ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜(2013年 IPAD)

ICU患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜（2013年）北京同仁醫(yī)院中心ICU韓遵海主要內(nèi)容（成人ICU）1、ICU患者的境況2、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的重要性、和指征3、疼痛的評估、鎮(zhèn)痛實施和監(jiān)測4、鎮(zhèn)靜的實施、效果評價和監(jiān)測5、譫妄的診斷、治療和預(yù)防1.ICU患者的境況我們的幫手呢？溝通不良，信息缺失

“生命不能承受之——ICU”ICU期間生理不適:睡眠、飲食、身體不適、疲勞、出汗、口渴、疼痛等以上7項指標中1.嚴重：4項以上2.較嚴重：1-3項3.無不適：0項ICU患者生理方面的不良經(jīng)歷｝（97%）ICU患者心理方面的不良經(jīng)歷病人是否發(fā)生心理不良事件

1、害怕

2、緊張

3、情緒不良滿足一項即可鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為ICU治療的重要組成部分。(B級)

-----ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南（2006）2.1鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的重要性2.2鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的和意義1．消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。2．幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對其在ICU治療期間病痛的記憶。2.2鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的和意義3．減輕或消除病人焦慮、躁動甚至譫妄，防止病人的無意識行為（掙扎…）、人機對抗，干擾治療，保護病人的生命安全。4．降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負擔(dān)。ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與術(shù)中麻醉不同鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的關(guān)系小學(xué)生的作業(yè)原來鎮(zhèn)痛已是連小伙伴們都知道的秘密了實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡可能祛除或減輕導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動的誘因。(E級)對于合并疼痛因素的病人，在實施鎮(zhèn)靜之前，應(yīng)首先給予充分鎮(zhèn)痛治療。(E級)-----ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南（2006）鎮(zhèn)靜≠鎮(zhèn)痛，祛除疼痛優(yōu)先！2.3ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征

疼痛：疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺。原發(fā)病、各種監(jiān)測、治療手段和長期間臥床制動、氣管插管（隱匿因素）焦慮：一種強烈的憂慮,不確定或恐懼狀態(tài)。其特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感疼痛（鎮(zhèn)痛）、對環(huán)境厭惡、對未來憂慮（對其安慰，完善環(huán)境）躁動：是一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨掙扎動作的極度焦慮狀態(tài)。疼痛、失眠、插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體限制（約束帶）2.3ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征譫妄：是多種原因引起的一過性意識混亂狀態(tài)。臨床特征是短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙和認知功能改變，診斷關(guān)鍵是意識清晰度下降或覺醒程度降低。改善人機順應(yīng)性：人機對抗（氣道壓高、呼吸頻率快等）睡眠障礙：睡眠障礙可能會延緩組織修復(fù)、減低細胞免疫功能，使得患者焦慮、抑郁或恐懼，甚至躁動，延緩疾病恢復(fù)（改善環(huán)境，非藥物療法、藥物治療）鄰床患者的搶救或去世3.鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和疼痛的評估疼痛仍是ICU病人最常見不良主訴，并成為ICU患者的主要應(yīng)激因素對疼痛控制重視不足，ICU普遍存在；經(jīng)歷中到重度疼痛患者比例超過50%，即使再認知能力減弱的情況下，患者仍感受到疼痛法國一項針對機械通氣患者的大規(guī)模研究顯示：接受恰當鎮(zhèn)痛比例低于25%疼痛最常見，鎮(zhèn)痛仍不足

ICU內(nèi)外科和創(chuàng)傷患者無論休息或接受日常護理（翻身、吸痰等）時，經(jīng)常經(jīng)歷疼痛(B)成人ICU中操作性疼痛甚為常見(B)成年ICU患者接受其他有創(chuàng)或可能引起疼痛的操作前，建議進行預(yù)先鎮(zhèn)痛和（或）非藥物性干預(yù)以減輕疼痛(+2C)。

————2012美國IPAD指南

優(yōu)先給予患者充分的鎮(zhèn)痛治療??！

ICU病人的各種疼痛時造成其焦慮和躁動的主要原因，以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)有利于合理適度鎮(zhèn)靜，有效降低ICU患者焦慮、躁動和譫妄發(fā)生率，縮短機械通氣時間，減少ICU住院天數(shù)及住院期間不良感受；降低創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生率；節(jié)省醫(yī)療費用（《重癥醫(yī)學(xué)-2012》）2012美國IPAD指南

Painmanagement評估（監(jiān)測）:常規(guī)！有規(guī)律重復(fù)進行目標監(jiān)測

1.病人主訴（重視）

2.評分系統(tǒng)

病人的主訴是評價疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標準。推薦臨床使用數(shù)字疼痛評估量表（NRS）來評估疼痛程度。(B級)。-----ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南（2006）較深鎮(zhèn)靜、麻醉或接受肌松情況下，不能主觀表達疼痛程度。不提倡單獨用生命體征（或含生命體征的觀察性疼痛尺度）評估ICU患者的疼痛（-2C）；但生命體征可提示做進一步疼痛評估（+2C）對除腦外傷外的ICU患者、若運動功能完善和具有可觀察的行為、而又不能自我報告疼痛者，最有效和可靠的疼痛行為評估是：行為疼痛量表（BPS）和重癥疼痛觀察工具（CPOT）(B)2012美國IPAD指南

