疾病。戰(zhàn)時(shí)或重大災(zāi)害的難以保證大量傷員的供給；血漿代用品的開(kāi)發(fā)、應(yīng)用研究非常適合臨床需要，主要有明膠（琥珀酰明膠），中低分子右旋糖酐、羥乙基淀粉、縮合葡萄糖氯化鈉等。液體的種類(lèi)C、高滲高張液：4.5％－7.5％高滲鹽液或加入12％右旋糖酐作應(yīng)急治療；副作用有組織刺激甚至造成壞死或血栓形成，用量過(guò)大可導(dǎo)致細(xì)胞脫水，加重出血；一般用量250ml，最多不超過(guò)500ml液體的種類(lèi)D、血漿代用品：血安定（商品名佳樂(lè)施）由干膠原經(jīng)水解和琥珀?；渲贫?，半衰期4小時(shí)，20小時(shí)內(nèi)95％以原形從腎臟排出。早期復(fù)蘇中與等量血漿作用相同而毒副作用小，因其不能補(bǔ)充已丟失的血漿蛋白質(zhì)，對(duì)重度休克者應(yīng)與血漿交替使用。高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液（商品名霍姆），用后10分鐘收縮壓明顯升高，但給藥速度不能太快，（每250ml應(yīng)在15－30分鐘輸入）最大藥量不超過(guò)750ml，少數(shù)可發(fā)生過(guò)敏。補(bǔ)液量

常為失血量的2－4倍，嚴(yán)重?fù)p失及失血，常需輸入正常血容量的1.5－2.5倍，因此類(lèi)病人的大量血液淤積在小血管中而不參加有效血循環(huán)。晶體與膠體比例一般為2～3︰1中度以上休克應(yīng)輸全血。補(bǔ)液速度

原則是先快后慢，先晶體后膠體，第一個(gè)小時(shí)內(nèi)輸入平衡液1000－1500ml，706代血漿或中分子右旋糖酐500ml。如血壓不回升可快速輸入平衡液1000ml。如仍無(wú)反應(yīng)，可輸全血1～2個(gè)單位，或用高滲高張液。其余液體可在隨后6～8小時(shí)內(nèi)輸入，根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整。輸液時(shí)檢測(cè)指標(biāo)

主要有血壓、脈搏、尿量、中心靜脈壓、血細(xì)胞比容及電解質(zhì)等抗生素應(yīng)用

創(chuàng)傷性休克有廣泛性組織損傷，壞死組織吸收，細(xì)菌侵入等極易并發(fā)感染。一般應(yīng)使用廣譜抗生素作非特異性預(yù)防。輔助治療⑴納洛酮:系統(tǒng)嗎啡復(fù)體拮抗劑,能逆轉(zhuǎn)內(nèi)啡肽對(duì)交叉神經(jīng)活性的抑制,使兒茶酚胺釋放增加;抵抗內(nèi)啡肽對(duì)心臟的直接抑制,增加心肌收縮力,提高心輸出量;穩(wěn)定溶酶體膜,抑制中性粒細(xì)胞釋放超氧化自由基,糾正微循環(huán)痙攣;因而對(duì)抗低血壓,改善休克的血液動(dòng)力學(xué),增加重要器官的血液灌注.劑量0.4mg-1.2mg，靜脈用藥2～3分鐘開(kāi)始作用，因其平衰期僅30～40分鐘，故重復(fù)用藥才能持續(xù)發(fā)揮作用。本品安全、有效、幾乎無(wú)毒副作用。輔助治療⑵升壓藥:升壓不能代替擴(kuò)溶，只有在無(wú)血壓，生命受到嚴(yán)重威脅時(shí)，用升壓藥維持腦和冠脈的灌流是預(yù)防心跳驟停的反應(yīng)措施。常用藥物有阿拉明、多巴胺等。輔助治療⑶根據(jù)血生化、血?dú)夥治鼋Y(jié)果糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡繁亂。⑷擴(kuò)容后仍無(wú)尿時(shí)，可用血管擴(kuò)張劑及利尿劑，預(yù)防和治療急性腎功能衰竭。⑸激素：對(duì)重度休克患者可靜脈使用地塞米松20－30mg創(chuàng)傷性休克救治進(jìn)展及復(fù)蘇爭(zhēng)論的幾個(gè)問(wèn)題1、院前急救中的液體復(fù)蘇：研究發(fā)現(xiàn)院前輸注500ml液體或少量高滲鹽水可維持一定的血壓，對(duì)休克的存活率和住院時(shí)間無(wú)明顯影響。院前急救決不能因?yàn)槭褂每剐菘搜?，輸什么液、輸多少液等耽誤轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，而是如何迅速運(yùn)到醫(yī)院。2

抗休克褲對(duì)創(chuàng)傷性休克病人循環(huán)支持的作用可以使下肢血液流向腦、心、