BPSCPOT

1.阿片類（一線用藥）：持續(xù)輸注為佳！(+1C)2.非阿片類中樞性：曲馬多50～100mgiv/im3.NSAIDs：氟比洛芬酯50mgiv大于1min

對乙酰氨基酚小于4g/天；有飲酒史或營養(yǎng)不良：小于2g/天4.局麻藥物：主要是硬膜外鎮(zhèn)痛，如布比卡因、羅哌卡因

———2012美國IPAD指南鎮(zhèn)痛（Analgesia）一，非藥物心理治療物理治療誘因去除二，藥物預(yù)鎮(zhèn)痛（音樂療法、放松）成年ICU患者接受其他有創(chuàng)或可能引起疼痛的操作前，建議進行預(yù)先鎮(zhèn)痛和（或）非藥物性干預(yù)以減輕疼痛(+2C)。推薦靜脈(IV)阿片類藥物(opioids)做為治療危重病患者非神經(jīng)病性疼痛的一線藥物(+1C)。

———2012美國IPAD指南

提倡考慮應(yīng)用非阿片類藥物（如NSAIDs、氯胺酮），以減少或不用阿片類藥物（+2C）

MarretE等對23個大規(guī)模隨機對照研究結(jié)果（2307例患者）行薈萃分析發(fā)現(xiàn)：NSAIDs聯(lián)合阿片類可提高鎮(zhèn)靜效果29%，嗎啡用量減少30%～50%，且惡心及嘔吐等副作用減少約30%

———2012美國IPAD指南曲馬多：鎮(zhèn)痛機制—抑制神經(jīng)元去甲腎上腺素的再攝取和增強5-羥色胺的釋放副作用：1.誘導(dǎo)抽搐2.增強選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、去甲腎上腺素再攝取抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥、抗精神病藥和其它降低癲癇發(fā)作閾值藥物（如米氮平）誘導(dǎo)抽搐的能力3.和5-羥色胺能藥物同時使用，可導(dǎo)致5-羥色胺毒性而發(fā)生5-羥色胺綜合征阿片類：1.呼吸抑制、血壓下降、成癮2.胃腸蠕動減弱致便秘，并引起惡心、嘔吐、腸絞痛及奧狄括約肌痙攣

3.致組胺釋放可能使敏感患者發(fā)生支氣管痙攣

藥物副作用NSAIDs:1.胃腸黏膜損傷最常見，可表現(xiàn)為腹脹、消化不良、惡心、嘔吐、腹瀉和消化道潰瘍，嚴重者可致穿孔或出血2.可逆性肝損害3.與直腸術(shù)后吻合口瘺存在密切關(guān)系（NandakumarG,etal.Anastomosesofthelowergastrointestinaltract.NatRevGastroenterolHepatol,2009,6:709-716.)

藥物副作用4.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)

靜

和

鎮(zhèn)

痛

的

危

險

...過度鎮(zhèn)靜昏迷呼吸抑制麻痹性腸梗阻低血壓心動過緩免疫抑制腎功能不全深靜脈血栓形成鎮(zhèn)靜不足疼痛

憂慮與呼吸機同步失敗高血壓心動過速低氧血癥高碳酸血癥非藥物干預(yù)滿意的護理：心理輔導(dǎo)：健康宣教-解釋肢體： -接觸交流&訊息-環(huán)境-防便秘-物理治療-氣管造口術(shù)

推薦采用多種方法促進成年ICU患者的睡眠，包括優(yōu)化環(huán)境、控制光線和噪音、集中進行醫(yī)療護理工作和減少夜間刺激以保護患者的睡眠周期(+1C)。（疼痛、躁動、譫妄）鎮(zhèn)靜目標和鎮(zhèn)靜評估量表對于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預(yù)后（如縮短機械通氣時間及ICU住院日[LOS]）(B)。Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分(RichmondAgitation-SedationScale,

RASS)和鎮(zhèn)靜躁動評分(Sedation-AgitationScale,

SAS)是評估成年ICU患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最為有效和可靠的工具(B)。

———2012美國IPAD指南

RASS鎮(zhèn)靜程度評估表(RichmondAgitation-SedationScale)

RASS

SAS鎮(zhèn)靜藥物的選擇對于接受機械通氣的成年ICU患者，建議采用非苯二氮卓類(鎮(zhèn)靜藥物（異丙酚或右美托咪定）的鎮(zhèn)靜策略，其對臨床預(yù)后的改善可能優(yōu)于苯二氮卓類藥物（咪達唑侖或勞拉西泮），以改善臨床預(yù)后(+2B)對于接受機械通氣的成年ICU患者，建議鎮(zhèn)靜治療前優(yōu)先進行鎮(zhèn)痛(+2B)?！?012美國IPAD指南α2受體激動劑

右美托咪定（dexmedetomidine，愛貝寧）由于對α2受體的高選擇性，是目前唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物它沒有明顯心血管抑制及停藥后反跳其半衰期較短價格昂貴，未普遍應(yīng)用。疼痛、躁動的治療原則重視患者的舒適